V. - COMPLICATIONS RESPIRATOIRES EN DEHORS DE L'ASTHME BRONCHIQUE

Les syndromes broncho-pulmonaires d’origine nasale sont connus depuis les travaux de Voltolini, Ziem et Hartmann, puis de Lichiwitz, Moure et Brindel, Martin du Magny,

Lemoïne et Sieur, puis Rist et Sergent (1916) sur les fausses tuberculoses d’origine nasale. Depuis les travaux de ces différents auteurs, et en particulier de Flurin, on connaît bien les laryngites, trachéites, bronchites, secondaires aux infections nasales chroniques et en particulier aux infections sinusiennes maxillaires. De même les phénomènes réflexes de toux d’irritation furent bien précisés par Lermoyez.

Nous n’envisagerons ces troubles — laryngites, trachéites, bronchites — que pour en discuter le diagnostic pathogénique. :

Depuis une vingtaine d’années, en Amérique surtout, on a voulu établir un parallélisme étroit entre certaines bronchectasies, certains accidents pulmonaires aigus, et les infections sinusiennes. (C’est à ces manifestations pulmonaires que nous nous attacherons surtout.

— W. Wilcox, en 1926, rapporte un cas de dilatation des bronches accompagnant une sinusite maxillaire suppurée, et qui fut guéri un mois après le traitement radical de la sinusite.

— James Adam signale quatre cas de sinusite maxillaire avec bronchectasie et admet que cette éventualité est rare, mais que la relation est possible entre les deux affections.

— Schwartz et Weiner rapportent de nombreux cas de sinu- site maxillaire avec 6 fois l’existence d’une bronchite chronique et 16 fois de bronchectasie,

— Stevenson, sur 198 malades atteints de sinusite maxillaire chronique, rapporte 2 cas de bronchite chronique et 1 cas de bronchectasie qui furent guéris par intervention sur le sinus.

— Quinn et Meyer donnent une statistique où, sur 38 malades atteints de bronchectasie, 11 étaient porteurs de sinusite maxillaire chronique.

— V.-V. Wood (Saint-Louis) en 1928, signale la fréquence des bronchites, bronchectasies, voire abcès du poumon au cours des sinusites maxillaires.

stp

— Gomperz admet que les complications pulmonaires entrent pour 40 % dans le pourcentage des sinusites maxillaires compliquées.

— L. Chevallier-Jackson, sur 406 cas d’affections suppurées du poumon (bronchectasie, bronchite purulente chronique, abcès du poumon), a constaté, dans 352 cas, l’existence de sinusite maxillaire chronique prouvée radiologiquement dans 318 cas.

— Campbell, en 1934, sur 130 malades atteints d’affections pulmonaires aiguës — pneumonies ou broncho-pneumonies, a pu mettre en évidence, dans tous les cas, une sinusite dont l'existence fut objectivée par la présence de pus dans le méat moyen, Dans 10 cas peu nets, la radio vint montrer un voile sinusien. Si le sinus maxillaire est toujours atteint, dans la moitié des cas tous les sinus sont atteints.

— Elbert L. Spence rapporte en 1934 l’observation d’une jeune fille de 17 ans, présentant des signes dits d’imprégnation tuberculeuse et qui présentait à la radiographie une opacité lobaire inférieure droite. Elle présentait par ailleurs une Sinusite maxillaire droite. Après l'opération de la sinusite, la guérison des troubles généraux et le nettoyage pulmonaire furent notés à bref délai.

(L'observation suivante a été prise à l'hôpital Saint-Louis dans le service de notre maître, le docteur Bouchet)

LR

M°° M. Andrée, 45 ans, présente depuis plusieurs mois des troubles de l’état général évoluant par poussées avec fébricule à 38°. Elle tousse et crache. Plusieurs bacilloscopies pratiquées dans les crachats sont restées négatives. L’examen thoracique permit à plusieurs reprises de noter des poussées bronchitiques. La rhincscopie montre à gauche un peu de pus dans le méat moyen et sur la queue du cornet inférieur; le cornet moyen est rouge et turgescent. À droite, la muqueuse est normale, la radiographie révèle une opacité isolée du sinus maxillaire gauche. La ponction retire du pus à la seringue, avec une formule cytologique de suppuration chronique du sinus (mononucléaires 35 %; polynucléaires 60 %,

Se

guelques cellules épithéliales et quelques éosinophiles), et entre autres germes, l’existence de nombreux pneumocoques. Plusieurs æonctions sont faites sans amélioration notable, Le 25 décembre 1942, intervention radicale, Caldwell-Luc : la muqueuse est épaissie, régulièrement granuleuse, avec quelques formations polypeuses dans l’angle postérieur et existence de pus fétide sur le plancher sinusien. Depuis cette intervention, soit après cinq mois, l’état général s’est considérablement amélioré, et aucune nouvelle poussée bronchitique n’a été notée pendant l'hiver.

C’est là l'observation type de poussées bronchitiques à répétition conduisant à un état pseudo-tuberculeux, chez une malade porteuse de sinusite maxillaire droite chronique, méconnue et latente. La relation de cause à effet est facile à établir entre le processus sinusien et la complication bronchique : la guérison, de la sinusite devant amener rapidement la rétrocession et la guérison des phénomènes bronchiques. Toutefois, quand le processus est ancien, quand de nombreuses poussées de bronchite se sont succédé, les lésions bronchiques deviennent irréductibles, et la guérison de la sinusite maxillaire n’entraîne pas la guérison de la lésion respiratoire inférieure. C’est dire qu’il n’est pas de test établissant de façon certaine l’étiologie sinusienne, les lésions bronchiques fixées évoluant à ce stade pour leur propre compte. Il en est de même pour les bronchectasies.

Que dire des complications pulmonaires aiguës ? La sinu-

site maxillaire n’en est pas forcément la cause, elle peut représenter au niveau de l’antre d’Highmore la même manifestation d’un processus provoquant à la fois la lésion pulmonaire et la lésion sinusienne. Le pneumocoque est à ce propos un agent pathogène ayant des affinités pour l’un et Pautre organe.

Quel est le mécanisme pathogénique des infections des voies respiratoires inférieures venues du sinus ?

Trois théories sont en présence et nous pensons qu’à chacune d'elles répondent des cas particuliers et qu’il est difficile de les opposer :

a) La voie aérienne fut la première soutenue : les sécrétions sinusiennes entraînées par le mouvement ciliaire de la muqueuse sinusienne et de la pituitaire, atteignant le pharyngo-larynx, la trachée, les bronches. Martin du Magny, injectant du bleu de méthylène dans le sinus d’un lapin qu’il couche latéralement du côté non injecté, constate après sacrifice de l’animal, la traînée de bleu au niveau du pharynx, du larynx, de la trachée ét de la bronche. Si on remplace le bleu de méthylène par des injections de cultures microbiennes diverses, on détermine des lésions broncho-pulmonaires limitées où on peut identifier le germe d’expérimentation.

Mac Laurin (Saint-Louis, 1932), après injection de lipiodol par la méthode de Proetz dans le sinus, au bout de 24 heures retrouve du lipiodol dans les bronches et les bronchioles. +

Cette pathogénie rend compte pour une large part des rhinobronchites descendantes, où l’inoculation de la muqueuse bronchique se fait directement par le contact des sécrétions venues du sinus.

b) La voie lymphatique peut être associée d’ailleurs à ce processus mécanique. Une observation de Le Mée et Bouchet (Société O.R.L. des Hôpitaux de Paris, 8 avril 1932) a permis de noter que le lipiodol injecté dans la cavité sinusienne pouvait être expulsé autrement que par la voie ostiale, en montrant l’existence de traces sur le trajet des lymphatiques de la base du cou. Un cas observé par nous dans le service du docteur Bouchet semble confirmer ces faits: il s’agissait d’une malade de 52 ans, admise dans le service pour une importante adénite cervicale basse Sus-Claviculaire gauche, isolée,

ur a a

sensible, sans origine notable. L'examen complet permit de.

déceler une sinusite maxillaire subaiguë droite, méconnue,

dont le traitement (propidon, désinfection nasale) amena rapi-

dement la régression, et de la sinusite et de l’adénopathie. Par ailleurs, Mullin et ses collaborateurs, expérimentant

Sur l’animal, injectèrent dans les sinus une suspension de. carbone et des substances colorées diverses. Ils remarquèrent

l'élimination par la voie lymphatique, avec relai sous-maxil-

laire, puis atteinte des lymphatiques du cou, du tronc brachiocéphalique veineux, des cavités droites du cœur et des artères pulmonaires.

Ainsi les produits injectés dans le sinus, comme les germes microbiens, peuvent être absorbés et transportés par la voie lymphatique vers la chaîne lymphatique jugulo-carotidienne puis, de là, aux gros troncs veineux de la base du cœur pour gagner le cœur droit et les artères pulmonaires.

Cette interprétation pathogénique peut expliquer, dans une certaine mesure, les phénomènes pulmonaires aigus succédant à une infection sinusienne, sans qu’il y ait nécessairement une étape trachéo-bronchique, comme il est habituel de la noter par la voie aérienne.

c) La voie sanguine a surtout été incriminée dans la pathogénie de la focal infection, qu’elle soit pulmonaire ou générale, par les auteurs américains. Son rôle prépondérant semble diminué au profit de celui de la voie lymphatique. Toutefois on peut admettre que ce mécanisme pathogénique joue dans les complications aiguës pulmonaires graves — abcès du poumon, voire gangrène pulmonaire aiguë — succédant à une intervention sur le sinus, où un traumatisme opératoire ‘important a pu provoquer une absorption massive de germes à virulence exaltée, par les veines de la muqueuse et par les plexus veineux péri-sinusiens.

C’est surtout dans les autres complications des sinusites, que nous allons envisager maintenant, qu’il semble que la voie sanguine soit la principale, voire la seule voie pathogénique en cause.