I. - COMPLICATIONS CERVICALES

Nous ne pensons pas que de telles observations aient été décrites au cours d’affections naso-sinusiennes, du moins en dehors de celle rapportée par Porin dans sa thèse en 1932.

Ces complications nous semblent présenter une unité patho-

génique certaine: la voie lymphatique est la voie de propagation.

OBSERVATION N° 2 (prise par le docteur Lefebvre dans le service du docteur Bouchet)

M°° H.., 60 ans, vient consulter, le 6 octobre 1941, pour des causes multiples : depuis des années, elle est atteinte d’une sinu-

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site chronique bilatérale avec poussées de réchauffement survenant à l'automne et au printemps, caractérisées par une exacerbation de tous ses symptômes : rhinorrhée muco-purulente importante, douleurs péri-orbitaires. Habituée à ces « rhumes » prolongés et douloureux auxquels elle attache peu d'importance, elle consulte parce que quelques jours plus tôt, en plein réchauffement de sa sinusite, est survenue une gêne à la mastication, gêne ppogressivement croissante jusqu’à réaliser l'important trismus qu’il nous est donné d’observer. L'examen nous permet d'apprécier ce trismus important, impossible à vaincre et qui ne permet pas une ouverture de la bouche supérieure à un centimètre. À ce trismus s'associe une raideur articulaire de la colonne cervicale donnant un aspect figé avec flexion légère en avant sans inclinaison latérale et que la malade attribue à un torticolis contemporain du trismus. Tout mouvement d’extension de la tête se heurte à une contracture des muscles prévertébraux et provoque une très vive douleur; par contre, on obtient avec douceur une flexion de la tête en avant jusqu’à amener le menton au contact du sternum. Les mouvements de rotation sont très douloureux, fixant la tête en rectitude, Aucune déformation du rachis cervical n’est notée, pas de point douloureux. Les sterno par ailleurs‘sont relâchés et leur palpation absolument indolente. La rhinoscopie permet de déceler des deux côtés l’existence de nombreux polypes muqueux faisant issue du méat moyen et descendant vers le plancher; une sécrétion muco-purulente tapisse le méat moyen et le plancher des fosses nasales. L'examen de l’oro-pharynx est rendu impossible étant donnée l'importance du trismus. L'examen diaphanoscopique du sinus maxillaire montre une obscurité importante des deux côtés. Ajoutons que la malade ne se plaint d'aucune dysphagie et qu’il n’existe pas de ganglion perceptible sous-angulo-maxillaire ou jugulo-carotidien. :

Etablissant une relation de cause à effet, entre les phénomènes de réchauffement sinusien et les phénomènes masticateurs et cervicaux, on décide de traiter énergiquement l’état nasal. En, plusieurs séances, les fosses nasales sont débarrassées de leurs formations polypeuses, en même temps qu’une désinfection du nez est médicalement entreprise. Dès le deuxième jour de ce traitement, on note une amélioration considérable du trismus, permettant lexamer de loro-pharynx: en dehors de quelques sécrétions muco-purulentes de la paroi postérieure du pharynx, existe, une rougeur ditfuse et, de chaque côté, au-dessus et en dedans du pilier postérieur ‘un certain degré de voussure, d’empâtement d': la région. Les amygdales sont absolument normales, En quinze jours, on assiste, avec l'amélioration de l’état nasal, à une rétrocession complète des phénomènes surajoutés. Etant donné l’âge de la malade, aucune intervention radicale ne lui est proposée.

OBSERVATION N° 3 (communiquée par le docteur J.-J. Debaïn)

M"° D... 30 ans, est prise, dans la nuit du 24 au 25 décembre 1942, de vive céphalée avec trismus, surtout de douléurs dans 1a région de la nuque, empêchant tout mouvement dela tête. La température est à 39° et s’y maintient. Un médecin appelé, constatant cette raideur de la nuque, porte le diagnostic de méningite aiguë. Peu satisfaite, la malade consulte un second médecin, qui, éliminant le diagnostic de méningite, reste perplexe, quant à l’'étiologie de ces symptômes, fait pratiquer différents examens de laboratoire (hémoculture, etc.) dont nous ne retiendrons que la numération globulaire révélant une hyperleucocytose à 14.000 éléments et 80 %, de polynucléaires, et prescrit un traitement sulfamidé. Le 31 décembre, apparaît une tuméfaction de la joue droite et nous sommes appelés à examiner cette malade : la tête est fixée, bloquée en rectitude, légèrement inclinée en avant, sans aucune inclinaison latérale; la flexion est possible, mais l’extension, absolument impossible, arrache des cris. De même tout mouvement de rotation et d’inclinaison latérale est impossible et c'est tout le corps qui se tourne en bloc quand on demande cette manœuvre. Les deux sterno-mastoïdiens sont symétriques, non contracturés. Il existe de gros ganglions empâtés, douloureux, dans les régions Sous-angulo-maxillaires. En même temps,. l’ouverture de la bouche est limitée à un centimètre et demi environ. Un arrive cependant à voir la paroi postérieure du pharynx, rouge vernissée, tapissée d’un enduit purulent qui descend du cavum. Dans la fosse nasale- droite, on note un peu de pus dans le méat moÿen et une déviation de cloison. Jamais la malade ne s’est mouchée, et les sécrétions s’écoulaient seulement en arrière. La diaphanoscopie montre l'obscurité du sinus maxillaire droit alors que le gauche est normal. Un traitement médical de la sinusite est institué ainsi que le repos à plat, et en quelques jours les phénomènes douloureux ont rétrocédé et rapidement les mouvements du

moindre séquelle, 3 S

En résumé, dans les deux cas, il s’est agi de phénomènes de trismus et de contracture cervicale pré-vertébrale, d’apparition subite, survenant au Cours d’une poussée de réchauffement de sinusite maxillaire latente, dans un cas, connue — polypeuse — dans l’autre.

‘Ces phénomènes entrent dans le cadre äu syndrome décrit par P. Grisel en 1930, sous le nom de torticolis naso-pharyn-

gien : une infection spontanée ou post-opératoire partie du naso-pharynx, suivant les voies lymphatiques de l’anneau péri-pharyngien, détermine une poussée aiguë de lymphoadéno-cellulite de l’espace rétro-pharyngien qui peut s’étendre au deuxième relai jugulaire palpable. Les muscles, long du cou, grand droit antérieur, se trouvent au contact du foyer lymphatique — ganglion rétro-pharyngien ou latéropharyngien de Most —, leurs insertions sont au contact même du foyer inflammatoire. Ils réagissent par une contracture violente qui, chez les enfants à laxité ligamentaire marquée, en particulier chez les fillettes de 6 à 12 ans, va provoquer un glissement de l’atlas suivi de bascule et rotation caractérisant la forme complète de la maladie de Grisel et dont un certain nombre d'observations ont été rapportées (P. Grisel, H. Bourgeois, Garnier et Delon, Swanberg, L. Ramond).

Que linfection soit moins intense, surtout que les liga-. ments ne présentent la laxité de l’enfance, un syndrome moins net est réalisé, caractérisé par la contracture pré-vertébrale avec relâchement des sterno-mastoïdiens, inclinant la tête Sur le côté, si la lésion pharyngienne ést latérale, l'infléchissant directement, si elle est bilatérale, médiane ou diffuse. Le trismus est la conséquence de la même cause, il implique seulement une extension de la péri-pharyngite en bas et latéralement à la zone trismusogène:

Les lymphatiques du sinus que nous avons étudiés dans la première partie présentent, comme ceux des fosses nasales, un premier relai pharyngien haut situé, et il est facile d’admettre qu’une infection sinusienne peut directement retentir sur ce relai, sans même qu’il soit besoin d’une rhino-pharyngite intermédiaire. Ajoutons qu'il est remarquable de noter que ces adénites inflammatoires rétro-pharyngiennes ne suppurent pas; l'infection sinusienne qui leur a donné naissance n’est jamais très virulente. :

En dehors de l’atteinte musculaire, on peut admettre une participation plus large. du tissu pré-vertébral, et des lymphatiques qui communiquent avec les lymphatiques périduremériens. Le retentissement de cette inflammation lympha-

D tique, sur les corps et articulations vertébrales, n’est pas seulement mécanique, par contracture musculaire, mais il semble que l’affection se transmette de proche en proche, par le. tissu pré-vertébral, aux corps vertébraux et aux espaces intervertébraux. Autrement dit, si l'infection se prolonge, aux phénomènes purement musculaires vont succéder des phénomènes de spondylite, d’ostéo-arthrite vertébrale (Félix et Ludecke, 1928: poly-arthrite cervicale ankylosante, dépendant d’une infection lymphatique venue des parties hautes du pharynx).

Monier-Vinard et Porin ont rapporté l'observation prin ceps (Société Médicale des Hôpitaux de Paris, 10 juin 1932), d’une malade ayant présenté, à la suite d’une infection aiguë du cavum, une inflammation du groupe ganglionnaire rétropharyngien latéral, non suppurative, avec rigidité cervicale, suivie de phénomènes radiculaires (à type d’hypo-esthésie en bande, en C, C, C,, avec déficience motrice des muscles extenseurs des doigts et du poignet); puis des phénomènes spinaux, consistant, aux membres supérieurs, en spasmes spontanés, mouvements automatiques provoqués par des excita- | tions faites à la limite du territoire hypo- esthésique, aux membres inférieurs, en exagération des réflexes tendineux, clonus du pied, de la rotule et signe de Babinski bilatéral. Ces troubles s’accompagnèrent d’une réaction méningée «linique et cytochimique (polynucléaires, hyper-albuminose). A propos de cette observation, Porin, dans sa thèse, pose la question de l'infection lymphatique rétrograde qui, partie du nez ou du cavum, diffuse à tout l’axe cérébro-spinal. Nous aurons l’occasion de revenir sur ces faits extrêmement intéressants et qui permettent d'interpréter les névrites par focal infection sinusienne.

ll. - SPONDYLITES — RADICULITES — SCIATIQUES CONSÉCUTIVES À UNE INFECTION SINUSIENNE

Nous rapportons quelques observations décrites dans la thèse de Porin et intéressant des malades qui furent examinés la plupart par notre maître le docteur M. Bouchet.

OBSERVATION. — Malade de 34 ans, présentant une longue histoire de douleurs fessières, alternatives, droites et gauches depuis quatre ans, atteignant la région lombaire et la région dorsale inférieure, à type de brûlures, sensation de torsion partant de la région fessière et irradiant à la partie supérieure de la cuisse, exagérées par la toux. Ces crises douloureuses évoluent par poussées; l’examen objective l’existence d’une spondylite avec ostéoarthrite de D,-D,, mais vraisemblablement étendue à tout le rachis, comme en témoigne l'existence dè craquements cervicaux, avec sciatique bilatérale radiculaire. Ce malade présente par aiileurs des rhumes fréquents, tenaces. L'examen nasal décèle l'existence d’une sinusite chronique maxillaire droite. Le traitement endonasal eut une influence très favorable sur l’état osseux et’ raüieulaire.

OBSERVATION. — Malade de 46 ans, présentant depuis dix-huit mois une sciatique rebelle à type radiculaire, ayant résisté à tous les traitements médicaux (iodure d potassium), électrothérapique et radiothérapique et pour laquelle un traitement anti-syphilitique fut entrepris sans succès. Par ailleurs, ce malade présente une polypose nasale bilatérale plus ancienne et, à chaque poussée de réchauffement, souffre de la nuque et de la région cervicale; alors que les douleurs sciatiques reprennent de plus belle. Les radios de la colonne vertébrale montrent peu de lésions, un léger flou périvertébral au niveau de la colonne cervicale et de D;, à L..

L'examen rhinologique met en évidence une polypose nasale bilatérale peu infectée. La désinfection du nez, l’ablation de polypes, la ponction du sinus (qui retire un liquide muco-purulent poly-microbien) amènent une amélioration considérable de l’état vertébral et radiculaire.

OBSERVATION. — Homme de 40 ans, présentant une sciatique radiculaire gauche, accompagnée d’une névralgie crurale du même côté. En outre, existence de rhumes fréquents, tenaces, prolongés ‘ qui amènent notre maître le docteur P.-C. Huet à pratiquer l’examen rhinologique. Celui-ci décèle l'existence d’une polypose

nasale discrète gauche avec rhinite et pharyngite chronique. Le traitement médical nasal et 14 polypectomie amenèrent la guérison des troubles nerveux. :

OBSERVATION. — Malade envoyée au docteur Bouchet par le docteur Dutheillet de Lamothe, âgée de 45 ans, présentant des douleurs cervicales, des douleurs lombaires en ceinture, évoluant par poussées paroxystiques, coïncidant avec des phases de décharges purulentes rhino-pharyngées. Cette malade présente un passé sinusien chargé; elle fut en effet opérée successivement d’ethmoïdectomie, d'ouverture du sinus sphénoïdal, de cure radicale de sinusite maxillaire, ayant toutefois laissé persister une sécrétion purulente importante évoluant par poussées. La radiographie objective une Spondylite diffuse surtout marquée au niveau de L;-L, et de

L'observation suivante, communiquée par le docteur Bouchet, est inédite : en juin 1935, M T... Amélie, 42 ans, est envoyée par le -docteur Monier-Vinard. Elle présente une névrite radiculaire du bras droit dont elle souffre beaucoup depuis quinze jours. Cette malade a déjà eu des poussées douloureuses analogues, il y a six ans et il y a deux ans. Elle a remarqué que ces poussées coïncidaient avec un rhume de cerveau. "Ce rhume est chez elle très fréquent et prédomine nettement du côté droit. L'examen rhinoscopique montre à droite un petit polype masquant le cornet moyen droit. La muqueuse de la paroi externe en regard du polype semble

Complètement disparu.

. En février 1937, après une accalmie d'environ deux ans, les douleurs ont repris depuis quelques jours, la-rhinoscopie est négative, mais la ponction permet d’expulser un bouchon -muqueux intra-sinusien. La deuxième ponction donne un liquide de lavage He Propre. Les douleurs brachiales ont complètement isparu. :