CHAPITRE IV

LE SÉRUM ANTIMÉNINGOCOCCIQUE

Il peut sembler paradoxal, au premier abord, de voir le sérum antiméningococcique entrer en ligne de compte dans le traitement des maladies qui ont pour

“point de départ l’mfection causée par le microbe de Neis-

ser. La raison d’être d’un sérum ne réside-t-elle pas en effet dans son élection spécifique contre une toxine donnée, — celle qui a servi à l’élaborer ?

Cependant cette manière d'agir, en apparence contradictoire, n’est pas nouvelle. N’a-t-on pas vu le sérum antidiphtérique essayé contre la pneumonie, le sérum antityphique contre l'infection puerpérale, le sérum antitétanique contre certaines hémorragies, etc. ? Certains auteurs il est vrai ont voulu expliquer l’action de ces sérums dans des affections si différentes par la présence, dans chacun d’eux, du sérum de cheval, leur ordinaire véhicule, et qui serait un très actif excitateur de la phagocytose.

Ce n’est cependant pas là l’idée directrice qui a fait GIE

je

songer à l'usage du sérum antimeningococcique pour traiter certaines complications de la blennorragie.

Le point de départ vient des nombreuses analogies entre le gonocoque et le méningocoque.

On connaît en effet l’affinité qui existe entre ces deux micro-organismes, au point de vue morphologique, biologique et cultural. Tous deux sont des diplocoques en grain de café, intracellulaires ; tous deux se décolorent par le Gramet se présentent en cultures sous le même aspect. « Ne seraient-ce pas des cousins éloignés, acclimatés à des milieux différents », nous disait M. le Pr Chauffard dans une de ses lecons cliniques.

Pinto avait même voulu les identifier complètement, mais son opinion est combattue avec raison par la majorité des auteurs.

Dopter, dans un rapport fait à la Société de Biologie (1910) sur l’action bactériolytique du sérum antiméningococcique sur le méningocoque conclut que ce sérum contient une lysine spécifique vis-à-vis du méningocoque, et que son action sur les microbes voisins relève de cobactériolysines.

Quoi qu’il en soit, c’est en se basant sur ces relations étroites que Pissavy et Chauvet ont pour la première fois, en 1909, appliqué la sérothérapie antiméningococcique au traitement du rhumatisme blennorragique.

On se sert indifféremment du sérum de Flexner ou de celui de Dopter, fourni par l’Institut Pasteur. Il est donc très facile à se procurer. Le sérum de Dopter paraît être le plus employé. C’est celui que nous avons injecté à nos malades.

. La technique de l’injeclion est très simple : on se sert d'une seringue de Roux et d’une aiguille assez longue et pas trop fine. Après badigeonnage à la teinture d’iode de la région choisie, on injecte lentement le sérum.

Le lieu de l'injection est variable. On peut faire une injection intra-musculaire, dans la région fessière, ou sous-cutanée, soit dans la même région, soit encore à la peau du flanc, ou mieux, nous semble-t-il, dans les cas de mono-arthrite, dans la région périarticulaire.

Récemment on a essayé l’injection du sérum dans l’articulation elle-même, et cette technique paraît être sans danger. Dans ce cas, l’action du sérum serait plus rapide (Ramond et Chiray).

Nous avons fait nos injections sous-cutanées, au flanc, ou au niveau de l’articulation malade.

Quant aux doses à injecler, il semble désormais acquis que la première injection doit être d'au moins 20 à 30 centimètres cubes, les doses suivantes pouvant être abaïissées

progressivement. Le malade étant sensibilisé par le sérum, on a tout intérêt à se servir de doses plus considérables et moins nombreuses afin d'éviter les accidents sériques, c’est-à-dire anaphylactiques, que nous allons étudier un peu plus loin.

Quels sont les effets immédiats de l'injection? La piqûre a été presque toujours suivie, dans la majorité des cas que nous avons observés, d’une exacerbation des douleurs au niveau des articulations malades. Ces douleurs persistaient parfois pendant la nuit suivante pour diminuer dès le lendemain matin au point de disparaître à

peu près complètement.

Remarquons que cette réaction a été de même observée à propos des injections de vaccins antigonococciques. L’élévation thermique est beaucoup plus rare.

Par contre, les accidents sériques sont assez fréquents, ‘et se manifestent sous forme d’œdèmes, d’éruptions ortiées. Personnellement nous n'avons observé qu’une légère éruption urticarienne dans un cas, et une autre éruption très prurigineuse dans un second cas.

Ces accidents sont d’ailleurs sans gravité et même, d’après Passavy et Chauvet, ils semblent parfois avoir une influence heureuse sur l'affection gonococcique et se terminer par une véritable crise sudorale et urinaire. Comme le dit M. Moscou, qui a observé plusieurs de ces accidents sériques, il vaut mieux, pour tâcher de les éviter, injecter au début du traitement de fortes doses assez rapprochées, et le cesser après la quatrième ou cinquième injection. On les à vus cependant se produire après la première injection.

Les deux premières observations de rhumatismes blennorragiques traités par le sérum antiméningococcique ont été présentées par Pissavy et St. Chauvet à la Société Médicale des Hôpitaux le 15 octobre 1909. Ils s'étaient servi du sérum de Flexner, et obtinrent un résultat surprenant.

« Séduits par les bons effets et la simplicité du traitement », L. Ramond et M. Chiray l’appliquèrent à leur tour à cinq malades qui n'avaient retiré aucune amélioration des traitements habituels, et qui furent tous guéris (Sociélé Médicale des Hôpitaux, 25 novem-

ane) SRE

bre 1910). Ils ont continué cette méthode avec succès.

Nous ne ferons que rappeler les observations de Moscou (guérison au bout de 4 injections en moyenne), de Guichard, de Léger (Ann. Médicale de Caen, 1912), de Brin et Maillet.

Strominger présente à l'Association française d'Urologie trois cas guéris et un très amélioré.

Dans le premier, il s’agit d’un malade atteint d’arthrite tibio-tarsienne droite gonococcique avec très mauvais état général, fièvre élevée ; en réalité un véritable état septicémique. On commence par inciser l'articulation avec évacuation du pus, mais la douleur et la fièvre continuent, l’évolution de l’arthrite ne s'améliore pas. Or, après trois injections de sérum de Dopter, l’æœdème disparaît presque complètement, l'articulation peut être mobilisée sans provoquer de douleur,

Les deux autres cas étaient des arthrites du genou guéries l’une après cinq injections, l’autre après trois. injections de sérum de Wassermann-Brucke.

Benasson, dans sa thèse, conclut que «les injections répétées à plusieurs reprises, suivant les cas, amènent rapidement une grande amélioration de l’état général et de l’état local ; la guérison obtenue par ce traitement. est, d’après lui, d'ordinaire absolument complète ».

C'est dans le service de M. le D' Florand que nous avons observé et traité un assez grand nombre de cas de rhumatismes blennorragiques par la sérothérapie antiméningococcique. Le sérum employé était le sérum de Dopter, à la dose primitive soit de 10 centimètres cubes, soit de 20 centimètres cubes ; cette dernière paraît

Ce

préférable. Dans la plupart des cas nous avons observé quelques heures après l'injection une augmentation des phénomènes douloureux et inflammatoires. Mais dès le lendemain ceux-ci s’amendaient et le malade se trouvait très soulagé. Parfois nous avons vu les douleurs réapparaître les jours suivants, pour céder à une nouvelle injection, et cela plusieurs fois de suite. Les douleurs spontanées diminuent d’abord, puis le gonflement, et la douleur à la pression disparaît en dernier lieu. Le nombre des injections a été en moyenne de 4 à 5, sauf dans des cas heureux où dès la deuxième injection la guérison “était manifeste. Nous avons pu noter dans quelques cas une légère “élévation thermique de 19 à 195, d’ailleurs de courte durée.

Il faut ajouter que ce traitement était appliqué à l'exclusion de tout autre, ce qui enlève toute équivoque sur les résultats.

Voici quelques-unes de nos observations.

OBSERVATION I (Personnelle).

Arihrite gonococcique aiguë. Talalgie. Guérison..

Louis C.., 22 ans. Plombier. Entre dans le service du Dr Florand, salle Rabelais, le 5 novembre 1912.

Sa blennorragie a débuté il y a cinq mois. Il a encore actuellement une goutte tous les matins. Vers le 26 septembre,

ont commencé à apparaître des douleurs au niveau de ses deux talons, rendant peu à peu la marche très pénible et le

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travail impossible. Actuellement, il présente une double talalgie très nette, avec douleurs et gonflement au niveau des deux articulations tibio-tarsiennes. La douleur est surtout localisée au tendon d'Achille. Le malade ne peut se tenir debout.

On fait une première injection de 20 centimètres cubes de sérum de Dopter le 7 novembre, dans le tissu sous-cutané du flanc. Dès le lendemain matin, les douleurs ont beaucoup diminué, surtout du côté où l’on a fait l'injection.

Deuxième injection de 20 centimètres cubes le 24 novembre. Les phénomènes douloureux continuent à s’amender. Le gonflement est en voie de régression. Le malade commence à pouvoir s'appuyer sur ses talons.

Troisième injection de 30 centimètres cubes, le 27 novembre. Dès les jours suivants, la marche commence à être facile et le malade fait quelques pas avec une canne. Ii quitte l'hôpital.

Il est intéressant de remarquer que ce malade était atteint d’un pied plat, et que ceci, joint à son métier qui loblige à une longue station debout, peut avoir un rapport avec la localisation de son arthrite.

OBSERVATION II (Personnelle).

Rhumatisme gonococcique lombaire. Guérison.

Andrée AÀ.., 21 ans. Souffre de douleurs au niveau des vertèbres et des masses musculaires lombaires, et de l’articulation sacro-iliaque depuis le 21 août environ. Avait été soignée pour lumbago avant sa venue à l'hôpital, avec de l’aspirine et du salicylate, sans succès.

- À son entrée dans le service, salle Aran, la malade se présente courbée, avec redressement de la colonne verté-

AE || Era.

brale impossible : la région lombaire est douloureuse à la pression, ainsi que l'articulation sacro-iliaque ; la malade éprouve aussi des douleurs lancinantes, même au repos.

Antécédents blennorragiques très nets : pertes blanches plutôt jaune-verdâtre, empesant le linge ; sensation de brülure à la miction.

On songe d’abord à un mal de Pott, mais la notion des antécédents gonococciques — les douleurs lombaires avaient été précédées de douleurs légères au genou droit —et aussi l’évolution trop rapide de l'affection font faire le diagnostic d’arthrite sacro-iliaque.

Aussi tout en prescrivant des lavages intra-vaginaux au permanganate on fait une première piqüre de 10 centimètres cubes de sérum de Dopter le 12 octobre, dans le tissu sous-cutané de la fesse gauche. Pas de réaction douloureuse. La température monte à 380. Dés le lendemain, la malade se sent très soulagée ; elle souffre beaucoup moins. Le jour suivant il lui semble qu’elle peut se mouvoir un peu.

Deuxième injection de 10 centimètres cubes le 20 octobre, toujours sans réaction. La température ne dépasse pas 370 ; l'injection est faite cette fois dans la région douloureuse. L’amélioration va en progressant ; la malade se redresse de plus en plus facilement et commence à faire quelques pas.

Troisième injection le £6 octobre, au flanc. Les mouvements de flexion et de redressement du trone sont devenus tout à fait faciles et presque indolores. La malade quitte l'hôpital le 30.

20 à HE

OBSERVATION IIT (Personnelle).

Arthrite gonococcique aiguë du poignet et du gros orteil. Guérison.

N..., 28 ans, sertisseur, salle Rabelais.

Blennorragie ayant débuté il y a un mois. Actuellement le malade présente encore un écoulement abondant.

— Le 1% mars 1913 il a commencé à éprouver une douleur très vive au niveau du poignet gauche. Trois jours plus tard lParticulation métatarso-phalangienne du gros orteil droit est prise à son tour. Le malade rentre à lhôpital.

L'examen de son articulation radio-carpienne ne révèle pas de liquide, mais le tissu périarticulaire est infiltré d’un œdème dur, la peau est rouge et chaude, les synoviales des tendons fléchisseurs sont tuméfiées.

— Le 5 mars, première injection de 20 centimètres cubes de sérum de Dopter dans le tissu cellulaire sous-cutané du flanc. Au bout de quelques heures les douleurs sont nettement calmées. Elles reprennent la nuit suivante.

Aussi le lendemain on fait une nouvelle injection de 10 centimètres cubes. Les douleurs s’amendent à nouveau pendant quelques heures pour réapparaître ensuite,

— Le, troisième injection de 10 centimètres cubes. Cette fois le résultat est bien plus satisfaisant. Les symptômes douloureux retrocèdent en quelques jours, ainsi que le gonflement du poignet. La mobilisation de celui-ci ne provoque qu’une légère gêne ; 1l persiste seulement une douleur assez vive à la pression des gaines tendineuses.

Se trouvant beaucoup mieux le malade quitte l'hôpital le 12 mars.

OBSERVATION IV (Personnelle).

Arthrite gonococcique aiguë du poignet. Amélioration.

A... 17 ans. Entre le 7 avril 1913, salle Aran, présentant une. arthrite du poignet gauche qui a débuté le 17 mars, précédée de fièvre avec sueurs. La douleur n’est d’abord pas spontanée, mais se produisant à l’occasion des mouvements. La malade a une vaginite gonococcique depuis la fin du mois de février.

D'abord soignée à domicile sans résultat, elle rentre à Phôpital le 7 avril. A l’examen, la face dorsale de la main et de l’avant-bras est tuméfiée depuis la racine des doigts jusqu’au tiers inférieur de l’avant-bras.

‘ L’œdème occupe uniquement la face dorsale, il est volumineux, rosé et mou. La main est en demi-flexion.

La palpation au niveau de l’interligne radio-carpien est très douloureuse sur les deux faces ; de même au niveau des gaines radiale et cubitale. La région œdématiée est plus chaude que les régions avoisinantes.

Pas de ganglions axillaires.

La fixité et les caractères de la lésion, joints à l’antécédent blennorragique font poser le asnoue: d’arthrite gonococcique :

— Le 9 avril, première injection de 10 centimètres cubes de sérum de Dopter. Le lendemain le malade éprouve une légère amélioration, lPoœdème semble avoir diminué.

— Le 12 avril, deuxième injection de 20 centimètres cubes. L'œdème va en s’atténuant de plus en Pie les douleurs sont plus supportables.

— Le 19 avril, troisième mjection de 20 centimètres cubes. Le lendemain l’œdème a disparu. A noter une éruption

prurigineuse après la piqûre, éruption assez intense au ni-

veau des membres. Les douleurs, quoique: très atténuées, persistent encore, aussi le 23 avril on pose un plâtre au poignet de la malade, avec fenêtre dorsale.

— Le 27, la palpation pratiquée par l’orifice ne révèle qu'une douleur très sourde. Le plâtre est alors enlevé. Et Particulation, quoique encore très limitée dans ses mouvements, est assez indolore pour permettre de commencer le massage.

OBSERVATION V (Personnelle)

Rhumatisme blennorragique mono-articulaire avec hydarthrose. Insuccès.

H.., 18 ans, blennorragie au début de septembre. Au début du mois d'octobre la malade est prise subitement de douleurs dans les deux genoux, et qui se localisent bientôt dans le genou gauche. Petit à petit l’hydarthrose s’installe, et devient volumineuse. La malade rentre: à l’hôpital le 8 octobre 1912. Le genou est énorme, en demi-flexion, et très douloureux.

— Le 10 octobre, première piqûre de 10 centimètres cubes au niveau du genou. La température monte à 39 les deux jours suivants.

Il n’y a pas d'amélioration.

— Le 16 octobre, deuxième piqûre de 10 centimètres cubes à la fesse. Quelques jours après apparition d’un urticaire sérique qui dure 4 à 5 jours et reste limité à la cuisse du côté où l’on a pratiqué l’ injection de sérum. Température 3903 après la piqûre.

L’hydarthrose est stationnaire.

— Le 23 octobre, troisième piqüre de 10 centimètres cubes,

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