V. - LE CYTO-DIAGNOSTIC DES SINUSITES

La ponction du sinus permet d’une manière simple, habituellement sans danger, d’établir l'existence d’un épanchement liquidien, d'examiner éventuellement ce liquide et ainsi de porter un diagnostic certain, Nous étudierons successive-. ment les différentes techniques proposées, leurs avantages, leurs inconvénients, et nous terminerons par les renseignements que l’on peut tirer d’un tel examen.

La technique habituelle couramment employée, surtout en France, consiste en la ponction à travers la paroi amincie du méat inférieur du sinus, au niveau de la fontanelle. L'utilisation d’une aiguille d’assez fort calibre, une bonne anesthésie par contact, rendent cette épreuve habituellement inoffensive et indolore. Le trocart en place, un épanchement peut S’écouler spontanément et être examiné. On pourra aider cet écoulement spontané en inclinant en avant ou latéralement du côté sain la tête du malade, ou en faisant moucher et obstruant la narine du côté opposé. En cas d’échec, l’as-

& piration pure et simple au moyen d'une seringue bien ajustée peut ramener du liquide. Si ces manœuvres Sont négatives, le lavage du sinus — thérapeutique ou diagnostique —, fait au moyen de sérum tiède ou d’eau stérile, peut ramener Par l’ostium la sécrétion accumulée dans le sinus. Ces sécrétions peuvent être inexistantes, du moins macroscopiquement, le liquide de lavage sort absolument clair et limpide; dans d’autres cas il ramène des débris floconneux plus ou moins homogènes de muco-pus, parfois le liquide sort uniformément jauni ou troublé. L'examen de ce liquide de lavage a une grande importance, il permet l’examen cytologique des sécrétions: on prélève les flocons et après étalement on les examine au microscope après coloration. Cette méthode toutefois présente des causes d'erreur :

— les flocons fibrineux peuvent être si peu importants qu’on ne les découvre pas dans l’eau de lavage, certains ont proposé l’emploi d’un haricot noir pour mieux les reconnaître ; /

— parfois, alors que le sinus présente un épanchement, eelui-ci, entraîné par le lavage, peut se mêler intimement au liquide qui paraît absolument normal.

Ce sont là les causes d'erreur les plus habituelles. Dans les cas plus rares :

—— injection et aspiration peuvent être impossibles :

a) le sinus est bloqué (L. Leroux a souligné le rôle des fausses membranes fibrinoïdes dans les sinusites à pneumocoques), ce blocage étant complet ou partiel, réalisant alors le sinus à clapet ;

b) l’antre est empli de polypes dans lesquels se plante Je trocart, ou bien le siège d’une sécrétion très épaisse rendant l'aspiration impossible.

En l’absence de flocons, si le liquide de lavage est trouble, mêlé intimement aux sécrétions purulentes sinusiennes, on aura recours à la centrifugation.

L'examen cyto-bactériologique ainsi pratiqué rend compte approximativement de la qualité des sécrétions sinusiennes : toutefois :

— la sécrétion nasale peut être intimement mêlée aux sécrétions sinusiennes et troubler ainsi les résultats ;

- l'aiguille à l'aspiration directe peut ramener un pus qui ne représente pas exactement la nature du pus sinusien, le plancher pouvant être le siège d’une suppuration épaisse à polynucléaires dont le niveau reste sous-jacent au point de pénétration de l’aiguille et être surmonté d’un pus plus fluide à mononucléaires, par exemple, que l’aiguille aspirera;

— l'aiguille peut aspirer directement le contenu d’un kyste intra-sinusien et la sécrétion vraie endo-sinusienne ne sera pas examinée.

Dès 1912 Watson Williams, puis plus tard Dean, Armstrong, Sewall, ont proposé en cas de ponction blanche d’injecter dans le sinus quelques centimètres cubes de sérum tiédi, puis d’aspirer ce liquide et de pratiquer sur lui une bonne centrifugation, puis un étalement du culot. Cette méthode a permis dans de nombreux «as où la ponction était blanche, d'établir l'existence de réaction cytologique. Elle nous semble plus précise et moins sujette à erreur que la méthode d'examen du liquide de lavage, elle infirme l’opinio® émise par Hajek: « Si le liquide de” lavage revient clair, aucune sécrétion muqueuse et purulente H'ériSRe dans l’antre. »

Enfin, la ponction est à l’origine d’accidents : mis à part ceux dûs à une faute technique, comme la transfixation de la paroi externe ou postérieure du sinus, l’hémorragie est possible, venant troubler les résultats de l’examen cytologique, et on a décrit des cas de mort par embolie aérienne (même un cas d’amaurose subite). ;

C’est pourquoi \de nombreux auteurs, américains en particulier, préfèrent à la ponction diaméatique inférieure le cathétérisme de l’ostium, moins sanglant, moins pénible, moins dangereux. Il est réalisable, pour les uns dans la majorité des cas, pour les autres dans une proportion variant de 40 à 68 %. On utilise une sonde coudée, type Turnbull par exemple, qui, introduite par l’ostium principal ou lostium accessoire, permet l'irrigation simple du sinus, Cette méthode

ÉEMRTSRNSS

présente des avantages incontestables, mais elle ne permet pas l'aspiration directe des sécrétions sinusiennes et elle n’est pas toujours facilement réalisable.

— Récemment, en 1937, Seuntjens, auteur belge, faisant l'irrigation de toutes les cavités des fosses nasales et des

sinus par la méthode de déplacement en utilisant 200 cc. de -

sérum, a pu établir un diagnostic cytologique quantitatif des Suppurations du nez et des sinus para-nasaux.

Abstraction faite des rares causes d'erreur inhérentes à toute méthode d’exploration, le cyto-diagnostic des sinusites présente une réelle valeur: Quels renseignements fournit-il ?

a) L’aspect du liquide directement prélevé est variable: s’il est franchement purulent dans les formes suppurées, il est souvent muco ou séro-purulent, parfois simplement muqueux. Dans certains cas il est particulièrement visqueux, gélatineux; dans d’autres, particulièrement séreux et limpide.

b) Le dosage de l’albumine (albumine et mucine) à l’acide trichloracétique a montré un taux atteignant 1 gr. pour 1.000 et davantage, dans la plupart des cas pathologiques. Normalement, il est pour le mucus nasal de 7 cgr. pour 1.000 (Seuntjens).

c) Le pH a été particulièrement étudié par Mittermaïer, qui a montré la réaction basique des formes à exsudat muqueux.

d) La cytologie a surtout retenu l'attention de tous les auteurs.

— Watson Williams a montré que dans les inflammations agiuës du sinus prédominent largement les gros polynucléaires basophiles, alors que les mononucléaires prédominent dans les formes subaiguës et chroniques. Au cours des affections du sinus où le pourcentage des mononucléaires dépasse 30 , il s’agit à peu près certainement de formes chroniques réchauffées. Cette donnée a été confirmée par les travaux de notre maître M. Bouchet. Pour les auteurs américains, au cours d’une sinusite, un pourcentage de mononucléaires supérieur à 60 % est l’indice d’une guérison probable.

— Kistner, Rosenow ont insisté sur la valeur des cellules épithéliales dans le liquide sinusien, dont la signification est celle d’un processus métaplasique ou d’exfoliation épithéliale.

— L'existence d’éosinophiles — c’est là une opinion maintenant classique — milite en faveur d’une affection allergique; cette opinion a été récemment reprise aux U.S.A. par Sewall et Hunnicutt en 1939.

e) La bactériologie des sinusites, étudiée par les mêmes méthodes, a donné des résultats à peu près identiques à tous les auteurs. Alors que les formes aiguës sont habituellement mono-microbiennes ou amicrobiennes (M. Bouchet), les formes chroniques, surtout suppurées, sont poly-microbiennes. Les germes habituels sont rencontrés : streptocoques — viridans ou hémolytiques —, pneumocoques, staphylocoque blanc ou doré, micrococcus catarrhalis, bacilles de Friedlander, bacilles de l’influenza, bactérium coli, pyocyanique, entérocoque, pseudo-diphtérique, des anaérobies (protéus vulgaris), des spirochètes du type macrodentium et du type vulgaris, voire même (Parkinson) des germes identiques à ceux de la flore rectale. Pour les auteurs américains, toutefois, le germe habituel des sinusites sans pus est le streptocoque.

Il ne s’agit jusqu'alors que d’un diagnostic cyto-bactériologique qualitatif; en 1939, Seuntjens rapporte les résultats de l’examen quantitatif de la sécrétion nasale globale ramenée par sa méthode : après centrifugation et homogénéisation par ‘un procédé spécial de frottement et de dislocation par un système de billes de verre, l'examen lui a montré que:

— dans un nez normal on trouvait 10 à 50 cellules à la cellule de Thomas ;

— dans les rhinites purulentes, 100 à 10.000 cellules ; à partir de 500 cellules, on peut affirmer le diagnostic de sinusite. Il a de même pu apprécier le nombre de germes. Enfin

il a montré le parallélisme étroit existant entre hyperalbuminose et leucocytose.