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lié à une sinusite suppurée grave avec prolongement malaire très développé), ou une fistule s’ouvrant au voisinage du sac ou directement dans le sac. La voie canaliculaire rétrograde, amenant l'infection du nez au sac et à la glande est beaucoup plus rare, voire exceptionnelle.

4° LES COMPLICATIONS OCULAIRES. — Elles coexistent presque toujours avec les complications orbitaires vues plus haut, et leur intensité règle le- pronostic fonctionnel de ces complications.

Il est cependant des cas, moins fréquents, de diagnostic beaucoup plus difficile, où la lésoin oculaire complique une sinusite atténuée ou latente et dont la pathogénie reste obscure et discutée.

a) Lésions kérato-conjonctivales. — Elles sont difficilement rapportées à une sinusite latente,

Aw minimum, il s’agit d’une hyperémie passagère de la conjonctive, simple poussée inflammatoire qui régresse spontanément ou évolue vers une forme plus grave.

Les lésions cornéennes sont fréquentes, mais sont rarement isolées, de même que les kératites pures; toutefois des observations d’ulcère de la cornée ont été rapportées : Ste- venson en particulier a observé un cas d'ulcère de la cornée au cours d’une sinusite latente et guérie par la cure radicale de la sinusite maxillaire; C.-B. Williams, en 1929, rapporte l'observation d’une femme de 44 ans présentant une ulcération cornéenne persistante qui fut guérie par lavages sinusiens.

b) Lésions du tractus uvéal. — Ces lésions, heureusement plus rares que les kérato-conjonctivites, possèdent une gravité beaucoup plus grande. Elles peuvent, elles aussi, venir compliquer. une sinusite absolument latente, Ziem (1886) décrit une iritis avec séclusion papillaire, hypertension oculaire et déficit visuel considérable, survenue au. cours /d’une sinusite maxillaire suppurée. Depuis, de nombreuses lésions secondaires à des sinusites ont été décrites: iritis, irido- .

choroïdites, choroïdites (de. Lapersonne et Paquet, Terson, Gradel) survenant au cours de sinusites chroniques : S

— l'iritis peut être séreuse, plastique ou mixte; elle a le plus souvent tendance à évoluer vers la chronicité, sans aucune tendance à l’amélioration spontanée, et seul un traitement causal énergique aura quelque chance d'améliorer un pronostic fonctionnel sérieux ;

= les choroïdites consistent en général en inflammation aiguë disséminée avec fines poussières à la partie postérieure du vitré et éruption de boutons choroïdiens jaunâtres. L’évolution se fait assez rapidement vers la guérison fonctionnelle avec parfois persistance de séquelles choroïdiennes, malgré un traitement énergique précoce (cas de Genet et Gaillard). Parfois ces cas de choroïdites s accompagnent de neuro-rétinite (de Lapersonne et Paquet).

Enfin certains auteurs ont observé des décollements rétiniens, telle l’observation de Colrat, d’un homme de 70 ans, présentant une chorio-rétinite avec décollement de la rétine, accompagnant une sinusite maxillaire chronique droite sup-

purée et dont l’état oculaire fut amélioré par une ponction du sinus: :

‘c) Les lésions rétiniennes sont rares, surtout à l’état pur, mais il existe un certain nombre d’observations, de neurorétinites hémorragiques, telles celles rapportées par Velter et Liebault, Worms (observation de sinusite maxillaire gauche réchauffée ayant occasionné une crise de pseudo-rhumatisme infectieux avec placards d’érythème tégumentaire et une poussée de rétinite hémorragique aboutissant à un véritable décollement; amélioration nette par le traitement sinusien), Cerise et Halphen (sinusite absolument latente avec gros troubles de la vision dûs à une chorio-rétinite infectieuse avec “hémorragie qui fut traitée par cure radiale, sans succès d’ailleurs, puisque les phénomènes articulaires et une recrudescence des troubles oculaires suivirent l'intervention), enfin deux cas de Vernet (sinusite maxillaire absolument latente révélée par des accidents oculaires analogues).

bise

Stévenson rapporte un cas de sinusite maxillaire avec chorio-rétinite guérie par intervention sur le sinus. Vadélle, sur 20 cas de chorio-rétinite d’origine sinusienne, attribue 25 % de ces cas à l’atteinte de l’antre dire 75 % à l'atteinte ethmoïdale.

J.-T. Dowling (de Seattle) en 1929, signale un cas nes rose subite chez une femme de 26 ans, par hémorragie du . corps vitré au cours d’une double sinusite maxillaire latente; les sinus, clairs à la diaphanoscopie, présentaient un voile à la radiographie, et la cure radicalé de chaque côté fit découvrir une muqueuse très épaissie. Cet auteur recommande à cé propos de toujours pratiquer un examen des sinus dans le cas d’hémorragie du vitré.

Mac Cabe présente de même une hémorragie rétinienne et vitrée par sinusite maxillaire. SW. Wilcox, en 1926, rapporte une observation de névrite rétro-bulbaire avec hémorragie rétinienne, attribuable à une sinusite maxillaire latente.

Nous rapportons une observation inédite prise dans le service du docteur Bouchet :

ORSERVATION N CT

M°° M. Marthe, 56 ans, consulte au mois de décembre 1942 : elle a présenté depuis environ une année à plusieurs reprises des phénomènes d’amblyopie partidle ou passagère qui ont été attribués, après examen ophtalmoscopique, à des hémorragies rétiniennes de l’œil droit, pas assez importantes pour troubler gravement l’état de la vision. Cette malade présente une T.A. stabilisée à 17,9.

À l’interrogatoire, ôn apprend que chaque poussée amblyopique à coïncidé avec un fort rhume, sans qu’il y ait toutefois de rhinorrhée purulente, Entre les rhumeés, le nez est absolument normal et notre examen rhinoscôpique est à péu près négatif; toutefois, le cornet moyen du côté droit est un peu plus humide que celui du côté gauche. À la diaphanoscopie, le sinus droit semble s’éclairer moins bien que le gauche et la radiographie objective l’existence d’un voile sinusien diffus. Une ponction du sinus-est pratiquée qui né ramène aucun eéxsudat, mais l'injection de sérum tiède et son aspiration permettent de déceler toutefois l’existence de quelques rares polynucléaires et de streptocoques. L'intervention radicale

= Cn —

sur le sinus maxillaire droit est proposée mais refusée par la malade. I1 semble que l’on puisse, étant donnés les faits, établir une corrélation directe entre les phénomènes oculaires et l’état sinusien, chaque poussée de réchauffement étant en effet accompagnée ou suivie de l'atteinte oculaire.

d) Les lésions du nerf optique par atteinte du sinus maxillaire existent, bien que moins fréquentes qu’au cours des sinusites postérieures. Leur étude a été pratiquée par quelques auteurs, en particulier Colrat (1926). Pour cet auteur, les sinusifes suppurées donnent habituellement des papillites, alors que les sinusites catarrhales sans pus provoquent des névrites rétro-bulbaires.

Le symptôme unique dominant est la baisse visuelle, lente et insidieuse, ou bien brutale, L'examen ophtalmoscopique, l’appréciation du champ et de l’acuité visuelle permettent de reconnaître Je type de névrite en cause :

— soit papillite simple, rougeur diffuse du disque optique

avec dilatation veineuse ; | =

— soit papillite œdémateuse, la papille ayant l'aspect classique d’œillet panaché rouge et blanc ;

— soit un certain degré de papillite œdémateuse avec, fait paradoxal, un scotome central ;

— soit un fond d'œil normal, l’examen périmétrique montrant un scotome central, notamment pour le rouge et le vert, rarement pour le blanc. Cette association étant typique d’une névrite rétro-bulbaire.

Van der Hoeve considère l’agrandissement de la tache aveugle comme caractéristique d’une étiologie sinusienne ; en fait, ce signe n’a rien de caractéristique pour de nombreux auteurs.

Ces lésions optiques peuvent régresser remarquablement par le traitement causal sinusien; toutefois, malgré un traitement précoce et correct, les troubles peuvent persister et l’évolution se faire vers l’atrophie post-névritique.

Halphen (Congrès belge d’O.R.L.) rapporte l'observation d’un malade atteint de névrite optique avec œdème papillaire

et qui était porteur d’une sinusite maxillaire typique, mais absolument latente. L'intervention radicale fut suivie de la guérison à bref délai.

Kuhnt, Riolacci et Bialacée, Titschak ont rapporté aussi des cas de diminution accentuée du champ visuel, de scotome central par sinusite maxillaire latente. |

Kistner (1929) cite un cas de névrite rétro-bulbaire d’origine antrale.

Edwards A. Looper (1928) rapportent l'observation d’un sujet de 25 ans ayant présenté brusquement une amblyopie de l’œil gauche, accompagnée de quelques vertiges et de nausées. A l’examen, pratiqué huit jours après le début des troubles, musculatures intrinsèque et extrinsèque dé l'œil étaient normales, il existait une légère hyperémie papillairé. La rhinoscopie était négative, mais la diaphanoscopie et la radioscopie simple des sinus décelaient l’opacité du sinus maxillaire gauche. L'ouverture et le drainage du sinus permirent de trouver une muqueuse épaissie avec un peu de séro-pus. Le lendemain de l'intervention, la vision de l'œil gauche était normale.

QUEL EST LE MÉCANISME PATHOGÉNIQUE DE CES COMPLICATIONS OCULAIRES ISOLÉES ?

1° En présence d’une pansinusite, on conçoit la difficulté d'incriminer le sinus maxillaire plutôt que le sinus frontal, ou surtout Jjue les sinus postérieurs, en particulier dans les lésions du nerf optique. Cette distinction a d’ailleurs un intérêt majeur, celui de savoir sur quel sinus devra porter l’intervention, Le sinus maxillaire est, semble-t-il, moins fréquemment responsable de ces lésions oculaires que le sinus frontal et que les sinus postérieurs. Toutefois, cette atteinte poly-sinusienne présente l'avantage d’être plus facilement dépistable que l'atteinte isolée du sinus maxillaire et partant, permet d'établir aisément une corrélation entre l’atteinte des sinus et celle de l'œil.

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2° Lorsque le sinus maxillaire est seul en cause :

—— quand l'atteinte oculaire est secondaire à de graves lésions inflammatoires de l’orbitre, l’inflammation par contact,

à elle seule, permet d'expliquer l’extension du processus des

parties molles de l'orbite, à l'œil, et au nerf optique :

— beaucoup plus complexe est le problème de la patho-

génie des complications oculaires isolées :

L'hypothèse la plus simple est celle de l'infection de voisinage qui gagne de proche en proche les parties constituantes de l’œil, par contiguité et continuité, après un stade de cellulite orbitaire discrète passant inaperçu. Elle ne rend pas

compte des complications survenant au cours de sinusites

sans pus, simplement hyperplasiques, Cas fréquemment ren-

contrés, en l’occurence.

Il en est de même de la théorie d’une phlébite rampante

discrète qui, de proche en proche, porte l'infection du sinus vers les vaisseaux orbitaires, et la veine ophtalmique.

S'agit-il d’une dissémination bactérienne par voie sanguine,

d’une bactériémie, intégrant ainsi les complications oculaires des sinusites maxillaires dans le cadre de la focal infection ?

Certaines observations, celle de Worms en particulier, celle d’Halphen et Cerise, tendraient à le prouver, A l’occasion

d’une poussée de réchauffement, d’un traumatisme opératoire -local, des germes seraient mis en circulation et iraient pro- duire à distance des lésions infectieuses du tractus uvéal, de

la papille. Aux U.S.A., étudiant la question de la focal infection oculaire d’origine amygdalienne, Rosenow, expéri-

mentant sur des animaux, a montré que des cultures prove-

nant d’un foyer dentaire ou amygdalien injectées dans les veines pouvaient produire une inflammation métastatique des membranes de l’œil, et qu’à son tour une culture prove-

nant de cette inflammation, injectée dans les veines d’autres

animaux, pouvait créer une lésion identique. Le germe le plus souvent rencontré — germe habituel des sinusites hyper-

plasiques — serait le streptocoque (il en fut ainsi dans notre observation rapportée plus haut), une perturbation vaso- Ÿ

Li CUS

motrice réflexe au niveau de l’œil, facilitant la fixation des germes. à

La théorie réflexe que nous venons d’ évoquer impliquerait une perturbation dans le domaine trigemello-sympathique à point de départ sinusien et à manifestations oculaires. Cette théorie est séduisante. Les rapports du système vago-Sympathique et trigemellaire sphéno-palatin sont en effet étroits avec le système végétatif de l'œil; le ganglion optique présente une parenté incontestable avec le ganglion sphénopalatin. Un réflexe à point de départ nasal ou sinusien peut ainsi entraîner des perturbations vaso-motrices aussi bien dans le domaine nasal que dans le domaïne oculaire. Ces troubles vaso-moteurs réflexes, s’ils sont certains, ne rendent cependänt pas compte de toutes les lésions observées au niveau de l’œil, ils permettent seulement d'expliquer la localisation élective du processus inflammatoire au niveau de ses membranes,

Enfin l’existence d’une atteinte concomitante, discrète, latente, de certaines cellules du groupe sinusien postérieur — en particulier la cellule tampon de l’apophyse orbitaire du palatin, la grande cellule ethmoïdo-sphénoïdale postérieure — et secondaire à une atteinte du sinus maxillaire, pourrait expliquer certaines névrites optiques pétrohulbaises: au cours des sinusites latentes. él