LS ACER

quart postéro-supérieur de la paroi interne du sinus d’autre part.

Zuckerkandl décrit cet orifice juste au-dessous du plancher orbitaire devant la proéminence nasale, et de forme variable, habituellement fente elliptique à grand axe sagittal, parfois circulaire ou réniforme, dont le grand diamètre est de 7 à 11 mm, et la largeur de 2 à 6 mm. à l’état frais. Cet orifice est parfois divisé en deux orifices secondaires par une bande de muqueuse. :

Pour Hajek, l’ostium est habituellement une fente horizontale de dimensions variant de 3 à 9 mm. de long sur 6 de large. Quand l’ostium est très large, tout l’hiatus semilunaïre s’ouvre dans le sinus,

Pour ces deux auteurs, comme pour les classiques, l’ostium est donc un simple orifice faisant communiquer cavité Sinusienne et méat moyen, l’abouchement dans le méat moyen se faisant à la partie toute postérieure de linfundibulum, entre la saillie de la bulle ethmoïdale et l’apophyse unciforme ou processus uncinatus.

Les travaux récents s'appuyant sur les examens radiologiques avec substance de contraste, sur l'exploration de l’ostium par la voie du méat moyen, tendent à considérer la communication sinuso-nasale non comme un orifice mais comme un véritable canal. £

Pour Skillern, c’est un canal dirigé en haut, en arrière et en dedans, dont l’orifice endo-nasal est habituellement une fente ovalaire.

Vilar Fiol à montré que l’ostium maxillaire n’est pas un orifice mais un canal, le canal maxillaire, qui, s’il s'ouvre à la partie postérieure de l’infundibulum en dedans, ne se termine pas directement dans le sinus en dehors, mais dans une petite fossette — la fossette ovale — par l’intermédiaire de laquelle le canal maxillaire est en communication avec le sinus. Cette fossette est plus ou moins profonde suivant les Cas et Lorifice externe du canal maxillaire se trouve à sa partie postéro-supérieure, alors que dans la partie antérosupérieure s'ouvre le canal ethmoïdo-maxillaire provenant qu

groupe lacrymal des cellules ethmoïdales antérieures. Ce canal part de l’extrémité antérieure du fond de la fossette ovale, se dirige en avant, en dedans et en haut, dans la direction de l’angle interne de l'œil, en dedans de l’unguis, en arrière du canal lacrymo-nasal.

Dans 20 % des cas ce conduit ethmoïdo-maxillaire est en communication avec le sinus frontal, qui s'ouvre ainsi dans le sinus maxillaire. ,

Skillern, Schaeffer, Harry Neïivert, ont décrit des ostiums multiples s’ouvrant au niveau du mur latéral du nez; l’un est plus constant que les autres, il s’ouvre dans l’infundibulum, habituellement en avant et au-dessus de l’ostium principal, Ces recherches ont eu surtout pour but de préciser les modalités techniques du cathétérisme du sinus par l’ostium. Pour certains auteurs, l’ostium est accessible dans 80 à 95 A des cas, pour d’autres dans une proportion beaucoup moins élevée; d’autres considèrent que le cathétérisme est habituellement impossible (Schaeffer, Mosher). Futch, sur 1.200 cas, le trouve réalisable dans 72 % des cas. W. Mérica (1939), sur 500 cas, 325 fois possible. L'intérêt du cathétérisme est d'empêcher tout danger d’embolie gazeuse, toute hémorragie, de ne pas provoquer de douleur, enfin de dilater l’ostium, facilitant ainsi l’aération et le drainage du sinus. Quand il est impossible, la cause en est due :

— à une étroitesse de l’hiatus ; |

— à un développement considérable de la bulle ‘ethmoïdale ;

— à la dégénérescence kystique ou œdémateuse du cornet moyen ;

— à une déviation haute de cloison.

3° VASCULARISATION DU SINUS.

1° Artères :

Pour les classiques, la vascularisation artérielle du sinus a été diversement décrite :

Zuckerkandl admet l’existence de ramuscules venant de l’artère sphéno-palatine, des rameaux dentaires ARRETE de l’artère sous-orbitaire.

Sappey, Hyrtl, Poirier, Testut, Rouvière, décrivent des rameaux grêles non définis venant de deux troncs:

— de l’artère sôus-orbitaire, ces rameaux allant se distri- buer au toit et à la paroi antérieure de l’antre sinusien ;

— de l'artère alvéolaire, allant au plancher du sinus à l’intérieur du bord alvéolaire du maxillaire et se terminant aux alvéoles des molaires supérieures.

Ferreri, en 1931, injectant sous pression dans la carotide primitive de fœtus à terme ou dans la carotide externe d'adultes une suspension de minium dans la vaseline, après radiographie, décrit à l’artère maxillaire interne un trajet pré-terminal en forme d’anse :

— du bras ascendant et du pôle supérieur de ue anse, naît l’artère sous-orbitaire qui envoie des rameaux à la fosse canine et aux dents antérieures :

— le bras descendant se termine par l'artère alvéolaire postéro-inférieure qui descend le long de la tubérosité maxillaire, puis de la voûte palatine jusqu’à la canine ;

— de la partie initiale de l’artère sous-orbitaire naïssent de nombreux petits vaisseaux artériels pour le diplæ osseux de la paroi postérieure du sinus: de même des rameaux alvéolaires postérieurs et antérieurs naissent des artérioles pour le plancher et la paroï antérieure du sinus.

Jacques et Bleicher, en 1932, donnent une description détaillée et nouvelle des artères du sinus. Pour ces auteurs, le système artériel de l’antre se compose :

a) d’artères principales, les plus importantes, je plus

constantes :

- — l'artère -ostiale, née de la branche turbinale moyenne de l’artère sphéno-palatine qu’elle quitte à la partie moyenne du bord supérieur du cornet moyen, grêle, pénètre dans Je repli muqueux postérieur de l’ostium et dans l’antre par le conduit maxillaire, abordant la muqueuse par sa face -profonde au niveau de la fossette ovale et se termine par un

certain nombre de ramuscules ténus sous-muqueux et sous-

orbitaires dont l’un, inférieur, s’anastomose au bout de 1 cm. sous la paroi interne du sinus, à plein canal avec la branche récurrente terminale de l’artère antro-alvéolaire ;

— l'artère tubérositaire, née dans la fosse ptérygo-maxillaire de l’artère sous-orbitaire, plus volumineuse, horizontale, perfore la tubérosité maxillaire dans sa partie supérieure près de l’angle postéro-supérieur du sinus, présente un petit trajet intra-pariétal et se termine en fines arborisations sous la muqueuse de l’angle postéro-supérieur du sinus :;

— l'artère antro-alvéolaire, la plus volumineuse, la plus importante, la plus fixe, naît tantôt du tronc de l'artère maxillaire interne, tantôt de l’artère sous-orbitaire, traverse la partie antéro-externe de la fosse ptérygo-maxillaire, oblique et sinueuse en bas et en avant, aborde et perfore la tubérosité en un point situé sur la crête osséuse verticale qui

sépare les parties ptérygo-maxillaire et zygomatique de la

tubérosité ; se creuse un canal dans l’os et, par un trajet curviligne à concavité supérieure, parcourt les parois postérieure et antérieure du sinus maxillaire pour se terminer vers le bord antérieur du sinus, donnant des branches intraosseuses pour la région incisive, des branches récurrentes pour la partie antérieure de la paroi interne du sinus. Elle présente souvent, au niveau de la paroi antérieure du sinus, un certain trajet sous-périosté. Ces branches, pour les parois

antérieure et postérieure du sinus et son bord alvéolaire, ont

un trajet sous-périosté puis sous-muqueux.

b) d’artères secondaires, variables dans leur origine et leur distribution, très grêles, sous- Jaaneuses et souspériostées :

— au niveau de la paroi interne: fines artérioles venues

äe l’ethmoïdale postérieure ;

— au niveau de l’angle antérieur : une ou deux artérioles

. venues de l’angulaire ou de la nasale, abordant l’antre par

les conduits de Parinaud de la branche montante du maxillaire ;

A IORT =

— au niveau de la paroi supérieure : quelques fins rameaux inconstants, venus de l’artère sous-orbitaire après sa sortie du trou sous-orbitaire ;

— au niveau de la partie supérieure du sinus, quelques artérioles de l’artère palatine descendante et de la branche inférieure de la sphéno-palatine.

Ces artérioles et leurs rameaux terminaux réalisent un réseau à mailles très larges, étendu entre les artères des fosses nasales, de l’orbite, des régions molles de la face.

Ce réseau est plus dense en certains points, en particulier au niveau de la région de l’ostium, de l’angle postéro-supérieur, de la région alvéolaire, zone où habituellement prédominent les formations polypeuses endosinusiennes. Toutefois, la muqueuse est normalement pauvre en vaisseaux comparativement à l’os ou à la zone sous-périostée.

2° Veines :

Pour les classiques, le réseau du sinus est grêle, non défini, naissant dans la muqueuse antrale et venant aboutir dans les veines ophtalmique, faciale et le plexus ptérygo-maxillaire, par les veines sphéno-palatine, faciale et sous-orbitaire.

Bleicher, en 1933, donne une description précise du système veineux antral. Contrairement aux artères, les veines du Sinus maxillaire sont sous-muqueuses sans aucun contact direct avec l’os, cheminant dans la couche profonde du revétement muqueux de l’antre. Cet auteur le schématise en deux systèmes :

a) Veines de la muqueuse. — Les plus nombreuses, constituées de deux plexus sous-muqueux :

— plexus interne: « amas touffu » de petites veinules dans la région moyenne de la partie interne sur une surface de 1 à 2 cm. carrés, atteignant et entourant complètement le bord libre de l’ostium, Ce plexus se draine par les veines du méat moyen et du cornet inférieur qui constituent la veine sphéno-palatine ;

— plexus externe : intéresse toute la muqueuse antrale, exceptée la région nasale. Beaucoup moins dense, il se jette,

Cod

au niveau de la partie moyenne et postérieure du sinus, dans la veine antro-maxillaire qui, accompagnée de l'artère du même nom, traverse la paroi osseuse, la fosse ptérygo-maxillaire, se jette dans une veine plus importante, la veine buccale, et se déverse dans le plexus ptérygo-maxillaire.

b) Veines des parois osseuses. — Variables, très grêles, se jettent dans le plexus sous-muqueux ou traversent l’os pour aller aux veines ophtalmique, faciale, ethmoïdale, sousorbitaire, sphéno-palatine.

Les deux systèmes sont anastomosés entre eux et communiquent avec les nombreux systèmes périphériques, en particulier le riche plexus ptérygo-maxillaire, le réseau veineux dure-mérien, soit directement par les veines du méat supérieur, soit indirectement par le plexus ptérygo-maxillaire.

3° Lymphatiques :

Leur anatomie a été précisée par les travaux de Mascagni dès le xvin° siècle, Hjalmar, Heïberg et E. Simon, Sap-

pey, Most, de Cunéo et Marc André.

Le réseau d’origine se forme dans les couches du chorion sous-jacentes à l’épithélium doublé de sa basale, c’est un système de canaux à mailles assez grandes et irrégulières convergeant comme les rayons d’une roue vers l’ostium maxillaire, contournant le bord de cet orifice et pénétrant dans le méat moyen pour se confondre avec les Iÿm-

phatiques du méat moyen. Quelques canaux courent sur la

face inférieure du cornet moyen et la face supérieure du cornet inférieur, Dans le méat moyen, 4 à 6 gros collecteurs

sont anastomosés, à direction antéro-postérieure, et se con-

fondent alors avec les lymphatiques des fosses nasales.

Partots certains canaux ne sortent pas par l’ostium, mais dans la région voisine de la paroi interne du sinus. Ce réseau de la muqueuse de l’antre est en communication avec les lymphatiques du périoste ; au niveau de la paroi postérieure du sinus, certains canaux lymphâtiques perforent cette paroi pour se perdre dans les tissus de la fosse ptérygo-maxillaire.

Ce réseau d’origine est beaucoup plus dense au niveau de l’aire péri-ostiale sur 1 cm. 1/2 à 2 cm. carrés et au niveau de la muqueuse du plancher.

Troncs collecteurs et ganglions régionaux. — Ce sont ceux des fosses nasales ; les lymphatiques du sinus maxillaire suivent la voie lymphatique principale le long du méat moyen qui va atteindre le pôle supérieur de l’orifice tubaire. A cet endroit existe un riche réseau collecteur de lymphatiques des fosses nasales, entourant l’orifice de la trompe d'Eustache. De ce carrefour péri-tubaire part un pédicule supérieur passant sous la trompe entre les deux péristaphylins, atteignant la paroi latérale du pharynx sur le constricteur supérieur. À la jonction de la face latérale et de la face postérieure du pharynx, à hauteur des masses latérales de l’atlas contre les muscles pré-vertébraux — petit droit antérieur, grand droit antérieur, long du cou —, en dedans de la carotide interne et des lames de Charpy, se trouvent les ganglions rétro-pharyngiens où pharyngiens latéraux de Most, premier relai ganglionnaire de cette voie lymphatique dérivant entre autre la lymphe du sinus. Ce ganglion, ou cet amas ganglionnaire, se poursuit par la grande chaîne lymphatique cervicale, satellite de la veine jugulaire interne,

Deux autres pédicules drainent, du carrefour péritubaire, la lymphe des fosses nasales : le pédicule moyen, qui, oblique en bas et en dehors, atteint la chaîne jugulaire au-dessus de la grande corne de l’os hyoïde au niveau d’un gros ganglion situé au-dessous du ventre postérieur du digagtrique, et le pédicule inférieur qui, passant sous la muqueuse du pilier postérieur, perfore la paroi latérale du pharynx et atteint la chaîne jugulaire au-dessous du point de bifurcation de la carotide primitive.

Le réseau d’origine des lymphatiques de l’antre se trouve par ailleurs largement anastomosé avec les lymphatiques du méat moyen, du méat supérieur et, par leur intermédiaire, peut communiquer avec les+Iymphatiques de l’espace dural et péri-méningé,

Le relai lymphatique latéro-pharyngé se trouve communiquer avec les lymphatiques péri-méningés de la moelle épinière, par l'intermédiaire du réseau du tissu cellulo-musculaire pré-vertébral et des gaînes des nerfs rachidiens.