P. Delbet. — Société de Biologie, 1897. G .Juin
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ment plus qualitatif que quantitatif du rein — lequel n’est pas absolument corrélatif à la masse de liquide qui traverse le filtre rénal — c’est ce fait, que si, le système vasculaire étant rempli, on continue à injecter du sérum, l’animal se vide absolument comme un vase percé, suivant l’expression de Dastre, s’exonérant du trop-plein des liquides introduits, plus qu’il ne se purge des substances toxiques contenues dans le liquide que les émonctoires noyés plutôt qu’irrigués sont dans l’impossibilité fonctionnelle de lessiver.
Pour essayer de pénétrer plus avant dans le mécanisme et dans l’analyse du traitement des intoxications par son hématocatharsise, Delbet a fait toute une nouvelle série de recherches.
Ayant expérimenté tout d’abord avec de la strychnine, il a constaté que celle-ci ne passe, après lavage, ni dans les urines ni dans la salive. Une fois sur huit seulement, le lavage paraît avoir eu quelque influence sur les accidents d’empoisonnement. Un chien de 4^3oo reçoit dans le tissu cellulaire 3 grammes d’une solution de strychnine à un millième et est soumis au lavage du sang. Après avoir reçu 910 grammes de sérum artificiel, il ne présente aucun phénomène de strychnisme et guérit. L’augmentation de poids, après l’expérience, était de 3oo grammes, ce qui prouve que l’animal avait emmagasiné 3oo grammes de liquide avant de commencer à éliminer. Soumis quelque temps après à la même injection strychninée, mais sans lavage consécutif, l’animal est mort en vingt et une minutes.
L’hématimétrie a montré à Delbet que le nombre des hématies baisse relativement peu après le lavage, encore cet abaissement peut-il être mis sur le compte de la dilution sanguine. Enfin, le lavage du sang ne paraît pas avoir sur la pression sanguine l’influence que l’on pourrait croire : si elle est normale ou au-dessus de la normale, le lavage du sang ne l’augmente pas ; si, au contraire, il y a hypotension, le lavage ramène d’ordinaire la tension à la normale.
Une étude plus complète de ces faits sei’vira peut-être à expliquer comment et pourquoi — en même temps qu’elle aidera à catégoriser les cas justiciables de- la médication — les injections massives sous-cutanées donnent, dans certaines maladies médicales^ infectieuses, tantôt des résultats meilleurs, tantôt de moins bons résultats que les injections intraveineuses.
En effet, comme le fait remarquer Delbel, il est probable que le tissu cellulaire cesse d’absorber quand la tension artérielle atteint un certain degré ; il se passerait pour le tissu cellulaire quelque chose d’analogue à ce que l’on observe pour les séreuses. Il a démontré, en effet, que la séreuse péritonéale cesse d’absorber quand l’hydratation du sang a
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atteint iin certain taux. Ayant injecté dans le péritoine d’un chien, préalablement lavé avec la solution physiologique, 5oo grammes d’une solution de strychnine à 20 centigrammes pour i 000, il n’a observé aucun phénomène de strychnisme. Mais, quelques jours après, la même quantité de la même solution, injectée dans le péritoine, sans lavage préalable avec la solution physiologique, a tué l’animal en une heure.
De ces faits, comme des considérations cliniques que je vous ai présentées à plusieurs reprises, vous pourrez tirer une indication précieuse pour le lavage du sang.
Si vous êtes en présence d’un malade ayant de l’anasarque, dont le rein fonctionne mal, n’injectez pas de sérum sans faire au préalable une large prise de sang : vous n’aboutiriez, comme bien vous pensez, qu’à augmenter la gravité de la situation. Le liquide que vous introduiriez, en pareil cas, dans l’organisme, ne pouvant sortir par le rein et trouvant un système vasculaire déjà rempli, ne pourrait sortir que par la seule voie qui lui soit ouverte : passant, par osmose, du système veineux dans le tissu sous-cutané, il viendrait augmenter l’anasarque que présentait déjà le malade.
Que si. Messieurs, vous n’avez rien oublié : d’une part, des enseignements que je vous ai donnés en analysant avec vous certains cas concrets cliniques; d’autre part, des quelques indications que nous avons puisées aux sources expérimentales, vous aurez compris que l’écueil ici ne réside pas seulement dans l’anasarque, c’est-à-dire dans la distension généralisée des mailles du tissu cellulaire sous-cutané. Ce qui fait la gravité de la situation et ce qui va nuire à l’eflicacité de l’injection saline, c’est que les œdèmes, gagnant les viscères, en adultèrent la texture et en perturbent les fonctions. C’est pour cela qu’en pareille occurrence, — notamment chez les urémiques cardio-rénaux, chez lesquels l’insullisance cardio-rénale est faite parfois autant d’éléments mécaniques que d’éléments dyscrasiques, — alors que vous voudrez recourir à la sérothérapie artificielle , ne tentez celle-ci qu’après avoir obtenu de vos malades de fortes pertes de liquides.
Ces pertes de liquides, vous les obtiendrez par des procédés que vous pourrez mettre en œuvre d’une façon isolée ou associée. Ce sera à vous de choisir la voie la meilleure, suivant l’état morbide, suivant surtout l’état du malade que vous êtes appelés à soulager : vous pouvez songer à des mouchetures, aseptiquement faites, que vous aurez à surveiller et à entretenir avec l’antisepsie la plus scrupuleuse ; vous pouvez encore recourir à un purgatif, mais vous avez beaucoup mieux à faire, pour agir vite et bien. Vous faites une large, très large, saignée de la veine, sachant par avance que votre médication va répondre à trois
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indications : i° emporter, immédiatement, directement, rapidement — la rapidité de la médication n’est ici nullement indifférente — une somme de toxines que ne saurait vous donner aucune autre voie excrémentitielle; 2° abaisser la tension vasculaire (surtout si vous n’avez pas peur d’une saignée de loo à 200 grammes, qui, dans l’espèce, est la meilleure des dépurations), ce qui facilitera d’autant la diminution des œdèmes ; 3“ permettre, par voie intraveineuse, l’injection de sérum artificiel.
Dans l’espèce, vous le devinez, l’injection saline hypodermique ou intraveineuse n’a pas besoin d’être quantitative, elle se propose d’être stimulante ; et, en fait, l’expérience nous a montré qu’une injection de 5o grammes de sérum pouvait faire mieux qu’une injection plus abondante : c’est qu’elle est suffisante pour stimuler les appareils nerveux et circulatoire et réveiller les activités cellulaires , excrémentitielles et récrémentitielles, qui aboutiront au lessivage du sang.
Remarquez, Messieurs, que je répète lessivage et non point lavage, contrairement à l’expression très inexactement employée, car la dépuration de nos humeurs que donne la sérothérapie artificielle est loin d’être un phénomène purement mécanique, c’est un phénomène essentiellement vital, c’est l’aboutissant de la mise en activité de toute une série d’appareils dépurateurs. Et si vous voulez me passer une comparaison familière, de même que vous ne sauriez blanchir un linge souillé en le plongeant simplement dans une eau courante, de même, il ne suffit point d’irriguer à grande eau [nos tissus, pour les laver de leurs impuretés : on aboutirait ainsi plutôt à les noyer qu’à les dépurer. Le lessivage ne s’obtiendra dans un organisme toxi-infecté qu’en faisant, mutatis iniitandis, passer celui-ci par toute une série d’opérations analogues à celles qui constituent une lessive. Vous n’obtiendrez, sachez-le bien, le lessivage des tissus, chez les toxi-infectés, que par la remise en plein fonctionnement physiologique de chacun des appareils spécifiquement dépurateurs.
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SÉROTHÉRAPIE ARTIFICIELLE
SUITE ET FIN
Sérums artificiels injectés à doses massives. Transfusions séreuses.
Technique des injections hypodermiques et intraveineuses.
Analogies d’emplois, de rôles, d’effets et de résultats des injections salées massives
et des bains frais ou froids, dans les toxi-infections.
Sérothérapie massive et méthode de Brand, manières d’équivalents thérapeutiques.
J’en arrive, Messieurs, à la technique des injections hypodermiques et intraveineuses de sérum artificiel.
Votre sérum sera, soit la solution salée dite sérum chirurgical, soit le sérum de Hayem, dont je vous ai déjà donné les formules.
Toutes les fois que vous procéderez par injections intraveineuses, vous porterez votre sérum à la température de 37”. En matière d’injections hypodermiques, réchauffement du sérum n’est point indispensable, si vous ne dépassez pas 5o ou 100 grammes : au delà de cette dose, il est préférable de porter votre sérum au moins à 28°, surtout quand la sérothérapie hypodermique s’applique à des cas de collapsus, qu’il s’agisse de collapsus post-traumatique, post-opératoire ou de collapsus hémorragiques. La manière la plus simple d’échauffer votre liquide est d’en élever la température en plongeant votre flacon de sérum dans un bainmarie.
Les injections pouvant être soit hypodermiques, soit intraveineuses, l’outillage et le manuel opératoire varieront naturellement dans l’un et l’autre cas.
Les injections hypodermiques de sérum artificiel peuvent se faire, absolument comme toutes les autres injections hypodermiques, d’éther, d’huile camphrée, de morphine, de caféine, etc., à l’aide d’une des nom-
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breuses seringues construites à cet effet ; mais, avec ces instruments, vous ne pouvez injecter qu’une trop faible dose de liquide à la fois. Vous pourriez, à la rigueur, vous servir de telle seringue de grande dimension que vous trouvez dans l’arsenal chirurgical, comme la seringue à hydrocèle ou la seringue à laver la vessie. Toute seringue sera, d’ailleurs, utilisable, pourvu que, sans en altérer le fonctionnement, vous puissiez la maintenir plusieurs minutes dans l’eau amenée à ébullition. Je vous ai dit, qu’en pareil cas d’urgence, le plus simple était de vous servir de la seringue de Roux, que nous avons tous entre les mains : en la rechargeant plusieurs fois, vous pouvez, par une même piqûre, faire une injection quantitativement suffisante pour pourvoir aux indications absolument pressantes.
Que si vous vouliez être outillés de façon à être prêts à faire, couramment et sans perte de temps, la transfusion séreuse, il vaudrait mieux recourir aux divers appareils construits à cet effet. Ces appareils sont tous faits d’après le même principe : mettre sous pression, à l’aide d’une poire ou d’une pompe, un liquide contenu dans un récipient, de manière à faciliter sa pénétration dans les tissus. L’appareil de Burlureaux pour les injections sous-cutanées d’huile créosotée est un type du genre. On en a fabriqué beaucoup d’autres sur le même principe, mais le plus simple est d’en construire un soi-même extemporanénient, avec l’appareil de Potain par exemple. Vous avez là tout ce qu’il faut pour faire une injection de sérum : une pompe foulante, un flacon de verre, un tube en caoutchouc muni d’une aiguille ; le flacon, le tube et l’aiguille peuvent être stérilisés dans l’autoclave, ou, si vous n’avez pas d’autoclave à votre disposition , dans une marmite pleine d’eau que vous amenez doucement à ébullition. Je n’ai pas besoin de vous recommander de placer votre flacon dans la marmite avant d’avoir fait chauffer l’eau, car, si vous le mettiez directement dans l’eau bouillante, vous seriez sûrs de le briser.
L’appareil une fois stérilisé, vous remplissez le récipient d’un des sérums dont je vous ai donné la formule et que vous avez aussi préalablement stérilisé à l’autoclave. A ce sujet, je vous ferai remarquer que cette dernière stérilisation, vous pouvez l’obtenir en portant simplement à l’ébullition le liquide à injecter, comme le faisait le professeur Hayem. En effet, quand, en iSyJ, on a commencé à faire des injections de sérum artificiel aux cholériques, on ne se servait pas de l’autoclave : on se bornait à employer de l’eau distillée ou bouillie, et, avec le sérum ainsi préparé, on n’avait pas d’accidents infectieux. Quoi qu’il en soit, comme il vaut mieux prendre trop de précautions que pas assez, toutes les fois que vous disposerez d’un autoclave, je vous conseille de
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VOUS en servir pour la stérilisation de votre sérum. Ceci fait, vous montez l’appareil. A l’aide de la pompe foulante, vous mettez le liquide sous pression (petit détail qui a son importance : fixez le bouchon du récipient avec un lien, si vous ne voulez pas qu’il s’échappe pendant le temps de l’opération). Vous ouvrez le robinet qui fait communiquer le récipient avec l’aiguille, de manière à vous assurer que tout fonctionne bien et que le liquide s’écoule. Puis, la peau ayant été préalablement nettoyée par lavage et brossage à l’eau de savon et au sublimé, vous enfoncez l’aiguille sous la peau, pincée entre le pouce et l’index, aussi profondément que possible.
L’aiguille ayant pénétré, vous ouvrez alors le robinet et le liquide s’épanche dans le tissu cellulaire. Vous pouvez facilement régler la vitesse de cette pénétration, en ouvrant plus ou moins le robinet de sortie. Il se forme alors une boule d’œdème dont vous faciliterez la résorption en exerçant sur la peau une légère pression, en faisant avec les doigts de la main libre un peu de massage. De cette façon, le liquide pénètre lentement, régulièrement, sans déterminer aucune espèce de douleur. Je vous ai d’ailleurs dit, précédemment, qu’il m’était arrivé d’injecter ainsi facilement, en quelques heures, plusieurs litres de sérum dans le tissu cellulaire de la paroi abdominale, de la partie latérale du tronc et de la face antéro-externe de la cuisse, toutes régions où les téguments ont assez de laxité pour que la pénétration du liquide, faite lentement, soit facile. Cette opération est donc très simple.
Bien qu’il soit préférable d’employer un appareil à pression continue, vous pourrez, si celui-ci vous fait défaut, pratiquer l’injection sans autre pression que celle résultant d’une différence de niveau, que vous saurez établir facilement entre votre malade et le réservoir d’oii s’écoule le sérum à injecter : élevant votre réservoir à i mètre ou i'",5o du plan du lit, il suffira du poids de la colonne liquide pour équivaloir en pratique à la pression que vous aurait donnée la chambre à air comprimé de votre appareil.
Pour ce faire, il vous suffira d’un entonnoir, d’un bock à injections, d’un ballon ou d’une carafe fermés d’un bouchon traversé de deux tubes de verre : l’un des tubes destiné à l’entrée de l’air, qui permettra l’écoulement du liquide, l’autre tube de verre destiné à recevoir le tube en caoutchouc muni d’une aiguille. Le tout ayant été stérilisé dans l’eau bouillante, vous remplissez votre bock de sérum, puis vous introduisez l’aiguille sous la peau, et vous levez votre récipient à une hauteur variable, suivant la pression que vous cherchez à obtenir. Le liquide pénétrera ainsi dans le tissu cellulaire. Ce procédé est évidemment moins rapide, parce que, le liquide mettant une certaine lenteur à
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pénétrer dans les mailles du tissu cellulaire, l’opération devient naturellement plus longue.
Pour une série de raisons que je vous ai détaillées, et dans nombre de circonstances que je vous ai énumérées, les injections hypodermiques, employées seules, sont inférieures, comme résultats, aux injections intraveineuses. Pour certains cas, en chirurgie notamment, l’injection hypodermique est une opération de nécessité, d’urgence ; l’injection intraveineuse est le procédé de choix. Je ne veux pas dire par là que vous deviez abandonner les injections hypodermiques, puisque je vous ai dit que, dans maintes maladies infectieuses d’ordre médical, elles étaient parfaitement suffisantes : il est des cas urgents, je vous le rappelle, où, étant insuffisamment outillés et devant parer à des accidents immédiats, vous pouvez commencer par faire une injection hypodermique de quelques centaines de grammes de sérum. Vous donnez ainsi à votre malade le moyen d’attendre que vous ayiez tout préparé pour faire une injection intraveineuse.
La technique de celle-ci est également des plus simples ; elle demande seulement un peu plus d’attention et des habitudes d’antisepsie rigoureuse ; vous n’avez même pas besoin d’avoir un appareil à pression continue, un simple bock à injections en verre, de un à deux litres, vous suffira. A ce récipient vous fixez un tube en caoutchouc, muni à son extrémité d’une aiguille de calibre variable ; vous pouvez employer l’aiguille de Pravaz ; il est préférable de prendre des aiguilles d’un plus grand calibre, telles que celles que vous emprunterez à l’appareil Potain. L’appareil ainsi monté est stérilisé à l’autoclave et vous ne le développez qu’au moment de vous en servir. Au cas oii vous êtes pris au dépourvu, vous pouvez aseptiser tout votre appareil en le mettant dans une marmite dont vous amenez l’eau à ébullition, comme je vous l’ai dit déjà, à propos des injections hypodermiques.
Votre outillage étant au complet et bien préparé, vous en arrivez à l’ouverture de la veine. A la rigueur, vous pourriez piquer la veine à travers la peau, mais je vous engage à ne jamais recourir à ce procédé ; il est bien préférable de dénuder la veine, de façon à ne pas marcher à l’aveugle et à ne pas insquer de passer à coté.
Je vous engage à choisir généralement une des veines du bras, la médiane-céphalique, par exemple. Après avoir soigneusement nettoyé la région, après l’avoir au besoin anesthésiée à l’aide de quelques gouttes de cocaïne, au cinquantième, vous incisez la peau parallèlement à la veine, pendant qu’un assistant exerce avec ses doigts une légère constriction à la partie moyenne du bras, de manière à faire saillir le vaisseau.
La veine une fois dénudée sur une étendue de i à 2 centimètres, vous
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la détachez avec la sonde cannelée et vous passez au-dessous deux fils.
Vous versez alors dans le bock le sérum stérilisé et chauffé à 87“ ou 38“ ; vous laissez écouler un peu de liquide, de façon à chasser complètement l’air contenu dans le tube de caoutchouc. Soulevant alors la veine avec une pince, vous faites au vaisseau une petite incision transversale et vous introduisez rapidement l’aiguille dans la veine ainsi ouverte, en allant, bien entendu, de la périphérie vers le centre. Vous appuyez le doigt sur la veine, de manière à fixer l’aiguille et à la bien maintenir dans l’axe du vaisseau; le liquide pénètre facilement dans la veine avec une rapidité variable, suivant la hauteur à laquelle on élève le bock, rapidité qu’il vous est ainsi facile de régler.
Chez les malades à la jambe gracile, n’ayant ni œdème, ni varices, il est une veine presque désignée pour faire vite et très commodément l’injection massive : c’est la saphène interne, dans sa partie inférieure, au côté interne de la jambe. La saphène repose là sur un plan osseux qui rend la dissection de la peau et la dénudation de la veine particulièrement faciles. La jambe étendue sur le plan du lit, sans effort pour le patient, sans effort pour les aides, vous opérez comme sur une table de dissection. La saphène est dénudée, liée, ouverte au-dessus de votre ligature et la canule introduite encore plus aisément que dans les veines de l’avant-bras ou de la saignée. Gela, non seulement parce que, chez beaucoup de malades, il est autrement difficile de bien maintenir l’avantbras en extension que la jambe, mais encore parce que les médiane-céphalique et médiane-basilique n’émergent pas de leur lit adipeux, parfois très épais, aussi nettement que la saphène fait saillie sur la table osseuse représentée par la face interne du tibia. Pour ces raisons, il vous arrivera de préférer la saphène, comme je l’ai fait en plusieurs circonstances, récemment encore, chez deux de mes clientes mises en péril, l’une par une fièvre puerpérale, l’autre par un typhus hépatique. Par la saphène il leur fut injecté, trois jours de suite, à l’une 600 grammes, à l'autre
I 000 grammes d’eau salée : dans le premier cas la malade a guéri, dans le second cas la vie a été seulement prolongée.
A ceux d’entre vous qui voudraient s’outiller au mieux pour être prêts toujours à tout événement, je pourrais recommander l’emploi de longues canules en veri'e, qui me paraissent d’un maniement commode.
II vous suffira d’avoir en mains et de bien considérer lesdites canules : pour en deviner les avantages; pour comprendi’e comment et pourquoi leur introduction dans la veine est plus simple que celle d’une canule à bouts mousses ; pour comprendre comment a été résolue la difficulté que nous avions à maintenir, dans la veine, par une ligature, une canule à |)arois unies et régulières. Vous voyez comment l’extrémité de ces
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canules, taillée en biseau (ce qui facilite singulièrement la pénétration intraveineuse), est montée sur une manière de col. Grâce à cette disposition, au cas où vous voudriez lier la canule, une fois celle-ci introduite dans la veine, son extrémité ne glisserait pas sur la ligature, comme le font par exemple les aiguilles à parois lisses et à calilire uniforme de l’appareil Potain. Ces canules en verre, dont je vous fais passer deux grandeurs diversement calibrées, s’amorcent facilement sur tous les tubes de caoutchouc dont vous aurez à vous servir, qu’il s’agisse d’un appareil tout préparé pour la transfusion séreuse, ou d’un outillage que vous vouliez improviser vous-mêmes.
D’une façon générale, il est préférable que l’injection se fasse lentement.
Quand vous jugez sulTisante la quantité de liquide introduite, vous retirez l’aiguille de la veine. Si vous ne devez pratiquer qu’une seule injection, vous faites un point de suture à la peau, de manière à obtenir la réunion par première intention; si, au contraire, les injections doivent être répétées, vous laissez la plaie ouverte, vous contentant de faire un pansement aseptique.
Si vous avez plusieurs injections à faire, la même veine peut servir, il suffira de l’ouvrir un peu plus haut; on peut ainsi pratiquer dans la môme journée plusieurs transfusions par le même vaisseau, ce qui évite de nouvelles plaies tégumentaires et de nouvelles dénudations veineuses, d’autant mieux que les seuls points délicats sont la mise à nu et l’ouverture de la veine.
Il est une précaution sur laquelle je ne saurais trop insister : il faut, avant de commencer la transfusion séreuse, avant d’entrer l’aiguille dans la veine, être sûr que tout l’air contenu dans le tube a été chassé. Pour cela, le meilleur moyen est de laisser le liquide couler à travers l’aiguille, avant d’introduire celle-ci dans la veine ; cette pratique rend peutêtre un peu plus difficile l’introduction de l’aiguille, mais elle a au moins l’avantage de mettre à l’abri d’un accident grave, l’embolie gazeuse.
Je n’ai pas besoin de vous rappeler ici ce que je vous ai dit, à plusieurs reprises, des avantages de faire chez vos malades toxi-infectés succéder les transfusions séreuses à des saignées ; de faire ce qu’on appelle
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une saignée-transfusion, afin de rendre plus utile l’effet des injections précédées d’une déplétion vasculaire et d’une dépuration sanguine. Je n’ai pas besoin d’insister pour vous montrer comment, par l’ouverture d’une même veine, vous faites à peu de frais pour le malade votre prise de sang et votre injection, comment vous le désintoxiquez par la saignée, et comment vous le réconfortez et le lessivez par la transfusion.
En résumé. Messieurs, la pratique des injections de sérum, aussi bien hypodermiques qu’intraveineuses, est facile. Elle est à la portée de tout le monde, et peut se faire en tous temps et en tous lieux, puisque rien n’est plus simple que d’avoir une solution aseptique de chlorure de sodium; puisqu’elle n’exige que des habitudes d’asepsie minutieuse et un outillage qu’on peut improviser partout. Aussi, si vous comparez le peu de difficultés que présente la sérothérapie artificielle aux résultats parfois merveilleux qu’elle donne, j’espère que vous n’hésiterez jamais à y recourir.
Les longues considérations — à propos desquelles je n’ai pas craint les redites — que je vous ai présentées sur la sérothérapie artificielle, dont j’ai envisagé le rôle : stimulant général, dynamogénisant, incitateur des activités cellulaires et phagocytaires, excitant des organes hématopoïétiques, lessiveur et antitoxique, éliminateur enfin, vous auront définitivement montré les multiples indications de son emploi, en même temps qu’elles vous fixaient sur les raisons de son efficacité.
Ce que nous savons du rôle bienfaisant déjà joué, en médecine proprement dite, par la sérothérapie artificielle, n’est rien, vous l’avez compris, comparé à la place qui lui est réservée, quand, expérimentalement et cliniquement, nous aurons mieux encore étudié la nature de la médication nouvelle et appris à mieux saisir chacune de ses indications.
Je ne parle pas de contre-indications, car je ne sache pas, — une fois les principes de la méthode acceptés dans les espèces que nous avons longuement étudiées — que bien employée, nuancée, adaptée avec détails dans les [irocédés, avec adjuvances et préparations (je fais allusion aux laxatifs et à la saignée, à la saignée surtout, mis en œuvre concurremment avec la transfusion séreuse), je ne sache pas, dis-je, qu’il y ait jamais de contre-indication formelle à l’emploi de la méthode. Ce que la clinique vous fera connaître, ce ne sont certes pas les cas dans lesquels la sérothérapie artificielle sera contre-indiquée, ce sont les cas très bons, moyens, passables ou mauvais, dans lesquels vous devrez y avoir recours. Ce que la clinique vous apprendra à reconnaître, c’est que les cas dans lesquels la sérothérapie artificielle échouera sont
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ceux où toutes autres médications n’auraient pas fait mieux ou auraient fait encore moins bien.
Vous avez vu, Messieurs, dans les considérations doctrinales et pratiques longuement exposées, qu’en somme, la sérothérapie artificielle, appliquée au traitement des vices humoraux, se résume en deux éléments fondamentaux, excitations locales et fédérales, diurèse, par lesquels, en dernière analyse, l’économie toxémiée est mise en facilités de se purger.
Par ces deux manières d’agir, la transfusion séreuse ne saurait être mieux comparée qu’à une autre médication des plus importantes parmi les meilleures : je fais allusion à la méthode de Brand, dénommée à tort méthode antithermique ; je dis, à tort, parce que la dénommer ainsi, en manière de synonymie, ne laisse entrevoir qu’une, et la moins importante peut-être, parmi toutes ses résultantes. La méthode de Brand n’est pas seulement une médication exclusivement antithermique, elle est plus et lieaucoup mieux que cela.
Comme je vous l’ai longuement exposé, en i8q3, dans mes premières leçons consacrées aux Antithermiques physiques et chimiques, la méthode de Brand n’est antithermique que dans ses effets seconds : elle est bel et bien antithermique parce qu’elle est tonique, parce qu’elle est lessivante et parce qu’elle est diurétique ; et c’est pour tout cela qu’elle est antitoxique. Dire des bains frais et froids, comme je vous l’enseignais, qu’ils sont, chez les infectés, le meilleur diurétique que nous ayons ; dire, d’une façon elliptique, que le bain froid est diurétique, ceci n’est que l’expression rigoureuse de la vérité, d’autant que la clinique nous montre, qu’en général, le bain frais est d’autant meilleur antithermique, qu’il a cjuantitativement et qualitativement mieux assuré la diurèse.
C’est à ce titre de tonique et de dépurateur, que l’analogie la plus complète vous apparaîtra entre les effets de la médication par les injections massives et ceux de la méthode de Brand. La manière même d’aboutir aux irrigations territoriales, au stimulus du système nerveux et du système circulatoire, au fonctionnement des appareils, aux éliminations par surfonctionnement diurétique, cette manière, pour différente qu’elle apparaisse dans l’injection saline et dans le bain froid, n’est rien moins pourtant qu’analogue. Comment, s’il vous plaît, dans l’atonie générale de certaines fièvres ataxo-adynamiques aboutissant aux congestions passives que vous savez ; comment, s’il vous plaît, agit, par exemple, dans le cas d’un typhoïdique baigné, comment agit le bain froid qui relève le pouls, excite le système nerveux, stimule l’économie
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tout entière, diminue les congestions, abaisse la température, augmente la toxicité urinaire, suractive la diurèse ? En grande partie, vous l’avez appris, par le fait que la contraction des vaisseaux de la périphérie a jeté dans l’organisme une masse de liquide, qui, drainé de la superficie vers les centres, est venu modifier chimiquement l’humorisme, changer les conditions hydrauliques et faire tout autre la tension vasculaire. Par le fait, le typhoïdique, au sortir de la baignoire (ceci est plus raison que comparaison), ressemble par bien des côtés au typhique auquel Sahli, de Berne, faisait une injection salée. Avec cette différence, bien entendu, que, dans la méthode de Brand, il s’agit d’une manière d’auto-injection séreuse, tandis que, dans la sérothérapie, il s’agit d’une injection faite avec un liquide neuf.
C’est par ce côté, si vous voulez bien y réfléchir, que la transfusion saline hypodermique ou intraveineuse semble devoir l’emporter sur la méthode de Brand. Dans celle-ci, en effet, ce sont, qualitativement et quantitativement, les propres humeurs du malade qui font les frais des activités cellulaires, viscérales et diurétiques, engendrées par l’immersion : le malade s’irrigue et se lave avec son propre sérum. Le grand avantage qu’il retire du bain, c’est que, chez lui, le lavage des milieux intérieurs se passe avec plus d’activité, sous une tension meilleure, qui force aux dégorgements des viscères et qui fait une jioussée plus forte sur les émonctoires : d’oii coups de fouet donnés à toutes les sécrétions, aussi bien aux récrémentitielles qu’aux excrémentitielles.
C’est là, en somme, le véritable aboutissant du bain froid ; c’est par là qu’il est si salutaire aux infectés, s’appliquant par suite aussi bien à ceux qui sont en hyperthermie qu’à ceux qui sont en hypothermie.
Bien des médecins ralliés à la méthode de Brand ne se sont jias rendu compte que , si la méthode s’appliquait merveilleusement aux maladies infectieuses, ce n’était pas spécialement parce qu’elle a, parmi ses rôles, celui d’aboutir aux abaissements de la température. Le plus souvent, quand nous employons le bain frais, c’est plus les actions tonique, antitoxicpie et diurétique que nous cherchons, que l’antithermie, laquelle viendra après ; cela est si vrai, que bien des médecins, qui demandent la diminution de la fièvre aux bains froids, soumettent sans s’en douter leurs fiévreux à l’iiiie des meilleures médications toniques et diurétiques dont nous disposions. Chez les fiévreux hyperthermiques en question, les médecins pour lesquels la fièvre est tout et qui diraient volontiers : « l’hyperthermie voilà l’ennemi », s’imaginent par le bain froid souscrire à l’indication principale, unique. Eh bien ! ils font plus que de l’antithermie, et le mieux-être du malade, obtenu en même temps
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que l’abaissement de température, est là pour leur prouver que la méthode de Brand n’a été antithermique que parce qu’elle a été tonique, antitoxique et diurétique.
Tout ce qu’apporte la méthode de Brand dans le traitement des infectés, la transfusion séreuse promet de le donner et permet de l’obtenir, et cela, comme je vous le disais tout à l’heure, dans des conditions meilleures, puisque c’est par l’apport du sérum, quantitativement et qualitativement neuf, que l’irrigation tonique, nutritive, éliminatrice, dépurative, va se trouver assurée ; d’autant que, la transfusion refaisant mécaniquement la tension vasculaire, la médication aura aussi peu que possible à demander à l’innervation et à la contractilité vasculaire du malade.
Chez un infecté typhoïdique, adynamique ou ataxique, encore faut-il que le bain froid, pour être un bon remède, trouve un système nerveux et un système vasculaire capables de recevoir les incitations constrictives que vous savez nécessaires à produire l’auto-injection dont je parlais tout à l’heure. Si la vaso-constriction venait à faire défaut, il en irait de la non-réplétion du système vasculaire central, de sa non-remise en tension, de la non-irrigation des cellules, des viscères et des appareils. Chez semblable infecté, l’état des forces, comme disaient avec raison nos pères, étant et restant misérable, le pronostic resterait mauvais et la thérapeutique impuissante; puisque, vous l’avez compris, pour obtenir du bain frais une réaction salutaire, il est de toute indispensabilité que le système nerveux du malade ait perçu l’incitation provoquée par son immersion dans la baignoire : il faut, comme je ne cesse de le répéter, que le système nerveux du malade soit participant à la médication.
Comprend-on, qu’en pareil état, chez un infecté typhoïdant, adynamique, l’injection qui pousse sous une certaine pression le sérum neuf, fasse, mécaniquement et humoralement parlant, de la meilleure et de la plus rapide besogne dynamogénisante que le bain froid ?
Si je me suis bien fait comprendre, vous avez saisi que, dans l’espèce du typhique adynamique que j’évoquais tout à l’heure, la transfusion séreuse massive même hypodermique aboutit à une remise en tension et à une régulation circulatoires quasi passives, le patient ayant, pour quelques instants au moins, une participation réflexe, aussi petite que possible, à l’acte thérapeutique entrepris sur lui.
Mais, apprenez. Messieurs, que ce n’est pas seulement sur la tension, l’élasticité, la contractilité vasculaires mécaniquement avivées, qu’agit l’injection ; elle agit encore par un apport vierge, puisque c’est un apport extrinsèque physiologique, puisque c’est un sérum qui, du
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dehors, vient ravitailler l’organisme. L’injection salée vient apporter le réconfort de constituants neufs à la masse dyscrasique circulante qui s’était adultérée aux contacts des milieux intérieurs toxi-infectés.
Vous avez saisi, qu’à tous les avantages (toniques, antitoxiques, diurétiques) du bain froid, la transfusion séreuse joint encore l’avantage personnel d’apporter au malade un humorisme neuf, qui, par la répétition même des injections, tendra à se substituer à l’humorisme ancien : lessivé par un sérum nouveau, le malade finira (en ne prenant l’expression que pour la très grande part de vérité qu’elle contient) par faire sang neuf.
Ce parallèle que je soumets à vos réflexions n’a pas été, j’imagine, inutile pour faire complètement saisir le rôle des transfusions séreuses.
Il vous a montré, je l’espère, qu’il n’y a rien d’exagéré à relever comme très grandes les analogies que présente la méthode de Brand avec les injections salées, envisagées l’une et les autres dans leurs emplois, leurs rôles, leurs effets, aussi bien que dans leurs heureux résultats.
Je vous ai dit. Messieurs, qu’en dépit des travaux produits, des observations publiées, des recherches de laboratoire faites sur la transfusion séreuse, bien des points restaient obscurs et bien des inconnues restaient à dégager touchant le mécanisme intime de la méthode, en même temps que restaient à expliquer certaines des contradictions expérimentales, celles, par exemple, sur lesquelles j’ai appelé votre attention à propos des travaux de Dastre et Loye.
Vous avez compris qu'on pourra s’expliquer certains échecs des expérimentateurs par ce fait, que leurs énormes transfusions, noyant les cellules, en éteignaient toutes les activités dépuratives : pareilles énormes transfusions faites à des toxi-infectés ne pouvaient aboutir à mieux. Tout thérapeute qui se persuadera bien que les transfusions séreuses ne sont utiles qu’à condition de spéculer sur la mise en activité des appareils glandulaires éliminateurs-dépurateurs, celui-là se mettra en garde contre les grandes injections, qui noient les appareils dépurateurs, alors qu’au contraire elles servent les intérêts des blessés jetés en coma hémorragique. Sachez, Messieurs, qu’en médecine, dans la généralité des cas, une injection saline de loo à 200 grammes chaque jour vous suffira parfaitement pour produire le stimulus dépurateur.
Parmi les points qui restent à éclairer de cette question si importante de la sérothérapie artificielle appliquée couramment aux toxi-infections médicales, il en est un qui consistera à nous faire connaître lequel des
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deux procédés, injection hypodermique ou injection intraveineuse, devra avoir la préférence dans chacune des espèces morbides justicialiles de la méthode. Ceci sera l’œuvre des observations publiées demain et des recherches expérimentales faites comparativement dans les deux sens.
A priori, l’avantage, tant au point de vue mécanique, dynamogénisant, qu’au point de vue immédiatement stimulant, me paraît devoir être donné aux injections intraveineuses de aoo grammes de sérum ; et cela, pour des raisons physiologiques analogues à celles que je vous ai déjà énoncées à propos du rôle relativement inférieur des bains froids, considérés comme dépurateurs. Si l’injection intraveineuse, en effet, apporte immédiatement et directement du sérum neuf tout prêt à faire le lessivage du sang, l’injection hypodermique, si massive que vous la supposiez, fera moins vite et moins bien. Pour se déverser, en dernier terme, dans le circulus, les loo grammes d’eau salée que vous injectez dans le tissu cellulaire, de la région abdominale antérieure, par exemple, devront être drainés par le tissu conjonctif; au travers des mailles de ce tissu, l’eau salée s’est spoliée, en se chargeant de la purge des nutritions cellulaires autant que des ferments cellulaires, en se mélangeant aux sérosités adultérées de l’infecté, et c’est seulement en qualité de solution salée chargée de toutes les lavures des milieux intérieurs, que le liquide, injecté neuf sous la peau, pénétrera dans la circulation veineuse, pour arriver aux émonctoires. Délai à part imposé à l’injection hypodermique pour jouer son rôle, ce procédé apporte au système veineux un humorisme déjà spolié. L’injection veineuse, elle, au contraire, transmet neuf le sérum, qui, neuf, parcourra le système circulatoire, sans avoir pris contact avec les milieux intérieurs : irrigation et lessivage de ces milieux se feront par un sérum qui n’aura pas subi d’autres mélanges que ceux du sang.
En somme, dans le cas d’injections intraveineuses, le sérum est porté directement, quasi inaltéré, par les grandes voies étanches de la circulation, aux organes dépurateurs et éliminateurs; dans le cas d’injections hypodermiques, le sérum n’arrive que de troisième main, si on peut ainsi dire, au système circulatoire ; encore y arrive-t-il spolié et en quantité non adéquate à la quantité injectée, la résorption, si complète soit-elle, ne pouvant donner les mômes résultats quantitatifs que l’injection poussée directement dans la lumière d’un vaisseau veineux.
A bien considérer les choses, ce n’est donc pas seulement comme inférieur dans le temps, qu’il faut interpréter le rôle des injections hypodermiques, c’est aussi comme inférieur dans l’action.
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Pour ces raisons, Messieurs, l’avenir, aussi bien pour les cas de médecine proprement dite, que pour les cas chirurgicaux, me paraîtrait appartenir aux transfusions séreuses intraveineuses, si les injections hypodermiques ne rachetaient pas, par l’extrême facilité et la rapidité qu’on trouve à les faire (facilité telle, qu’aucun médecin n’hésitera plus jamais à les proposer ni aucun malade à les accepter), l’infériorité relative de leurs résultats. Au total, il n’y a guère qu’une différence d’acuité dans les procédés intraveineux et hypodermique : l’un comme l’autre donne à l’économie le stimulus et le pabulum dépurateur dont elle a besoin.
Ce n’est pas seulement à propos de leur communauté d’emploi, de rôle, d’indications, que nous pourrions continuer le parallèle ébauché tout à l’heure entre les transfusions séreuses et la méthode de Brand, ce serait encore à propos des résultats obtenus par les deux médications, à propos surtout des cas dans lesquels elles échouent l’une et l’autre.
J’ai déjà suffisamment montré que, l’une comme l’autre, ces médications échouent quand leur rôle éliminateur ne peut pas s’exercer ; quand les fonctions lessivantes et filtrantes viennent à manquer ; quand, pour une raison organique ou fonctionnelle, variable en sa forme, univoque en ses résultantes, le rôle des glandes, des reins, rôle de filtre vital excrémentitiel et récrémentitiel, mécanique ou sélectif, vient à manquer. De même qu’il ne peut y avoir lessivage d’un organe fluxionné dont la circulation effective est supprimée, de même il ne peut y avoir lessivage d’un sang dont les circulations se font sans changements suffisants quantitatifs et qualitatifs, les appareils à sécrétions internes étant adultérés, les humeurs ne pourront purger leurs toxines, et, d’autre part, le filtre rénal étant doublement faussé, le fleuve sanguin ne sera jilus à l’étiage physiologique, d’où hypérémies, congestions, stases, œdèmes, etc.
Voilà comment et pourquoi succombent, en dépit des bains froids et des transfusions séreuses, ceux des malades, entre autres, qui sont desservis par leur système cardio-rénal. Voilà pourquoi, chez ces malades dont l’appareil rénal est, soudainement, rapidement ou de longue date, mis en défaut de fonctions excrémentitielles et récrémentitielles par des lésions parenchymateuses ou interstitielles, catarrhales, congestives, inflammatoires ou œdémateuses, suraiguës, suhaiguës ou chroniques, le rôle de la transfusion séreuse doit logiquement être préparé, aidé et précédé par la saignée d’emblée désintoxiquante ; la saignée vient ici faire œuvre immédiate de dépuration, puisque la prise de sang soutire à la masse circulante une quantité x de toxines. Voilà
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pourquoi certains malades seront avant tout justicialiles des grandes saignées : puisque, chez eux, le lavage du sang, pris dans le sens vrai du terme, est rendu impossible, la transfusion séreuse aboutissant tout au plus à faire moindre le taux de la dilution toxique ; puisque la même dose de poison reste en conflit avec les cellules qui n’arrivent pas à être désintoxiquées : il n’y a place que pour une manière de désintoxication, pour la soustraction directe du poison par la veine.
C’est pourquoi. Messieurs, la transfusion séreuse a donné les moins bons de ses résultats dans les auto-intoxications des urémiques, par ce fait que les quatre cinquièmes de ces malades sont placés dans des conditions organiques telles, que le rôle incitateur-éliminateur des transfusions séreuses est périmé. Et je puis ajouter que ceux de mes urémiques qui ont bénéficié des transfusions séreuses sont ceux chez lesquels j’ai, après larges saignées déplétives et désintoxiquantes, injecté successivement, au jour le jour, par l’iiypoderme, 6o ou loo grammes seulement d’eau salée. Mes injections, dans l’espèce, étaient destinées à inciter les systèmes circulatoire et nerveux du malade, à réveiller les activités cellulaires et glandulaires, plutôt qu’à traverser par la masse un émonctoire malfonctionnant, du fait de la toxiinfection qui s’opposait aussi bien à une suffisante irrigation rénale qu’au rôle sélectif des épithéliums.
Puisque c’est par la provocation d’activités éliminatrices que les injections massives sont dépuratives, antitoxiques, on conçoit que la médication ne donne le plein de ses effets, qu’autant qu’elle s’adresse à des malades en possession de l’intégrité organique et fonctionnelle de leur appareil rénal. Si le malfonctionnement rénal est complet, permanent, irrémédiable, la transfusion, qui n’est dépurative que parce qu’elle se fait éliminatrice, perd ses droits ; elle devient sans objet, puisqu’elle reste sans effets.
Chez pareil malade scléreux, arrivé au dernier terme de l’imperméabilité rénale, la sérothérapie exclusive est presque la dernière des médications à employer pour la dépuration : en fait de moyens de dépurer, il faut chercher ailleurs ; chez cet urémique, la transfusion suractiverait-elle la sudation et les sécrétions alvines, que la dépuration ne s’ensuivrait pas pour cela.
Il ne faut pas oublier que, dans nos diverses sécrétions, tout étant affaires de spécificité, la quantité du liquide obtenu est relativement le facteur le moins important : à quantités égaies de liquides sécrétés, il n’y a point parités dépuratrices. Il n’est que temps, pour l’orientation rationnelle des médications dépuratives, d’en finir une bonne fois avec la fameuse égalité et les trop fameux vicariats établis entre chacun de
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nos divers émonctoires, que certaines prémisses physiologiques avaient, en matière de dépuration, fait accepter aux médecins.
Sachez bien, Messieurs, qu’au point de vue de l’exode à faire des déchets de nos oxydations cellulaires , qu’il s’agisse de matières extractives, de créatine, de créatinine, d’urée, d’acide urique ou de toxines, etc., il n’y a aucune parité à établir entre les diverses sécrétions excrémentitielles. Dites-vous bien que, les sécrétions relevant d’actes de spécificités glandulaires, il ne saurait y avoir, chimiquement parlant, de suppléances sécrétoires, puisqu’il n’y a ni identités, ni parités fonctionnelles glandulaires, puisque, à égalité d’eau filtrant pour servir d’excipient aux sécrétions glandulaires, il y a complète disparité dans la teneur de cette eau en principes organiques ou inorganiques.
Je ne saurais trop vous le répéter, les médecins ont jusqu’à ce jour trop vécu sur la foi erronée en ces équations éliminatrices, qu’ils croyaient pouvoir indifféremment obtenir des reins, de la peau ou de la muqueuse intestinale ! Il y avait là une erreur d’interprétation, qui n’a pas été sans entraîner de lourdes fautes de pratique et de grossières erreurs de thérapeutique.
J’ai été le premier, dans une série de leçons* déjà anciennes, faites à la Clinique de l’hôpital de la Charité (1882-1883), à en appeler des errements thérapeutiques qu’endossait ce dogme fameux des vicariats dépurateurs.
A propos d’une série de cas cliniques ayant trait principalement à des malades asystoliques ou néphrétiques, étudiés au triple point de vue pathogénique, pronostique et thérapeutique, j’ai fait le parallèle théorique et appliqué des dépurations réalisables par chacun de nos émonctoires. Figurant par des tableaux schématiques les volumes des liquides soustraits à l’économie, à fins dépuratives , j’évaluais le rendement dépurateur, suivant qu’on le demandait à tel appareil plutôt qu’à tel autre.
Je montrais que, si nous disposions de quatre voies pour débarrasser l’économie des matières extractives dont elle doit se dépui'er par vingt-quatre heures, la quantité d’excipient nécessaire était singulièrement différente, suivant que la thérapeutique empruntait, pour la dépuration, telle ou telle voie plutôt que telle autre.
Je montrais la colossale distance qui sépare la dépuration sudorale de la dépuration par la saignée; je montrais combien illusoire autant
1, Landouzv. — Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 1883. Gazette des hûpitaux, 1883 Exposé do titres et travaux scientifiques, 1890, p. 30 et 34. Alcan, éditeur.
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que ruineuse était la fameuse dépuration par les sueurs. L’épithète colossale appliquée à la distance qui sépare la dépuration sudorale des dépurations par la saignée, les laxatifs et les diurétiques, n’avait rien d’exagéré, puisque la dépuration de 50 centigrammes de matières extractives ne coûte à notre organisme que 3o grammes par la saignée, aSo grammes par les sécrétions alvines, i 5oo grammes par les urines, tandis que la même dépuration par la peau exige loo litres de sueur !
•le prouvais par cela même dans quelle erreur tombaient les médecins et dans quel péril ils jetaient leurs malades intoxiqués, alors qu’ils militaient contre l’insuffisance urinaire par les purgatifs drastiques ou par les sudorifiques, que ceux-ci fussent les bains de vapeur ou les injections de pilocarpine ! Je montrais ces médications erronées, aussi intempestives que pernicieuses, citant nombre d’exemples où les urémiques avaient été mis à mal et à mort par les drastiques et les suées employées sans calcul et sans mesure : le seul résultat obtenu avait été, spoliant l’urémique de grandes quantités d’eau, de déshydrater les tissus, d’abaisser la tension artérielle, tout cela pour l’exode minuscule de quelques milligrammes de matières extractives que la saignée eût donnée facile, instantanée, directe, à peu de frais et sans perturbations fonctionnelles
La prise de sang, faite sous forme de ventouses scarifiées, d’application de sangsues ou de phlébotomie, n’eùt-elle pas dépassé 3o grammes, aurait mieux fait que toutes autres médications, puisqu’elle eût été équivalente à la dépuration urinaire physiologique , comprise , cela s’entend, dans le sens qualitatif, toute question d’excipient hydrique mise à part. Il va de soi, en effet, que, si le médecin voulait mettre en déplétion le système circulatoire d’un urémique œdémateux, le point de vue changerait et qu’il devrait demander à une large saignée d’être déplétive, quantitativement et qualitativement.
Si j’insiste sur ces considérations, c’est pour montrer à nouveau que la médication dépurative, pas plus qu’aucune autre, ne saurait être une médication univoque, uniforme, s’adaptant à l’ensemble des malades qui ont besoin d’être dépurés : la dépuration doit varier chez chacun des malades, dans ses voies et moyens, suivant les effets possibles à chercher et les résultats à obtenir. Que si le médecin fait ici acte de cette thérapeutique réflexe, contre laquelle je ne cesse de mettre en garde les débutants, que si le médecin agit ici sans discuter les indications, la thérapeutique sera viciée et le malade desservi par la médecine.
Comme vous le voyez. Messieurs, le rôle stimulant, dépurateur, éliminateur, prêté aux injections salines, en matière d’urémie, m’a fourni
VINGT-CINQUIEME LEÇON
l’occasion d’appeler votre attention sur la plus grosse peut-être des questions d’intervention thérapeutique, sur la question d’assurer la dépuration des malades.
C’est que, surtout avant le temps où j’ai pris soin (i882-i883) de montrer, en matière d’urémie, l’écueil des purgatifs drastiques et des bains de vapeurs, l’effroyable danger des injections de pilocarpine — avec lesquelles je me charge, disais-je, de mener doucement à trépas tous les urémiques qu’on voudra, - — il était d’enseignement classique, il était de pratique courante, de s’adresser indifféremment à ceux-là ou à celles-ci, chez les néjihrétiques mis en insuffisance urinaire. C’était l’époque où doctrinaires et praticiens, prenant à la lettre certains enseignements physiologiques sur les vicariats urinaires, s’imaginaient pouvoir frapper indistinctement à toutes les portes, et croyaient faire sortir indifféremment par la peau et l’intestin les principes nocifs non excrétés par les reins !
Le dogme des vicariats régnait tant et si bien sur le traitement de l’urémie, que je pourrais citer tel de vos livres classiques, dans lequel il est conseillé de recourir indifféremment aux diurétiques, aux sudorifiques, notamment aux bains de vapeur ou aux drastiques !
Eh bien ! les médecins qui enseignaient et pratiquaient ainsi étaient trompés par les apparences : ils étaient dupes de la quantité de liquide enlevée à l’économie. Ils s’imaginaient que les sécrétions demandées à l’organisme à fins dépuratives étaient qualitatives, alors qu’elles n’étaient que quantitatives ! Ils comptaient sans la composition intime des sécrétions alvines et sudorales, si disparates entre elles, plus disparates encore si on les compare à la sécrétion urinaire ; ils comptaient sans la spécificité sélective des émonctoires.
Ces longues considérations que vous pourriez, IMessieurs, croire me faire sortir de mon sujet, m’y ramènent au contraire, puisqu’elles me serviront à vous faire comprendre comment et pourquoi, de toutes les intoxications, ce sont celles résultant des adultérations rénales qui ont le moins bénéficié des injections salines.
Tout ce que vous savez de la pathogénie des intoxications urémiques, tout ce que vous avez retenu des effets dépurateurs des injections agissant en vertu de leur rôle éliminateur, tout cela vous aidera à comprendre que l’indication dépurative à remplir en matière d’urémie est la grande saignée, suivie, parfois, dans certains cas spéciaux, d’injections salines. Ces cas spéciaux visent surtout ceux des malades chez lesquels l’insuffisance rénale tenant à une asystolie par exemple, l’organisme a tout à gagner à ce qu’une première dépuration ayant été faite par la saignée, la transfusion séreuse vienne apporter au rein la
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vis à tergo qui lui faisait défaut ; ils visent encore ceux des malades chez lesquels riinperméabilité du rein est transitoire, ceux des malades qui sont tombés en urémie par état catarrhal ou œdème aigu du rein. Vienne l’adultération néphrétique à disparaître ou à s’amender, l’état humoral du malade n’en restant pas moins vicié, la transfusion séreuse sera alors tout indiquée.
Ces considérations dernières vous aideront aussi à comprendre pourquoi et comment des injections successives, faites chaque jour, ont mieux servi certains néphrétiques que plusieurs injections pratiquées dans les mêmes vingt-quatre heures : successives, elles ont chargé le filtre rénal ; accumulées le même jour, elles l’eussent forcé, en augmentant la fluxion ou Tœdème qui faisaient en partie son imperméabilité.
J’en ai fini. Messieurs, au travers des mille et une réflexions doctrinales et pratiques auxquelles son étude a donné lieu, avec tout ce que j’avais à vous dire de la sérothérapie artificielle.
Ce à quoi je tenais, c’était autant à vous inviter à réfléchir sur chacune des faces du problème à l’étude, qu’à vous faire connaître toute la question. Ce que je voulais, c’était vous bien pénétrer du rôle de la sérothérapie artificielle dont la valeur vous apparaîtra, comme à moimême, aussi grande que celle de la sérothérapie immunisatrice.
Quand la sérothérapie artificielle sera entrée dans le domaine de la thérapeutique courante, quand on en connaîtra mieux le maniement, quand on n’y aura plus seulement recours iu extremis^ nul doute que nous ne possédions en elle une des meilleures parmi les grandes médications. Je ne doute pas qu’elle ne devienne en bien des cas l’arme préférée du thérapeute, et que ne se multiplient bientôt les affections qui en seront justiciables. Il suffira, pour cela, que les indications de la méthode aient été mieux précisées ; que nous soyons mieux fixés sur la part prémonitoire à faire à la déplétion du système vasculaire, à la saignée-transfusion ; que nous soyons fixés sur le meilleur des procédés à employer, pour que la transfusion séreuse apporte à l’économie viciée son coefficient stimulant-dépurateur. Ce jour-là, la thérapeutique aura conquis une de ses meilleures médications; ce jour-là pourront guérir, par la sérothérapie artificielle, celles des infections et des intoxications que n’aura pas su prévenir ou guérir la sérothérapie animale immunisatrice.
Mes paroles ne dépassaient donc pas. Messieurs, la portée des faits cliniques, quand, au début de mes leçons, je proclamais la sérothérapie artificielle une des meilleures méthodes de la Thérapeutique nouvelle.
VINGT-CINQUIEME LEÇON
quand je disais que les injections séreuses, comme la [^méthode de Brand, compteraient parmi les plus importantes conquêtes de la Médecine contempoi’aine.
Encore, si la sérothérapie artificielle et la méthode de Brand ont assez d’analogies pour être considérées en quelque sorte comme des médications succédanées, la prépondérance, à mon sens, paraît devoir être laissée aux injections salines, qui aident plus et mieux que les bains froids aux efforts de la « natura medicatrix ».
VINGT-SIXIÈME LEÇON
TUBERCULINE
Tuberculine et Malléine étudiées en tant qu’agents de Matière médicale, diagnostiques et non thérapeutiques. — Tuberculine et Malléine, agents de Matière médicale nouvelle : produits de cultures microbiennes, comme les vaccins de Toussaint et de Pasteur. — Vaccinations pastoriennes et vaccination jennérienne.
Tuberculine. Son histoire : la tuberculine comme agent thérapeutique (lymphe de R. Koch), 1890 ; grandeur et décadence. — La tuberculine comme agent de diagtiostic : chez les animaux ; chez l'homme.
Nécessité du diagnostic précoce et certain de la tuberculose par la tuberculine. — Importance de l’emploi de la tuberculine pour la projjhylaxie de la tuberculose des bovidés. Question de police sanitaire.
Succédané de la tuberculine considérée comme agent de diagnostic chez l'homme : l iodure de potassium.
Je voudrais, Messieurs, traitant non plus exclusivement d’un sujet de Thérapeutique, comme dans toutes les leçons précédentes, mais de sujets de Matière médicale, vous parler aujourd’hui de deux substances empruntées au règne microbien^ qui ont acquis, dans ces derniers temps, une grande importance pour le diagnostic précoce de maladies parfois difficiles à dépister à leur début. Je vise la tuberculine et la malléine que la médecine vétérinaire emploie couramment pour déceler, avec l’une la tuberculose chez les bovidés, avec l’autre la morve chez les solipèdes. Ce sont là deux substances d’extrême intérêt, dont la Matière médicale nouvelle dote les cliniques humaine et vétérinaire. Réactifs de premier ordre, éléments de diagnostic pathognomonique, la tuberculine et la malléine viennent, singulièrement faciliter le diagnostic de la tuberculose et de la morve.
La tuberculine et la malléine devaient vous être montrées et enseignées ici, puisque j’ai mission de vous instruire de toutes les ressources mises à la disposition du médecin par la Matière médicale nouvelle. Est-ce
VINÜT-SIXIEMK LEÇON
que, si la tuberculine et la malléine sont réactifs de tuberculose et de morve, leur usage ne va pas devenir courant, comme, dans un autre ordre d’idées, s’est répandu l’emploi de l'atropine pour aider au traitement des affections oculaires, comme s’est répandu l’emploi de la cocaïne pour aider à certaines interventions chirurgicales ?
Et puis, sans rien vouloir forcer, pour simples réactifs diagnostiques qu’elles soient — et parce que réactifs spécifiques elles sont — la tuberculine et la malléine ne vont-elles pas devenir des agenia médiats de thérapeutique, puisque (surtout par le temps de médications spécifiques qui court) la précision et la certitude dans le diagnostic sont le commencement de la sagesse thérapeutique ?
Si tuberculine et malléine ne trouvaient pas place dans mon enseignement de la Matière médicale, je m’en voudrais d’autant plus, que c’est à peine si quelques-uns, parmi les plus récents de vos nombreux manuels de Thérapeutique, font mention de ces agents, qui rendront, croyezmoi, de signalés s.ervices à votre pratique médico-chirurgicale.
Si c’est aujourd’hui que je traite de la tuberculine, réactif et non médicament de tuberculose, c’est parce que j’y suis logiquement amené après tout ce que je viens, dans les leçons précédentes, de vous dire des tentatives sérothérapiques et microbiothérajiiques, faites pour guérir spécifiquement la phtisie.
Si je vous fais aujourd’hui, en jMatière médicale, l’histoire de la tuberculine, ce n’est point qu’elle ait quoi que ce soit à voir avec la sérothérapie de la tuberculose, c’est simplement parce que, par la dénonciation hâtive et certaine de processus tuberculeux qui souvent ne sont pas susceptibles d’être déjiistés, elle est appelée à servir inédiatement au traitement de la tuberculose.
Avec l’étude de la tuberculine et de la malléine, j’ouvre une manière de parenthèse, pour ne parler guère que de INIatière médicale, me proposant de reprendre les leçons de Thérapeutique proprement dite, en commençant, dans quelques jours, l’histoire de l’Opothérapie.
La tuberculine, ^Messieurs, dans son origine, dans sa préparation, dans ses visées comme dans ses résultats, ne dérive en quoique ce soit et ne se réclame en rien des procédés d’immunisation par passages d’animaux, qui sont l’essence même des procédés et des méthodes sérothérajiiques. La tuberculine n’est en quoi que ce soit un produit de tuberculisation ou de tubei'culination animale; le sérum d’animaux tuberculisés n’a rien à voir dans son affaire. Si la tuberculine, au lieu d’étre employée au diagnostic de la tuberculose, était emjiloyée comme médicament.
TL BKIUlULINK 461
elle se réclamerait exclusivement des méthodes et des procédés de microbitliérapie , et non de sérothérapie.
Si je tiens à faire cette remarque, c’est que j’ai rencontré des médecins qui, faute d’avoir bien compris ce qu’on avait écrit sur la tuberculine et la malléine, s’imaginaient que ces substances étaient des extraits de sérums empruntés à des animaux rendus tuberculeux ou morveux. Or, sachez-le bien, la malléine et la tuberculine sont agents de Matière médicale, obtenus exclusivement par culture iu vitro des microbes tuberculeux et morveux.
Je n’ai pas besoin de vous en dire plus long. Messieurs, pour vous faire comprendre comment et pourquoi vous serez bactérithérapeutes et toxinothérapeutes, quand, pour le service médiat de la thérapeutique, A'ous manierez tuberculine et malléine à fins diagnostiques ; agissant avec la tuberculine vous ne faites rien de comparable à votre conduite de sérothérapeutes, alors que vous injectez vos malades diphtériques, tétaniques ou pestiférés.
Vous vous rappelez le principe de la sérothérapie, vous savez que, par cette méthode, on emprunte du sérum à un animal immunisé contre une maladie microbienne déterminée, afin de se servir de ce sérum pour garantir les individus contre cette même maladie ou pour les en guérir. Quand nous voulons préparer du sérum antidiphtéritique, soluté sérumineux d’anlidiphtérine, nous injectons à un cheval de la culture de bacilles de Lœffler, suivant les procédés que je vous ai décrits; et, quand cet animal ne réagit plus contre le bacille, quand il est capable de supporter sans accidents une dose considérable de culture diphtérique, en un mot quand il est immunisé, son sérum a acquis des propriétés préventives et curatives vis-à-vis de la diphtérie et devient agent thérapeutique.
Eh bien ! dans la fabrication et la provenance de la tuberculine et de la malléine, rien de semblable : ces substances représentent des extraits de cidtures de bacilles de tuberculose et de morve, et ce sont ces extraits microbiens qui deviennent agents de ^Matière médicale.
Avec la tuberculine et la malléine, vous agissez à fins diagnostiques, exactement comme le font, à fins thérapeutiques (immuniser un organisme contre une maladie, c’est l’en guérir par avance), les vétérinaires qui, grâce aux ti’avaux de Toussaint, de Pasteur et de leurs élèves, ont trouvé l’agent de vaccination du charbon, de la clavelée, du rouget des porcs, du choléra des poules. Je vous rappelle, on passant, qu’en médecine humaine, des tentatives du même genre ont été faites, et que par elles Ilallkine — je vous ai dit ses travaux avec les dévelo])penicnts néces-
SÉuoTHÉiiApiE. Opothérapie.
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saires dans une leçon antérieure — semble avoir trouvé le vaccin du choléra.
A ce propos, je dois vous faire remarquer que, si vous n’y preniez garde, l’expression vaccination, dont on se sert pour dénommer les procédés d’emploi de cultures microbiennes — dans le but d’immuniser contre les maladies .animales que je viens de citer, — pourrait tromper votre religion, puisqu’un usage antérieur a consacré le mot vaccination à l’invention jennérienne. Or, les vaccinations des animaux n’ont avec la vaccination jennérienne de commun que l’appellation, le but et les résultats ; ils en diffèrent totalement par la méthode comme par les moyens.
En quoi le procédé de Jenner ressemble-t-il à celui qu’emploient les vétérinaires pour vacciner les moutons contre le charbon, ou les gallinacés contre le choléra des poules? Tandis que, dans la vaccination jennérienne, on communique à un individu une maladie bénigne, à évolution connue, la vaccine, qui, en vertu de conditions encore indéterminées, immunisera cet individu contre une autre maladie, la variole; dans les vaccinations charbonneuse, cholérique, etc., au contraire, on prend des extraits de cultures des microbes spécifiques du charbon, du choléra, etc., et ce sont ces extraits que l’on emploie directement pour vacciner les animaux, en vue de les rendre réfractaires à ces mêmes maladies.
La tuberculine et la malléine, que la Matière médicale nouvelle met à la disposition des médecins, en quête de diagnostic et non plus de thérapeutique, appartiennent au même ordre de produits que ces vaccins extraits de cultures microbiennes, et sont manutentionnées de même manière.
La tuberculine, agent de diagnostic, n’est autre. Messieurs, que la lymphe de R. Koch, que son inventeur nous donna, en Novembre i8go, comme un remède contre la tuberculose. Cette fameuse lymphe, pour éphémères qu’aient été sa réputation, sa vogue et son emploi, appartient donc à l’histoire de la Thérapeutique ; elle mérite (pie je vous rappelle en quelques mots ce que furent et le /•e/ntV/e delà tuberculose, et sa grandeur et sa décadence.
L’annonce faite par R. Koch, au Congrès des Sciences médicales de Rerlin, d’un procédé par lequel, « après avoir réussi à rendre réfractaires à l’inoculation de la maladie des animaux déjà inoculés, il avait institué des recherches analogues chez riiomme », eut un retentissement immédiat, considérable, universel, et cela aussi bien dans le public médical
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que dans le grand public : on crut à la découverte du remède contre la tuberculose
Le grand public, renseigné par les journaux politiques plus empressés qu’avisés, ne comptant avec aucune des réserves dont l’auteur avait pris soin de souligner sa découverte , acceptant comme certaine la guérison de la tuberculose, se fiant enfin à des déclarations publiques, aussi prématurées que dithyrambiques, de certains professeurs de Berlin, de Vienne et d’Italie, le grand public allait croyant et répétant que c’en était fini de la phtisie !
La communication de Koch n’autorisait pourtant pas pareilles affirmations qui, reproduites à l’envi par certaine presse intéressée, y prenaient plutôt l’allure d’un bulletin de victoire que d’une découverte scientifique.
Le résultat était à prévoir : vous vous rappelez quel il fut. Certains médecins, persuadés par la notoriété de R. Koch, ne doutant pas que celui qui avait découvert le bacille de la tuberculose, n’ait pu en trouver le remède, provoquaient, sans le vouloir, vers Berlin le dangereux exode des tuberculeux qu’une injection devait guérir.
Que de douloureux mécomptes, que de désillusions, que d’aggravations physiques, que de dépressions morales, surtout quand on s’aperçut, à l’user, que la découverte de Koch n’en était qu’à la période d’expérimentation et que le véritable côté thérapeutique de l’invention apparaissait aussi plein de dangers que d’inconnues !
Rapidement, de tous côtés, les médecins tombèrent d’accord sur l’activité, l’intensivité du moyen et la constance spécifique de ses réactions mais, constatant aussi dans son emploi j)lus d’inconvénients que d’avantages, ils lui contestèrent la qualité de remède.
C’est ce que firent ceux de nos compatriotes (votre maître, le professeur Cornil, fut de ceux-là, alors qu’il entreprit ses expériences et fit ses leçons à l’hôpital Laennec), qui, dénonçant la lymphe de Koch comme étant vraiment la pierre de toiudie de la tuberculose, montrèrent la vive réaction qu’allait, en tous foyers de tuberculose, produire le remède ; réaction telle, que s’ensuivaient des processus fluxionnaires et nécrosiques qui mettaient à mal les phtisiques, en aggravant localement les lésions tuberculeuses, en changeant la maladie torpide ou chronique en une phtisie aiguë et l’apide.
L’inégalité des réactions obtenues, leur extrême intensité en certains cas, leur inanité dans d’autres, l’extrême élévation de température cons-
1. L. Laivdouzv. — La communication de Robert Koch sur le remède contre la tuberculose. Revue de Médecine, 1890. 10 Décembre, p. 1035.
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UUée cliéz certains malades, le collapsus dont certains autres se relevaient péniblement ; le non-constat d’améliorations vraiment sensibles ou durables ; l’énormité et la difFusion de lésions fluxionnaires, hémorragie] ues ou nécrosantes, observées chez certains phtisiques qui étaient morts, non point parce que mais quoique injectés, firent rapidement, aux jours d’enthousiasme et de confiance absolue, succéder les jours de désenchantement, de méfiance et de dénigrement.
En quelques mois, le nouveau remède était abandonné ; de l’invention de R. Koch, incontestablement l’une des plus importantes de la médecine moderne, une seule chose allait rester : la découverte d’un agent doué d’une action spécifique, élective, sur les processus tuberculeux, si minces, si latents, si profondément cachés qu’ils fussent.
Avant d’en terminer, IMessieurs, avec cette rapide digression historique, permettez-moi de vous faire remarquer deux choses assez intéressantes au point de vue doctrinal et pratique.
En croyant doter la médecine d’une lymphe qui guérissait la tubercu-lose, R. Koch n’était pas tout à fait aussi inventeur qu’il en avait l’air, C’est que, comme l’a fort judicieusement fait remarquer mon collègue de Lyon le professeur Arloing, Koch faisait ■ — avec une merveilleuse intuition • — très ingénieuse extension et application à la tuberculose d’une méthode générale d’immunisation par injection de matières solubles vaccinantes d’origine microbienne. Vous n'ignorez pas, j’espère, que cette méthode, dans son principe, est bien française ; vous n’ignorez pas que son invention date de dix-sept ans, et qu’elle ajipartient à Toussaint.
La seconde remarque que je tenais à faire, c’est que Koch, lors de sa fameuse communication sur sa lymphe, tout en disant que, « pour l’avenir, ces injections serviront comme un moyen précieux de diagnostic », ajoutait : « mais l’importance de l’action du liquide comme remède, Comme agent curatif, est beaucoup plus considérable que celle qui se rap])orte à la question du diagnostic ».
Vous savez, Messieurs, comment la clinique s’est vite chargée d’in- Verser l’ordre d’importance donné par Koch à sa lymphe.
Vous vous souvenez des accidents signalés lors de l’emploi de la iymphe dé Koch. Vous savez combien souvent la tuberculine détermina, tui niveau des régions tuberculeuses, des poussées congestives intenses, tivec exsudation, puis infiltration leucocytaire; vous savez égalemetit qu’on vit des foyers tuberculeux nettement délimités se nécroser ell quelque sorte et se détacher du tissu sain. Vous concevez que, si le résultat fut avantageux (|uand il s’agissait de tuberculoses externes, (‘utanées par exemple, il n’en fut ])lus de même pour les tuberculoses
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viscérales, notamment pour les tuberculoses pleuro-pulmouaires ou péribronchiques, puisque la tulierculine y provoquait une prolifération abondante des foyers, qui pouvait devenir le point de départ d’une généralisation promptement mortelle.
^'ous vous rappelez combien vite les médecins abandonnèrent le remède, pour ne retenir que l’agent diagnostique. C’est dans cet ordre d’idées, que j’écrivais, en Décembre 1890 : « ^lettant en œuvre prudemment, judicieusement, la nouvelle lymphe, les médecins arriveront à alliner certains diagnostics de tuberculose commençante, tenus en échec par l’auscultation autant que par la bactérioscopie ». Je signalais l’application diagnostique de la lymphe pour le déjiistement : des tuberculoses latentes de l’adulte, notamment pour le dépistement de la nature tuberculeuse des pleurésies ; des tuberculoses frustes, si particulières à la première enfance, que nous avons décrites, mes anciens internes les docteurs Queyrat, Aviragnet et moi, et dont nous avons dénoncé certaines évolutions symptomatiques, si différentes de ce que sont les tuberculoses de la seconde enfance. Je signalais également l’application qui serait à faire de la lymphe dans ces formes d’infection bacillaire aiguë prétuberculeuse, de typho-bacillose, que j’ai décrites en i883 et i885, formes qui ne sont rien à la granulie, comme symptomatologie ni comme anatomie pathologique, et qui simulent, à s’y méprendre, la fièvre typhoïde.
Tombée rapidement dans l’oubli, comme remède, la lymphe de Koch allait donc reparaître en médecine, comme un merveilleux agent de diagnostic, et ne restât-il que cela de la grande découverte de Koch, la médecine devra lui en garder une éternelle reconnaissance.
La nature et la préparation de la tuberculine furent longtemps tenues secrètes par Koch. Mais bientôt, guidés par son odeur particulière, Bujwid à Varsovie, Roux et Metchnikoff à l’Institut Pasteur, Huppe à Prague, arrivèrent à se convaincre qu’il s’agissait certainement d’un extrait de cultures de bacilles tuberculeux sur milieux glycérinés ; et bientôt. Roux, se servant de différents spécimens de bacilles tuberculeux, prépara des tuberculines d’une activité au moins égale à celle de la lymphe qui nous était venue de Berlin.
La préparation en est très simple’ : une culture en bouillon glycériné, laissée six semaines à l’étuve à 37-38", est stérilisée à l’autoclave à 1 10" ;
1. XocARD. — Annales de VInstitut Pasteur. Revue critique, 1892. 25 .Janvier. — Les tuberculoses animales, Ibidem, 1895, p. 71-80. — Nocard et Leclainciie. — Les maladies microbiennes des animaux, 1896, p. 542.
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on coiîcenlre onsiiilc dans le vide, en présence de l’acide suirurique ou plus simplement au bain-marie, juseju’à ce que le volume de la culture soit réduit au dixième de son volume primitif; on filtre et on conserve en vase clos, à l’abri de la chaleur et de la lumière ; comme le bouillon de culture renfermait S pour loo de glycérine, le produit évaporé en contient 5o pour loo environ, ce qui explique pourquoi il se conserve si longtemps avec toute son activité.
La tuberculine ainsi obtenue est un liquide brunâtre, sirupeux, limpide, qui possède, mais très aft’aiblie, l’odeur de fleurs particulière aux cultures du bacille de Koch.
Administrée par les voies digestives, elle reste sans effet; injectée dans les veines et sous la peau, son action est des plus saisissantes.
Tandis que, chez le cobaye sain, une injection de a centimètres cubes et plus n’a pas d’inconvénient, chez le cobaye tuberculeux au contraire un demi-centimètre cube suffit pour entraîner la mort. Si l’on n’injecte que de petites doses, graduellement croissantes, l’évolution de la maladie est retardée, et l’on constate la cicatrisation de l’ulcère tuberculeux au point d’inoculation ; vous comprenez, pour le dire en passant, que pareilles constatations aient pu faire croire à la possibilité de la guérison des animaux tuberculeux. Tandis que le cobaye et les bovidés sains supportent sans réaction l’injection de tuberculine, riiomme est d’une extrême sensibilité à cet agent : si le cobaye sain résiste bien à la dose de a centimètres cubes, chez l’homme sain un vingtième de centimètre cube provoque déjà des troubles sérieux ; chez l’homme tuberculeux, quelques milligrammes suffisent pour donner naissance à des accidents inquiétants, parfois mortels.
L’inégale réaction des animaux vis-à-vis de la tuberculine, suivant qu’ils sont tuberculeux ou non, devait amener les vétérinaires — qui ne sont pas tenus aux mêmes réserves que les médecins et poursuivent d’autres objectifs qu’eux — à faire, d’une façon suivie et méthodique, usage de la tuberculine comme agent de diagnostic.
Vous savez que la tuberculose fait, en tous pays, chez les bovidés, de grands ravages, et que ces animaux peuvent devenir une source importante de contagion de la tuberculose à l’homme. Ceci vous exjilique, entre parenthèse, que la tuberculose des bovidés soit devenue une question qui intéresse non seulement l’économie rurale et la richesse du pays, mais encore l’hygiène publicpie ; ceci vous explique que la jilupart des C’rouvernements se soient entendus pour prendre conti'e la tuberculose animale des mesures de police sanitaire.
C’est ainsi que le décret ministériel rendu en France le ?.8 Juillet 1888, porte ([UC tout animal reconnu tuberculeux doit être isolé, sécpiestré
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et abattu. En outre, les viandes provenant d’animaux tuberculeux sont exclues de la consommation, si les lésions sont généralisées ; même, bien que localisées, si elles ont envahi la plus grande partie d’un viscère, ou se traduisent par une éruption sur les parois de la poitrine ou de la cavité abdominale. L’utilisation des peaux des animaux n’est alors permise qu’après désinfection ; la vente et l’usage du lait provenant de vaches tuberculeuses sont interdits.
Vous comprenez, qu’en présence de ces mesures prophylactiques préjudiciables en apparence aux intérêts des cultivateurs, il était du plus haut intérêt pour les éleveurs de dépister la tuberculose des bovidés dès son début, afin de pouvoir isoler les bêtes malades, afin de les empêcher de contaminer les bêtes saines et de restreindre, au plus vite et au minimum, les pertes que le propriétaire allait subir du fait de l’envahissement de ses étables par la tuberculose.
Malheureusement, la tuberculose des bovidés évolue très lentement, souvent sans se trahir à l’extérieur par aucun symptôme qui permette, non seulement de la reconnaître, mais même de la soupçonner. Il n’est pas rare de voir abattre des bœufs superbes en apparence, dont les viscères sont farcis de tubercules ; feu Bouley m’a raconté qu'un animal, primé au concours agricole pour son poids autant que pour son aspect florissant et la beauté de ses formes , toutes raisons qui l’avaient fait choisir pour tenir l’emploi de « bœuf gras «, ne put être livré à la consommation en raison des lésions tuberculeuses multiples dont il fut trouvé porteur !
Les travaux de Nocard, Baux, Ledsin, Schuctz, Johne et Siedaingrotzky furent donc bien accueillis par les éleveurs, quand ils démontrèrent qu’on avait dans la tuberculine un moyen de faire le diagnostic précoce de la tuberculose des bovidés.
Nocard, dont vous connaissez tous la compétence en la matière, s’est occupé spécialement de l’emploi de la tuberculine comme moyen de diagnostic de la tuberculose des bovidés, et je ne saurais mieux faire que de lui emprunter les conclusions du remarquable mémoire dans lequel il résume l’état actuel de la question.
« La tuberculine, dit-il, possède, à l’égard des bovitlés tuberculeux, une action spécifique incontestable, se traduisant surtout par une notable élévation de température. L’injection d’une forte dose (3o à 4® centigrammes, suivant la taille des sujets) provoque ordinairement chez les tuberculeux une élévation de température comprise entre i, ô et 3“; la même dose, injectée à des bovidés non tuberculeux, ne provoque aucune réaction fébrile appréciable.
« La réaction fébrile apparaît, le {)lus souvent, entre la douzième et la
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quinzième heure après rinjection, quelquefois dès la neuvième heure, très rarement après la dix-huitième : elle dure toujours plusieurs heures. La durée et l’intensité de la réaction ne sont nullement en rapport avec le nombre et la gravité des lésions. Il semble môme que la réaction soit plus nette dans le cas oii, la lésion étant très limitée, l’animal a conservé les apparences de la santé. Chez les sujets très tuberculeux, phtisiques au sens propre du mot, chez ceux surtout qui sont fiévreux, la réaction peut être peu accusée ou môme absolument nulle.
« Il est prudent de prendre la température des animaux à éprouver, matin et soir, pendant plusieurs jours avant l’injection , de façon à éviter les causes d’erreur qui peuvent résulter, soit d’un malaise passager, soit d’un état pathologique peu grave, méconnu, et autre que la tuberculose.
« Chez certains animaux tuberculeux, non fiévreux, la réaction consécutive à l’injection de tuberculine ne dépasse guère un degré ; néanmoins, l’expérience démontrant que, chez les animaux parfaitement sains, la température peut subir des variations atteignant un degré et plus, on devra ne considérer comme ayant une valeur diagnostique réelle que les réactions supérieures à i“,4. L’élévation de température inférieure à 8 dixièmes de degré n’a aucune signification : toute hôte dont la température subit une élévation comprise entre o°,8 et i°,4 sera considérée comme suspecte et devra être soumise, après un délai d’un mois environ, à une nouvelle injection d’une dose plus forte de tuberculine ».
Les injections successives, répétées chaque jour, ou à quelques jours d’intervalle, donnent des réactions graduellement moins intenses. Cependant, cette accoutumance est très passagère : chez plusieurs vaches tuberculeuses soumises aux injections tous les quinze jours, tous les douze jours, ou tous les huit jours, Nocard a enregistré, huit ou dix fois de suite, des hyperthermies sensiblement égales.
La technique de l’inoculation est des plus simples. On inocule, chez les bovidés adultes , 3 à 5 centimètres cubes de la solution au dixième ; pour les veaux, la dose varie entre i et 2 centimètres cubes. L’injection est faite avec la seringue de Pravaz, dans le tissu conjonctif souscutané, au niveau de la partie moyenne de l’encolure, ou au niveau de l’épaule. En règle générale, il convient de pratiquer l’inoculation le soir, vers neuf ou dix heures : on dispose ainsi de toute la journée du lendemain pour relever les températures ; celles-ci sont prises régulièrement, à partir de la neuvième jusqu’à la vingtième heure, à des intervalles de deux à trois heures au plus.
Ainsi que l’ont remarqué les auteurs qui les ont pratiquées, les injec-
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lions de tuberculine n’ont aucune influence fâcheuse sur la quantité ou sur la qualité du lait, pas plus que sur l’issue de la gestation.
Ces données ne s’appliquent pas seulement à la tuberculose des bovidés : la tuberculine décèle également les lésions tuberculeuses chez le mouton, la chèvre, le cheval, le porc, le chien et le chat, bien entendu en en variant la dose, suivant la taille et l’âge de l’animal.
En dépit des résultats positifs donnés par la tuberculine, certains auteurs ont contesté la valeur des indications qu’elle fournit : on lui a reproché, d’une part, de ne provoquer parfois aucune réaction sur des animaux manifestement tuberculeux, et, d’autre part, de provoquer la réaction spécifique chez des animaux que l’autopsie montrait indemnes de tuberculose.
iNIais, ainsi que le fait remarquer Nocard, si le premier grief repose sur un fait exact, il est cependant injustifié ; car il ne faut pas oublier que, chez les sujets très tuberculeux, phtisiques au sens propre du mot, ou déjà fiévreux, la réaction thermique peut être peu accentuée, ou même absolument nulle ; d’ailleurs, cela ne retire rien à la valeur pratique de la tuberculine agent révélateur de tuberculose, puisque, chez les animaux en question, pour faire le diagnostic, les signes cliniques y suffisent amplement.
Quant à la seconde objection, celle cjui consiste à dire que la réaction thermique se verrait chez les sujets non tuberculeux, elle aurait, dit Nocard, beaucoup plus de valeur, car elle n’irait à rien moins qu’à démontrer la non-spécificité de la tuberculine, partant son inutilité et les erreurs de diagnostic que peut entraîner son emploi. i\Iais, si l’on analyse attentivement les travaux des auteurs qui, comme Chütz, ont fait cette objection, on constate que, loin de se conformer aux règles imposées pour l’emploi judicieux de la tuberculine, les vétérinaires ont souvent tenu compte de réactions thermiques ne dépassant pas un demidegré. Or, vous le savez, il y a des animaux sains qui présentent, du matin au soir, des écarts de température pouvant atteindre et même dépasser un degré ; c’est pourquoi Nocard insiste expressément pour qu’on déclare seulement tuberculeux ceux des animaux dont la température a subi, sous l’influence de la tuberculine, une élévation supérieure à i“,4.
Il est très possible, d’autre part, cju’un animal donne la réaction caractéristique à la tuberculine, et, qu’à l’autopsie, on ne trouve pas de lésion tuberculeuse, sans que, pour cela, on ait le droit d’affirmer que l’animal était sain, et que la tuberculine ait induit en erreur; personne ne saurait avoir la prétention, quelque minutieux que soit son examen, de ne pouvoir laisser passer inaperçu quelque très petit foyer tuberculeux profondément caché dans quelque viscère.
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Tous les journaux de médecine vétérinaire qui ont, ces derniers temps, mis à leur ordre du jour la question de la tuberculine et de son emploi diagnostique, aussi bien que les vétérinaires qui ont traité le sujet au Congrès international d’hygiène de Buda-Pest, ont confirmé les propositions formulées par Nocard dès la fin de 1891. Tout le monde admet aujourd’hui l’exactitude et la précision merveilleuses des indications diagnostiques fournies en Vétérinaire par la tuberculine. Mais, si la réaction à la tuberculine permet d’affirmer l’existence de lésions tuberculeuses aussi minimes qu’on les suppose, elle ne donne par contre absolument aucune indication utile sur l’âge, la forme, le siège, l’étendue et la gravité de ces lésions.
Vous avez compris. Messieurs, l’énorme importance de V épreuve par la tuberculine^ puisqu’elle permet maintenant aux cultivateurs de se mettre en garde contre la tuberculose de leur bétail. Un éleveur désire-t-il être renseigné sur la valeur-santé de ses animaux, il fait appel à la tuberculine, injecte la dose voulue à chacune de ses bêtes : celles qui ne réagissent pas sont considérées comme saines ; celles qui donnent, au contraire, la réaction complète ou incomplète, sont isolées, mises en observation et abattues si une nouvelle injection confirme le diagnostic. L’éleveur a donc ainsi le double avantage de se débarrasser de ses bêtes malades, d’empêcher l’infection des étables, la contamination des animaux sains ; de plus, l’éleveur qui se livre à l’industrie du lait olfre la garantie scientifique que ses vaches laitières donnent du lait qui n’a pas besoin d’être bouilli pour prémunir les bébés contre la contagion tuberculeuse possible par l’allaitement artificiel.
En présence d’aussi remarquables résultats, n’était-il pas logique, n’était-il pas indiqué d’appliquer à l’homme ce qui avait si bien réussi chez les bovidés? Vous ne pouvez ignorer que la nouvelle orientation qu’a prise l’étude de la tuberculose en général nous a tous convaincus que, le jour où notre diagnostic serait plus hâtif, plus pénétrant et plus certain, la thérapeutique de la tuberculose en bénéficierait singulièrement. Vous savez que tout ce qui servira à faire précoce et certain votre diagnostic de tuberculose servira merveilleusement la thérapeutique de vos tuberculeux ; c’est dans ce sens-là que je vous disais, en commençant cette leçon, que la tuberculine employée chez l’homme était plus qu’un réactif, qu’elle était plus qu’un agent de diagnostic, qu’elle devenait un agent médiat de thérapeutique.
Si nous connaissons plus de tuberculoses curables que n’en ont connu nos pères ; si, en l’absence de toute thérapeutique spécifique de la tuberculose, nous obtenons plus de guérisons de tuberculoses, c’est que nous avons été amenés à pouvoir faire nos diagnostics plus précis.
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plus rigoureux, et surtout bien plus précoces, qu’on ne les faisait jadis. Tout ce que par l’étude du faciès, de l’habitus, des antécédents des malades, tout ce que par l’étude des signes fournis par une auscultation minutieuse et une percussion très allinée, nous aurons pu collecter, pour faciliter le diagnostic, dans un cas suspect de tuberculose, tout cela n’aidera pas seulement à un diagnostic serré, mais singulièrement aussi à la thérapeutique qui, du coup, se faisant hâtive, précoce, n’en deviendra que plus efficace.
Vous savez. Messieurs, par expérience, combien l’analyse d’un cei’tain nombre de phénomènes, tant subjectifs qu’objectifs, permet quelquefois de soupçonner l’existence d’une tuberculose latente en tout commencement d’évolution. Je n’ai pas l’intention de vous les rappeler; je veux seulement vous faire remarquer que beaucoup de ces symptômes sont sujets à caution ; que, d’autre part, leur interprétation exige une longue pratique, une connaissance approfondie des débuts de la tuberculose.
Loin de moi la pensée de rabaisser la valeur des moyens de diagnostic dont nous disposons, percussion et auscultation, ainsi que l’importance des données qu’ils nous fournissent; cependant, je ne crois pas trop m’avancer en disant que, dans les cas difficiles, leurs données ne sont accessibles qu’à une oreille très exercée, rompue aux finesses de la stéthoscopie combinées aux minuties d’une très délicate percussion ; c’est alors que le clinicien bien exercé en cette technique peut avoir l’air de « trancher du devin », comme c’était la mode de le reprocher à Laennec, quand il fit ses premiers enseignements de stéthoscopie.
Ce sont les difficultés inhérentes aux auscultations et aux percussions des premières heures de l’infiltration des sommets, qui nous donnent l’explication du nombre si considérable de tuberculoses initiales qui passent inaperçues ou sont faussement étiquetées : chlorose, anémie, neurasthénie, surmenage, etc.
11 semble donc que si l’on pouvait, à l’aide de la tuberculine, déceler avec rigueur la tuberculose latente ou commençante chez l’homme, ainsi que cela se pratique aujourd’hui couramment chez les bovidés, on affinerait singulièrement le diagnostic, on le hâterait considérablement, laissant par suite échapper moins de cas de tuberculose circonscrite légère. Mise à même, sans hésitation, d’attaquer la maladie à scs débuts, la médication aurait incomparablement plus de chances, comme je vous le disais tout à l’heure, de diminuer l’énorme mortalité de la tuberculose.
Malheureusement, l’emploi de la lymphe de Koch chez l’homme avait eu de si tristes résultats, et lui avait concjuis si terrifiante réputation, qu’on hésita pendant longtemps à s’en servir comme moyen de diagnostic.
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C’est justement à fins de diagnostic pathogénique de la pleurésie dite franche, a frigore^ qu’en Novembre 1890, dans mon service de l’hôpital Tenon, après avoir enlevé, par thoracentèse, plus d’un litre de liquide citrin à une jeune femme, je lui faisais trois injections de lymphe, de i, de I 1/2, de 2 milligrammes. Cette jeune femme, de très bon aspect, d’apparence solide, sans fâcheux antécédents, ne m’ayant pu fournir d’autre motif de son épanchement qu’un coup de froid, ne relevant non plus d’aucune indisposition, ni d’aucune maladie pleurogène, je la suspectais bacillaire. J’obtins chez ma malade, après les injections, chacune faite à quarante-huit heures d’intervalle, la réaction thermique très nette (élévation de i“,6; i°,8 ; 2°), en môme temps qu’apparaissaient, avec une durée de quatre à six heures, des râles de congestion pulmonaire limitée au côté pleurétique.
Je trouvai donc, par l’épreuve de la lymphe de Koch, la démonstration que la pleurite de ma malade était bien fonction de tuberculose.
Certains parmi vous. Messieurs, n’ignorent pas sur quelle série de considérations de clinique, de pathologie générale, d’anatomie pathologique, de médecine expérimentale, je me basais, pour proclamer la pleurésie //w/m/ie, la pleurésie dite a frigore [àécvïie dans les livres classiques comme une maladie au même titre que la pneumonie, à côté de laquelle la rangeaient les nosographes !) un état morbide toujours symptomatique, pour proclamer la pleurésie fonction de maladie, et le [)lus souvent fonction de tuberculose localisée.
Ce n’était pas seulement la Clinique qui m’avait incité à pareille manière de voir; c’était encore la biographie complète des malades, tuberculeux avérés, que j’apprenais avoir eu autrefois une pleurésie par coup de froid, ou inversement, des pleurétiques en activité d’épanchement, que j’apprenais avoir déjà eu maille à partir avec l’une quelconque des manifestations de la tuberculose ; c’était encore la ^Médecine expérimentale par les injections que je faisais en 1881 et 1882, à la Clinique de la Charité, avec du liquide pleural, aussitôt après les thoracentèses, dans le tissu cellulaire et dans la cavité péritonéale de cobayes, qui, dans la proportion d’un tiers, devenaient tuberculeux.
Vous savez comment cette idée, si fort combattue au début, a fait son chemin et est acceptée aujourd’hui.
Cette application de la lymphe de Koch au diagnostic de la nature de la pleurésie, le D'' Revers la faisait, de son côté, en 1890, à la Clinique du professeur Leyden, chez une jeune femme de vingt-sept ans, entrée à l’hôpital pour une pleurésie droite : la réaction générale obtenue dans la série de ses injections lui faisait dire que la lymphe de Koch venait
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confirmer la légitimité de la théorie que je défendais, touchant la nature du plus grand nombre des pleurésies « framdies ».
C’est dans ce même ordre d’idées, que, sur des bébés de la crèche de riiùpital Tenon, j’ai, à la même époque, fait, à dose proportionnelle à leur âge, des injections minuscules de tuberculine, qui, par l’intensité des fluxions produites et de l’hyperthermie consécutive, ont dénoncé la tuberculose que la Clinique nous jiermeltait de suspecter, mais non pas d’affirmer ; la tuberculose du premier âge, vous le savez sans doute, Messieurs, étant, dans sa fréquence et dans ses modalités symptomatologiques, tout autre qu’on ne nous l’avait enseigné dans ces dernières années. Son diagnostic au début est parfois difficile, le bébé témoignant souvent, par la cachexie, par la fièvre et la symptomatologie générale de sa bacillose, bien plus que de la tuberculose en évolution, et cela, bien avant qu’il ne dénonce localement les premiers linéaments des nodules tubercideux.
Voyant que je n’étais pas maître, chez ces bébés, du travail pblegmasique qui s’opérait au niveau des lésions tuberculeuses, sous l’influence de la tuberculine, et que, par suite, je risquais fort d’aggraver, momentanément au moins, leur état, j’abandonnai cette pratique et me rattachai à l’avis de ceux qui pensaient que la l3 niphe de Koch, telle qu’on nous la présentait alors, ne devait pas être employée dans la pratique humainc-
II allait falloir que plusieurs années se passassent sur la crainte éveiC léc par l’emploi thérapeutique de la lymphe de Koch, pour qu’elle réapparût, cette fois, comme agent de diagnostic, sous le nom de tuberculine.
A propos des renforts diagnostiques qu’en matière de tuberculose peuvent vous fournir certains agents de la ûlatière médicale, j’ouvre une parenthèse, pour vous dire que, lorsqu’il s’agit de tuberculose pulmonaire soupçonnée, point n’est exclusivement besoin de recourir à la tuberculine, au cas oîi nos moyens d’investigation, habituellement suffisants pour nous faire craindre, sont insuffisants pour nous mettre en certitude.
J’enseigne, depuis une dizaine d’années déjà, que nous avons dans l’iodure de potassium un agent capable de nous aider à dépister la tuberculose pulmonaire. Ce médicament, par sa spécificité vaso-dilatatrice, détermine d’ordinaire, au niveau et au voisinage des jietits foyers latents de tuberculose pulmonaire, des poussées congestives grossissant, à l’auscultation, les signes localisés qui, la veille, permettaient de soupçonner plus que d’affirmer la tuberculose.
Je crois donc devoir vous signaler le secours diagnostique que vous pourrez trouver, le cas échéant, dans l’emploi de l’iodure de potas-
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sium. Je n’ai pas besoin d’ajouter ; que dans son emploi vous saurez être réservés; que vous saurez avoir la main légère, puisque l’iodure ne peut aider au diagnostic difficile qu’en produisant des phénomènes congestifs, qui, par leur intensité ou leur durée , pourraienl jusqu’à un certain point être fâcheux. Ces inconvénients de l’iodure de potassium sont pour beaucoup dans la gravité cpie vous verrez parfois prendre à la tulierculose commençante chez les syphilitiques, à la période des accidents secondaires où ce médicament leur est administré.
S’il y a longtemps déjà que, dans des leçons cliniques, j’ai appelé l’attention sur le détestable commerce que faisait avec la syphilis la tuberculose à ses débuts, s’il y a longtemps que j’ai l’habitude de formuler grave le pronostic de la tuberculose chez les syphilitiques, c’est que j’avais été frappé des poussées fluxionnaires coïncidant, surtout chez les malades strumeux, mous, lymphatiques, avec l’emploi de l’iodure de potassium. Sans même tenir compte de l’action fâcheuse que peuvent exercer l’une sur l’autre les deux maladies infectieuses, le médecin se trouve parfois empêché de recourir comme il le voudrait â la thérapeutique spécifique. L’iodure de potassium, indiqué pour le syphilitique, « fait d’ordinaire mal au tuberculeux ». Ce sont là des faits que mon interne,' le docteur Jacquinet ‘, a mis récemment en relief dans sa thèse inaugurale.
Ces considérations suffisent, INIessieurs, pour que vous sachiez ipie l’iodure de potassium jieut, dans certains cas et entre des mains prudentes, devenir moyen de présomption de la tuberculose.
Remarquez bien que je dis dans certains cas, et toujours prudemment. Ces réserves faites, nous pouvons avoir de tels intérêts à dépister la tuberculose simjilenient soupçonnée, que nous sommes parfaitement autorisés (déterminerions-nous pendant quelques heures des phénomènes congestifs) à nous servir de l’iodure de potassium comme réactif diagnostique. Le fait d’avoir, par l’emploi de l’iodure, été exactement renseignés, le fait d’être mis en demeure d’instituer chez un tuberculeux l’hygiène thérapeutique appropriée, lui sont de bien d’autres avantages que l’iodure de jiotassium ne lui sera d’inconvénients, puisque, au demeurant, vous savez ces inconvénients assez légers et purement passagers.
1. Jacquinet. — Contribution à l’étude de lu tuberculose pulmonaire chez les syphilitiques. Thèse, Paris, 1895.
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TUBERCULINE
— SUITE ET FIN
Applications de la Tuberculine au diagnostic de la tuberculose latente humaine ; au diagnostic de maints états morbides, à symptomatologie fruste : pleurésies, états chlorotiques, états asthmatiques, certaines dermatoses, sciatiques, lèpre.
Tuberculine, réactif de diagnose, devenue, par ce fait, agent médiat de thérapeutique.
Solidarité de toutes les branches de la médecine ; inventions de la Matière médicale et progrès, dans la séniéiotic[ue, la nosographie, la pathologie générale, la prophylaxie, la thérapeutique.
Quoi qu’il en eût été, Messieurs, des ineonvénients et dangers de la tuberculine, signalés par tous ceux qui l’avaient employée comme remède, on se reprit à se souvenir que R. Koch, lors de sa fameuse communication, avait annoncé que sa lymphe pourrait devenir un moyen de diagnostic, pourrait prétendre à devenir le réactif de la tuberculose.
Certains médecins ne craignirent pas, en dépit de là déplorable impression qu’avaient laissée les injections de lymphe, d’y recourir chez l’homme : communiquant les résultats encourageants de leur pratique, ils proposèrent de se servir hardiment de la tuberculine comme moyen courant de diagnostic précoce de la tubermilose.
C’est ainsi que Schreiber ‘ avait proposé de déceler, à l’aide de la tuberculine, la tuberculose héréditaire latente chez les enfants issus de parents tuberculeux. Mettant ses idées en pratique, il lit des injections à quarante enfants nouveau-nés de tuberculeux et constata ainsi que les nouveau-nés, peu sensibles à l’action de la tuberculine, pouvaient en supporter sans réaction des doses de plusieurs centigrammes. Ce fait est des plus intéressants pour la pathologie générale, puisque, indiquant
1. Schreiber. — Ueber das Koch’sche Heilverfahreii. Deutsche ined. Wochenschrift. 18U1, p. 30ü.
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que les bébés ne sont pas eu puissance de germes luberculeux, il vient à l’ajipui de cette ojiinion : que la tulierculose du jeune âge est plus souvent acquise qu’héréditaire ; que, pour possible, pour démontrée que soit l’hérédité de graine tuberculeuse, elle est l’exception.
A la même époque, Lannelongue pouvait, par la lymphe, diagnostiquer une coxalgie insidieuse chez un tout jeune enfant.
Ed. von Mayer, chez une femme considérée comme atteinte de péritonite tuberculeuse, injectant une petite dose de tuberculine, provoquait une métrorragie et pas de diarrhée ; il en concluait à l’existence de la tuberculose ovaro-salpingienne sans tuberculose intestinale ; son diagnostic fut confirmé par la laparotomie. Dans un autre cas, une jeune hile de dix-huit ans était atteinte de pyo-néphrose du côté droit, d’origine indéterminée. Après injection de tuberculine, on vit s’écouler de furine claire, sans pus ni allnunine, qui venait du rein sain. Le lendemain, furine redevint louche et purulente : on conclut à un rein tuberculeux. La néphrectomie montra un rein droit caséifié et abcédé ; dans ces deux cas, les malades ont guéri.
Denisor de Denver rapporte, dans le A^eu’ York medical Journal, trois cas de tuberculose dans lesquels le diagnostic ne put être fait qu’après injection. — Première observation : tuberculose pulmonaire soupçonnée chez un homme, révélée après l’épreuve de la tuberculine. — Deuxième observation ; méningite de la base chez un homme de trente-huit ans, suspect de tuberculose par ses antécédents héréditaires et personnels ; réaction positive jiar injections de i3 milligrammes de tuberculine. — Troisième observation : jeune femme de dix-huit ans, souffrant des genoux; on pense à une arthrite tuberculeuse. Pvéaction à la tuberculine. Sept mois se passent : la jeune femme prend la grippe, qui laisse après elle du gonflement des ganglions cervicaux, gonflement qui ne tend pas à résolution; on enlève les ganglions qui, à la coupe, montrent des cellules géantes et des bacilles de Koch.
Le D‘‘ Springthorpe rapporte, dans le Briiish medical Journal, deux cas d’hémoptysie dans lesquels le diagnostic, tenu en échec par ce fait que les crachats ne renfermaient pas de bacilles, ne fut éclairé que par l’épreuve de la tuberculine.
Epstein nous a donné sur la (piestion un travail remarquable, portant sur le diagnostic de i4 enfants âgés de i4 jours à 3 ans. Non seulement il a établi que des enfants bien portants, de 5 à 8 semaines, supportent, sans réaction fébrile comme sans malaise, des injections de tuberculine ; mais il a confirmé la valeur de la lymphe de Koch, au point de vue du diagnostic différentiel. Une des observations a trait à une bronchite suspecte : fcpreuve par la tuberculine fut positive ; l’autopsie
TUBERCULINE
venait plus tard confirmer le diagnostic. Une autre observation d’Epstein se rapporte à un nourrisson chez lequel le diagnostic hésitait entre la syphilis héréditaire et la tuberculose. L’enlant et la mère, injectés à la tuberculine, réagirent positivement ; l’un et l’autre étaient atteints de tuberculose, sans en avoir la symptomatologie révélatrice.
Escherisch a confirmé de tous points les résultats d’Epstein. Le professeur allemand fait remarquer un détail spécial à l’emploi infantile de la tuberculine, qu’il est bon que vous n’ignoriez pas ; c’est que, chez le bébé, contrairement à ce qui se passe chez l’adulte, la réaction inflammatoire à la piqûre, pour passagère et sans suite qu elle soit, se fait très vive.
Pareille valeur diagnostique a été révélée, en pédiatrie encore, à Naples, par Tommaso Guida, dans une série d’observations se rapportant à des formes latentes de tuberculose ; entre autres, chez un enfant de trente-deux mois, que l’on soupçonnait de tuberculose abdominale. En même temps qu’on obtenait chez lui la réaction générale, l’articulation cubito-humérale gauche se tuméfiait, devenait chaude, rougeâtre et douloureuse, aussi bien à la pression que dans les mouvements spontanés.
C’est à Hutinel que revient, en France, le mérite d’avoir étudié le plus et le mieux la valeur diagnostique de la tuberculine, dans les cas où la clinique était impuissante à l’éclairer sur la nature de l’affection de ses petits malades.
Vous trouverez les résultats de sa pratique de l’hôpital des Enfants assistés consiofnés tout au loiiff dans l’intéressante thèse de son élève Gatlie, qui a fait une excellente critique de la question. Vous y verrez qu’Hutinel procède par injections sucessives — l'intervalle des injections est d’ordinaire de cinq jours — allant de la dose de 1/20 de milligramme ou i/io de milligramme, pour atteindre i milligramme.
L’expérience d’Hutinel l’a amené à formuler de très nettes conclusions dont nous devons, en médecine pratique, tirer profit, à savoir : que la tuberculine, employée chez les enfants qui n’ont pas de fièvre, devient une manière pathognomonique de diagnostiquer la tuberculose, tout enfant ne réagissant pas à une injection de i milligramme de tuberculine n’étant pas un tuberculeux.
Les applications de la tuberculine faites au diagnostic de la tuberculose infantile n’ont pas été les seules : pareilles recherches ont été faites aussi chez l’adulte.
C’est ainsi que Grasset et Vedel' ont obtenu avec la tuberculine des
1. Grasset et Vedel. — Académie de médecine, 1896,23 Février.
SÉROTHÉRAPIE. OpOTlIÉRAPIE.
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résultats assez appréciables. Ils se sont servi d’une dilution de tuberculine à un dixième dans l’eau phéniquée à 5 pour looo. Un gramme de cette première dilution, mis dans un demi-litre d’eau bouillie, donne une dilution à i pour 5ooo : chaque centimètre cube de cette dilution contient a dixièmes de milligramme de tuberculine brute. Leurs premiers essais, faits avec un dixième de milligramme, leur ont montré que cette dose est insuffisante et que la dose utile est de a à 3 dixièmes de milligramme pour une première injection, et de a dixièmes de milligramme pour une seconde.
Le malade étant au lit, on prend sa température pendant deux ou trois jours, matin et soir. On fait l’injection sous la peau de la cuisse avec toutes les précautions classiques, et l’on continue à prendre la température du malade deux ou mieux trois fois par jour, pendant deux à trois jours.
Grasset et Vedel ont ainsi fait des injections chez quatorze malades pour lesquels le diagnostic présentait quelques difficultés. Dans cinq cas la réaction a été des plus nettes; il s’agissait de deux cas de méningite, l’une cérébrale, l’autre rachidienne; de deux cas d’induration du sommet sans bacilles dans les crachats ; enfin, d’une maladie d’Addison. Les autres fois, la réaction a été ou douteuse ou nulle : pleurésies ancienne et récente, tumeur blanche, tuberculose avancée avec bacilles dans les crachats.
Grasset dit que, si la tuberculine ne donne pas de réaction chez les individus atteints de tuberculose avancée, comme cela se passe, vous vous le rappelez, pour les bovidés, c’est que ces malades, en raison même du degré de leurs lésions, ont subi une imprégnation suffisante pour les rendre insensibles aux doses minimes de tuberculine injectées ; il fait en outre remarquer que, chez aucun de ses malades, les injections de tuberculine n’ont déterminé d’accidents ni locaux ni généraux.
Combemale et Baviard ont publié dans le Bulletin médical du Nord le résultat d’observations intéressantes, d’épreuves positives par la tuberculine chez des adultes : il s’agissait de malades chez lesquels une injection de a à 5 décimilligrammes de tuberculine montrait, par la réaction générale comme par la réaction thermique, que, derrière l’cmphysènie pulmonaire et la pleurésie sèche, sommeillait la tuberculose.
Bien que pareilles recherches, surtout faites chez l’adulte, soient peu nombreuses encore, il est permis de conclure que la tuberculine, à condition d’être maniée avec très grande précaution, comme l’ont fait mes collègues Hutinel, Grasset et Combemale, mérite d’entrer dans nos méthodes séméiotiques, et est appelée à nous rendre de signalés services pour le diagnostic précoce de la tuberculose chez l’homme.
TUBEHCULINE
Je crois, Messieurs, à l’avenir de la tuberculine, employée comme moyen de dépister la tuberculose pulmonaire à ses premiers débuts, alors qu’elle se dénonce seulement par cette inspiration rude et basse dont Grancher nous a appris à reconnaître toute l’importance séméiotique. Je crois à l’avenir de la tuberculine, pour un peu je dirais à son indispensabilité, si nous sommes bien pénétrés de cette vérité (dont je voudrais que fût faite la pratique de tous les médecins), que, pour les exigences de la thérapeutique, le diagnostic de la tuberculose ne se fera jamais ni avec trop de promptitude, ni avec trop de certitude.
Vous savez l’orientation du traitement de la tuberculose tout autre aujourd’hui qu’elle n’était hier. Si nous professons la tuberculose curable, si nous nous faisons forts de guérir les tuberculeux, c’est à la condition de les diagnostiquer tels dès la première heure de leur infection, au moment oi'i ils sont bacillisés plutôt que tuberculisés ; à condition, encore, de les traiter manu militari, à condition de dire, avec ménagement, la vérité aux intéressés, qui, avertis, souscrivent d’autant mieux à la rigueur des soins imposés, que nous sommes plus à même de tenir nos promesses de guérison. A ce prix, à ce prix seulement, nous décuplons les chances que nous avons de mettre le terrain en bonne défense ; à ce prix, nous décuplons les moyens que nous avons de mettre le malade en état d’en finir au plus vite avec sa bacillose, et de ne pas, chez lui, laisser aboutir les processus tuberculeux commençants.
A ce propos. Messieurs, par une association d’idées que vous avez saisie, je vous dirai que si, demain, on veut remettre à l’étude la question de la cure spécifique de la tuberculose par la sérothérapie, on fera bien de procéder tout autrement qu’on ne s’y est pris jusqu’ici. Pour faire de la sérothérapie antituberculeuse chez l’homme, on devrait vraiment commencer par ne s’adresser qu’à des cas minutieusement analysés, scientifiquement catégorisés, appartenant tous à une même période de la maladie, et seulement au premier degré de cette maladie. On devrait s’attaquer aux malades diagnostiqués par la tuberculine, alors que ces malades sont en train d’évolutionner de la bacillose vers la tuberculose, alors qu’ils en sont encore au premier travail réactionnel provoqué par les bacilles, pour aboutir à la prolifération des endothéliums. Peut-être la tuberculine nous avertira-t-elle (avant que ne puisse le faire la respiration rude et basse) que cellules épithélioïdes et que cellules géantes sont à la veille de se conglomérer, pour aboutir à la formation des premières granulations tuberculeuses ? Peut-être la tuberculine dénoncerat-elle les moindres granulations, et cela, avant que, par action de contact, autant que par action spécifique, ces granulations aient sollicité
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toute la série de désordres à la laveur desquels — pour peu que des associations microbiennes se mettent de la partie — la phtisie entre en scène ? On ne s’est pas assez rendu compte, qu’en matière de tuberculose, la plupart des sérotliérapeutes avaient, dans tous leurs essais, demandé à la sérothérapie antituberculeuse l’impossible , et cela , quand bien même ils auraient eu en mains un vrai sérum antituberculeux.
Que demandaient en eft’et les sérotliérapeutes, alors qu’ils injectaient aussi bien les phtisiques porteurs de cavernes, de dilatations bronchiques, d’adhérences pleurales, que les tuberculeux nouvellement atteints d’infiltration limitée Ils demandaient à la sérothérapie de réduire et de guérir les lésions de grossière anatomie pathologique, aussi bien que les adultérations histologiquement ou hunioralement commençantes. Phtisies ulcéreuses, infections, toxémies tuberculeuses isolées ou associées, la sérothérapie devait s’essayer sur toutes choses et suffire à toutes tâches ! Ce demandant, les sérotliérapeutes agissaient, sans s’en rendre compte, comme auraient fait des syphiliographes qui auraient demandé aux médications spécifiques de combler des perforations gommeuses du voile du palais ou de guérir sans cicatrices des syphilides ulcéreuses des jambes.
Le sérum antituberculeux serait-il trouvé, qu’il ne faudrait encore demander à la sérothérapie que ce qu’elle peut donner. Demander à la sérothérapie antituberculeuse d’enrayer l’infection tuberculeuse et de faire les frais de réparation des inflammations parabacillaires, c’est vraiment demander plus que ne donnera jamais la thérapeutique la plus spécifique qu’on puisse inventer. Demander à la sérothérapie antituberculeuse d’éteindre la bacillose et de guérir du môme coup la phtisie, ce serait se placer, miilalis mutandis^ dans des conditions semblables à celles qui seraient faites au médecin qui, avec le sérum de Roux, s’attaquerait à une angine pseudo-membraneuse compliquée de pharyngite, de stomatite, de gingivite avec bubons suppurés. Combien mal armé serait, dans l’espèce, celui qui devrait opposer la sérothérapie antidiphtéritique à toute une association de streptocoques, de staphylocoques, de cocci et de saprophytes !
La thérapeutique spécifique de la tuberculose, quels que soient du reste ses voies et moyens, ne sera efficace qu’autant qu’elle se fera hâtivement entreprenante ; c’est pourquoi l’emploi diagnostique de la tuberculine est tout indiqué : elle fera partie des instruments courants de diagnostic dont le clinicien se servira, toutes les fois que le moindre doute restera dans son esprit.
Mais ce n’est pas seulement, Messieurs, au traitement précoce de la
TUBERCULINE
tuberculose pulmonaire que la tuberculine est appelée à vous rendre médiatement de signalés services.
Il est des cas où la tuberculine vous paraîtra formellement indiquée comme pierre de touche. Ce sont, par exemple, les cas relevant de la pathologie infantile dans lesquels, en dépit d’une symptomatologie qui jure la méningite tuberculeuse, on se demande s’il ne pourrait cependant pas, dans l’espèce, s’agir de méningo-encéphalopathie syphilitique ou parasyphilitique héréditaire? Je n’ai pas besoin d’insister pour que vous compreniez l’intérêt thérapeutique immédiat que prend ici le diagnostic différentiel. La réponse négative de la tuberculine, chez certains petits malades guéris par l’iodure de potassium larga inanu^ viendrait fixer les thérapeutes sur cette question encore en litige, à savoir si les guérisons de méningites tuberculeuses mises à l’actif de l’iodure de potassium ne devraient pas aller grossir le nombre des syphilis méconnues ?
En tout cas, m’est avis qu’il y a dans la tuberculine délicatement maniée, appliquée aux méningites des enfants et des adultes, un moyen diagnostique autrement pratique que ne l’est la ponction lombaire. Vous n’ignorez pas comment et pourquoi elle a été proposée et faite il y a quatre ans par Quincke. Le manuel opératoire réglé par Quincke est assez facile pour qu’on n’hésitât pas à la pratiquer, si on devait en retirer bénéfices curatifs, palliatifs ou diagnostiques. Jusqu’à présent, les résultats fournis en tous sens par la rachicentèse (comme Marfan a proposé de dénommer la ponction lombaire) sont assez minces ; vous pourrez vous en convaincre en lisant la thèse récente du docteur G. Bernard.
La rachicentèse vous apparaîtra, comme à moi, un moyen bien inférieur aux injections de tuberculine, d’autant que, si le traitement des méningites ne semble guère avoir bénéficié de la ponction lombaire, le diagnostic y trouvât-il son compte en matière de tuberculose, il ne le trouverait que par une voie détournée, bien plus longue et bien moins sûre que l’injection de tuberculine, puisqu’il faut (comme l’a fait avec succès Lichtheim) recourir à l’examen bactérioscopique du liquide céphalo-rachidien pour y découvrir le bacille de Koch. Outre que la recherche est délicate, les bacilles étant très rares dans les liquides méningés, l’examen ne pourrait aboutir qu'au cas où il serait positif, le médecin conservant tous ses doutes dans le cas de réponse négative. Or, vous savez que ce n’est pas le cas, au contraire, pour l’injection de tuberculine, dont la réponse est toujours positive, puisque, de la réaction ou de la non-réaction thermique vous pouvez toujours tirer des présomptions qui, dans l’espèce, équivalent à une certitude.
11 est toute une autre catégorie de malades chez lesquels l’emploi de
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la tuberculine pourra se trouver indiqué. Je vise certaines chlorotiques chez lesquelles on se prend trop souvent à voir des chloroses vraies, alors qu’il s’agit de fausses chloroses, alors qu’il s’agit de chloro-anémies symptomatiques soit d’un ulcère simple de l’éstomac, soit de brightisme, soit de syphilis, soit d’un rétrécissement mitral méconnus, soit, beaucoup plus souvent, de tuberculose latente.
L’injection de tuberculine faite sur certaines de ces malades pourrait présenter un intérêt double, intérêt doctrinal et pratique.
L’emploi de la tubei’culine, réformant plus d’un diagnostic, donnerait vraisemblablement maintes fois raison à la manière de voir que vous m’entendez professer depuis longtemps à l’hèpital, à savoir que la chlorose vraie (entendue dans le sens de la conception de Virchow) est aussi rare que les chloro-anémies sont communes. L’injection de tuberculine ne servirait pas seulement à éclairer la pathogénie si controversée de la chlorose, l’injection permettrait encore de dépister la tuberculose chez maintes chlorotiques chez lesquelles notre percussion, réunie à l’auscultation, ne parvient pas à la démontrer. Combien de jeunes filles n’ai-je pas vues, qu’on me présentait comme devenues tousseuses, bronchitiques, fébricitantes, expectorantes, par « débilitation et misère physiologique de leur chlorose, qui les avait prédisposées à la tuberculose », qui n’étaient rien moins que de malheureuses tuberculeuses chlorotiformes, lentement anémiées par une bacillose l’estée latente ? Pareilles malades n’étaient pas devenues tuberculeuses parce qu’elles étaient chloro-anémiées, mais au contraire s’étaient montrées anémiées bien avant de se démasquer tuberculeuses.
Vous saisissez. Messieurs, sans que j’aie besoin d’y insister, toute la portée diagnostique, pronostique et thérapeutique, que pourrait prendre une injection de tuberculine, alors que les signes ordinaires ne suffiraient pas pour vous permettre d’affirmer que, chez votre cliente, il n’y a pas tuberculose sous roche.
Je crois, INIessieurs, les injections de lymphe de Koch destinées encore à vous éclairer dans maints autres états morbides, dans lesquels la tuberculose ne se rend pas symptomatologiquement visible ; dans maints états morbides où la biopsie, dans un but histologique, microbiologique ou expérimental, ne parvient pas à démontrer la tuberculose.
Vous savez combien déjà les études biopsiques auxquelles je fais allusion ont changé nos connaissances en matière de tuberculose ; vous savez combien, du lupus aux pleurésies a frigore^ s’est agrandi le chapitre des tuberculoses localisées.
Eh bien ! je suis persuadé que l’emploi scientifique de la tuberculine
TUBERCULINE
en matière diagnostique nous réserve plus d’une surprise ; je suis persuadé que, par la tuberculine, se fera la révision de plusieurs de nos cadres de pathologie ; je suis persuadé que, par l’emploi de la tuberculine, l’empire de la tuberculose sera plutôt agrandi que démembré ; je suis persuadé que nous devrons à la tuberculine de démontrer tuberculeuses nombre de dermopathies, par exemple, qui sont seulement suspectes d’être tuberculeuses; ou encore certaines dermatoses dont les nosographes rendent responsables toutes autres choses que la tuberculose.
Je ne doute pas que, si les dermatologistes se mettent à faire couramment appel à la tuberculine, comme aide diagnostique, ils n’arrivent à inscrire au chapitre des localisations tuberculeuses toute une série de pathies assez mal dénommées, assez mal classées, qui vont, dans leurs expressions symptomatiques, depuis les états érythémateux, lichénoïdes, verruqueux, kéloidiens, éléphantiasiques, depuis l’état bulleux ou pemphigoïde, jusqu’aux états ulcéreux, jusqu’aux états nodulaires ou gommeux, destructifs, caractéristiques des formes lupiques de la tuberculose, jusqu’aux états qu’on pourrait appeler phtisies cutanées, puisqu’ils marquent le terme le plus élevé et le plus grave des dermopathies tubei’culeuses ou paratuberculeuses.
La tuberculine a là tout un champ d’action diagnostique ; son emploi arrive juste à l’heure où les dermatologistes, trop longtemps oublieux de l’enseignement philosophique de Bazin, se mettent à reviser leurs cadres nosographiques, si étroits et si artificiels. De leur révision sortira cette vérité, pour laquelle je plaide depuis quinze ans, à savoir : qu’à bien prendre les choses, en pathologie générale, les « Maladies de la peau » n’ont pas l’autonomie qu’on leur prête ; qu’à bien analyser les faits, il n’y a guère plus de maladies de la peau qu’il n’y a de maladies de la moelle ou de maladies des reins ; que partout il s’agit de déterminations, de localisations (infectieuses ou toxiques, acquises ou héréditaires) se faisant tantôt sur le névraxe, tantôt sur la peau, tantôt sur les reins.
Que si la tuberculine démontre tuberculeux certains des états morbides auxquels nous faisons allusion, elle permettra une fois encore à la pathologie générale de dire, qu’en matière de dermopathies comme en matière de névropathies ou de néphropathies, les enquêtes étiologiques et pathogéniques doivent primer les expressions symptomatiques et les modalités anatomiques. En pathologie générale, ce qu’il nous importe de considérer, à nous autres médecins préoccupés de prophylaxie et de thérapeutique, c’est, en somme, peut-être moins la localisation que la nature de la maladie, moins sa manière de se montrer que sa manière
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de venir; c’est moins encore l’aspect symptomatique de la localisation morbide que sa nature; c’est moins l’effet que la cause*. Et ce n’est pas seulement à ces enseignements de Pathologie générale et à ces réformes de Nosographie qu’aidera, en matière de dermatologie, l’emploi de la tuberculine; la Thérapeutique, elle aussi, en bénéficiera.
Il est encore d’autres cas dans lesquels nous ferons bien de recourir à l’emploi diagnostique de la tuberculine : la clinique autant que la nosographie y gagnera. Je fais allusion au diagnostic pathogénique de l’asthme et des sciatiques.
Je pense. Messieurs, à l’emploi à faire de la tuberculine chez les asthmatiques, parce que, si le réactif de la tuberculose donnait, au moins chez certains d’entre eux, une réponse positive, il servirait à fixer la nosographie sur un point important ; celui de savoir si l’asthme dit essentiel est vraiment idiopathique, et s’il diffère tant qu’on l’enseigne partout des accès de dyspnée décrits sous le nom d’asthme symptomatique, chez les cardiaques, chez les neurasthéniques, chez les urémiques.
J’estime, pour ma part, que très souvent, que le plus souvent, la tuberculose se cache chez l’asthmatique vrai, chez l’asthmatique réputé le plus franc. Et, si vous voulez ma pensée telle que je la formule depuis longtemps à l’hôpital, je crois que les asthmatiques vrais sont sujets à des accès de spasmes respiratoires, parce qu’ils ont une épine tuberculeuse, celle-ci conditionnant la névrose pulmonaire au même titre que telles lésions des fosses nasales auxquelles on a, ces temps derniers, fait, en matière d’asthme, jouer un rôle pathogénique au moins exagéré.
Ce qui me fait considérer les asthmatiques comme des tuberculeux localisateurs frustes, comme des névrosés pulmonaires asthmatifonnes ^ c’est, entre autres raisons, la biographie tout entière de maints asthmatiques, qui, à l'ime quelconque des étapes de leur existence, ont laissé percer leur tuberculose : ils sont nombreux les asthmatiques dont j’ai pu colliger l’histoire au travers d’une biographie de douze, quinze et vingt années, et chez presque tous j’ai pu trouver la trace palpable de la tuberculose.
Il est évident que cette tuberculose s’est, chez tous, présentée sous des traits adoucis, sous une forme qui ne tirait pas l’œil et qui ne se réclamait en presque rien de la symptomatologie habituelle aux tuberculoses classiques commençantes. Mais, cette symptomatologie larvée serait-elle la première que la phtisiologie moderne nous aurait
