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Dans 15 % des cas néanmoins, la protidémie est normale, parfois augmentée en fin de grossesse (Lévy-Solal et Laudat).

Legrand, de son côté, a étudié la polypeplidémie chez la femme enceinte. Il a constaté que si, du premier au cinquième mois, on trouve des chiffres oscillant autour d’une moyenne de 25 mmg. %o (valeur normale), on constate, au contraire,

dans les quatre derniers mois, une diminution très nette des polypeptides, avec un chiffre moyen de 15 mmg. %o. Cette valeur se relève très vite au-dessus de la normale pendant le travail, continue d'augmenter pendant la première semaine des suites de couches, puis diminue lentement après un étal de trois ou quatre jours.

D’après l’auteur, l’hypopolypeptidémie de la femme gravide proviendrait d’une modification du métabolisme normal des protides au profit du fœtus. L’ascension du taux de la polypeptidémie au moment du travail proviendrait d'une fatigue musculaire intense,

Quoi qu'il en soit, il résulte de ce qui précède que le métabolisme des protides est modifié par la gravidité.

e) LE MÉTABOLISME DE L'EAU; LES OEDÈMES.

Polyurie et polydipsie de la femme enceinte, étudiées plus haut, montrent sans discussion possible que le métabolisme de l’eau est assez souvent profondément troublé. Un troisième fait clinique vient à l’appui de cette assertion : Les œdèmes gravidiques.

Les œdèmes de la gestation ont été remarquablement étudiés par Lévy-Solal, du point de vue pathogénique, et par E. Gueisaz du point de vue clinique, dans leurs rapports respectiis au IX° Congrès de l’Association des gynécologues et obstétriciens de langue française, à Alger, en 1935. C’est l'étude clinique qui retiendra uniquement notre attention dans ce chapitre.

Aux xvi° et xvin* siècles, Mauriceau, de La Motte, Chambon, de Montaux, donnent déjà de bonnes descriptions cliniques des œdèmes gravidiques, bien que leur interprétation physio-pathologique se borne à évoquer comme origine la

stase par compression (Mauriceau) ou la pléthore due à la suppression des menstrues (de La Motte).

À la fin du xx° siècle, les théories anatomo-pathologiques font rechercher des altérations circulatoires ou rénales.

Mais il est actuellement bien établi que les œdèmes de la grossesse sont des œdèmes essentiels, survenant chez la lemme gravide, sans qu'aucune fonction (rénale,. cardiaque ou autre) paraisse déficiente. Nous laissons donc de côté les œdèmes de la grossesse s’accompagnant d’autres Dim pathologiques.

Les œdèmes peuvent être très importants, au point d’obliger à interrompre la grossesse (Gueissaz), sans que l’on puisse découvrir une cause organique décelable.

Mais ces œdème graves sont rares, et il s’agit, le plus souvent, d'œdèmes légers, presque de règle (Demelin). Entre ces deux extrêmes, tous les degrés peuvent exister.

Enfin, il existe une forme non appréciable cliniquement, dans laquelle il y a état œdémateux des tissus; c’est le prcædème ou œdème latent, apprécié essentiellement par l’augmentation anormale de poids et par le test cutané d'hydrophilie (Aldrich et Mac Clure).

La fréquence des œdèmes gravidiques (en y comprenant l’état de præœdème) est très grande : d’après Schumacher,

% seulement des femmes présentent des tests d’œdème négatifs.

25 % des femmes enceintes font de l’œdème de stase (œdème malléolaire vespéral ayant disparu le matin au réveil)

Les trois quarts ont réellement de l’hydropisie gravidique, plus ou moins accentuée, plus ou moins décelable cliniquement.

Le plus souvent, ces œdèmes sont malléolaires, remontant plus ou moins haut sur ja jambe. Les doigts et les mains peuvent aussi être pris, principalement le matin au réveil, où la stase ne joue plus son rôle pour localiser électivement les œdèmes aux membres inférieurs. On peut alors observer le signe de la bague : une alliance libre autour du doigt dans

le courant de la journée est impossible à enlever au réveil. A ce moment-là, une légère bouffissure de la face peut également se manifester.

Enfin, l’œdème des organes génitaux externes n'est pas rare, pouvant déterminer du prurit.

Cette hydropisie physiologique de la grossesse apparaît surtout après la trentième semaine; elle a une évolution variable, progressive ou irrégulière, avec de brusques poussées ou des régressions.

Sa disparition est rapide après l'accouchement ou après la mort du fœtus dans l'œuf.

L'intérêt que présentent les œdèmes de la grossesse pour nous est très grand. L'interprétation physio-pathologique qu'en a donné Lévy-Solal nous a été d’un précieux appoint pour tenter d’ébaucher une explication pathogénique des signes sympathiques en général. Car, selon ce que nous avons écrit plus haut, un phénomène gravidique, même s’il n’est pas considéré habituellement comme symptôme sympathique, peut relever de la même cause que les signes sympathiques et servir ainsi à interpréter l’ensemble de ces phénomènes.

f) LES AUTRES MÉTABOLISMES.

Ils sont également perturbés dans leur ensemble pendant la gestation.

Le calcium est retenu par l’organisme maternel. Cette rétention a pour but de subvenir aux besoins du fœtus en cette substance.

Les chlorures sont également peu éliminés; le taux des chlorures sériques est supérieur à la normale (6,10 au lieu de 5,40) (Bar et Javal, Laffont et Malmejac).

Sans nous étendre davantage sur cette question qui, sans nous éloigner vraiment de notre sujet, pourrait cependant nous entraîner plus loin que nousle permet le cadre que nous nous sommes fixé, 1l est possible de conclure, de cette rapide revue des différents métabolismes de la femme enceinte, que tous les métabolismes sont troublés; chacune de ces perturbations étant la conséquence, soit d’une rétention de cer-

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taines substances indispensables au développement du fœtus, soit d’une accélération des combustions réalisées dans le même but de subvenir aux besoins fœtaux.

Il. — Les modifications qualitatives des urines.

Parmi celles-ci ont déjà été envisagées : la plus grande dilution des éléments normaux, résultant de la polyurie, et la glycosurie. :

D’autres modifications sont à signaler qui résultent soit des changements dans la composition normale, soit d’apparition d'éléments anormaux.

a) LES CHANGEMENTS DANS LA COMPOSITION NORMALE DES URINES.

Ils portent surtout sur les taux des chlorures et de l’azote total urinaire, qui paraît, en règle générale, légèrement abaiïissé. Mais il faut tenir compte, dans ce résultat, de la polyurie gravidique.

b) L’APPARITION D'ÉLÉMENTS ANORMAUX : LE REIN GRAVIDIQUE.

La glycosurie déjà étudiée, la présence d’acétone éliminée, puisque celle-ci n'apparaît, en quantité notable, que dans les cas pathologiques, non envisagés ici (il y aurait cependant, d’après certains auteurs, une célonurie gravidique normale de 1 à 2 cg. par litre), l’albuminurie gravidique reste seule en ligne.

Nous avons recherché systématiquement cette albuminurie par les méthodes courantes (réactif de Tanret), et na is l'avons rencontrée sous sa forme légère (dite physiologique), à l’état de traces, dans 17 % des cas. 3 fois sur 197 examens, il s'agissait d’albuminurie plus importante, supérieure à 0 g. 10, dont 2 présentaient d’autres signes pathologiques : hypertension, azotémie élevée, œdèmes importants.

Cette albuminurie légère physiologique a été recherchée par certains auteurs : G. Schickelé la trouve dans 25 à 30 % des cas. D’autres ont même écrit que, recherchée par des réactions spéciales et fines, elle serait constante. Brindeau estime à 80 % le nombre des cas où il y a des traces indosables, inférieures à 5 cg.

nage

Lorsque aucun autre symptôme de lésion rénale ne vient se surajouter (signes éliminés par l’étude de l’azotémie, de la constante d’Ambard, de l'élimination de la phénol-sulfonophtaléine, de la tension artérielle), cette albuminurie doit être considérée comme vraiment physiologique. L’accouchement terminé, tout rentre rapidement dans l’ordre, et il ne persiste absolument aucune séquelle.

Mais ici aussi le départ est très difficile à faire entre le domaine du physiologique et celui du pathologique. Tous les termes de transitions peuvent s’observer, et telle albuminurie solitaire, modérée, qui fait au début porter un bon pronostic, pourra brusquement s’aggraver et s'accompagner des grands symptômes d'insuffisance rénale, avec parfois éclampsie. Néanmoins, une étude approfondie des sujets devrait permettre de déceler ces « mauvaises » albuminuries, dont la malignité se révèle souvent par l’association d’autres signes cliniques, avant toute tendance à l’imperméabilité rénale. En particulier, soulignons l'intérêt qui doit être porté aux femmes albuminuriques, porteuses d’œdèmes plus ou moins importants, surtout si la tension artérielle montre une tendance à s'élever.

Le « rein gravidique » n’existe pas, à proprement parler, tant que l’on reste du moins dans le domaine physiologique. Une certain dysfonctionnement rénal peut se manifester. Il est essentiellement fonctionnel et rien ne permet de conclure à une lésion rénale gravidique (Laffont et Malméjac).