VI. - COMPLICATIONS ARTICULAIRES

Le foyer amygdalien. a été longtemps considéré comme le foyer primaire des infections articulaires. De nombreux cas d’atteinte articulaire d’origine amygdalienne furent publiés, en particulier : rhumatisme articulaire aigu, certains rhumatismes articulaires infectieux, voire rhumatisme articulaire chronique. Rappelons les observations de Poynton, Patterson,

et Spence en 1920, sur Rhumatisme et Amygdalite établissant le rôle du streptocoque viridans, et le travail de Worms et Le Mée (Les Foyers amygdaliens, 1931).

L’infection amygdalienne ne rendait cependant pas compte de nombreux cas de la pathologie articulaire observés, et des lésions gingivo-dentaires furent incriminées.

Actuellement, en Amérique surtout, on décrit des lésions sinusiennes souvent latentes, toujours atypiques, à l’origine de nombreux cas d'infection articulaire.

Kistner, en 1929, décrit un cas de rhumatisme avec sinusite ; C.-B. Williams, la même année, rapporte une observation d’arthrite aiguë atteignant le genou droit et la cheville droite, chez un sujet porteur d’une antrite maxillaire droite. Les lavages du sinus amenèrent la guérison de l’état articulaire, Stevenson, sur 16 cas de rhumatisme avec sinusite, obtint 10 guérisons et 6 améliorations par le seul traitement du sinus maxillaire. W. Wilcox rapporte de nombreux cas d’arthrite avec antrite bilatérale et notable amélioration de l’état articulaire après intervention ; nous en retenons les deux observations suivantes :

— atteinte de la hanche, bilatérale, datant de six mois, avec : lésions osseuses décelables à la radiographie. Les deux antres maxillaires sont opaques et on peut y déceler du streptocoque viridans, L'opération sinusienne amène la guérison des lésions articulaires ;

— arthrite datant de un an, l’antre gauche est malade et on ÿ décèle du streptocoque viridans. L'intervention est suivie de guérison à bref délai.

Folkner établit par ailleurs la prédilection particulière de certaines sinusites à streptocoques pour le tissu cartilagineux, réalisant des formes déformantes de rhumatisme.

T--R. Gittins, en 1928, rapporte l’observation d’une femme de 19 ans, présentant depuis plusieurs années une arthrite poly-articulaire, sans aucun foyer amygdalien ou dentaire, sans aucun signe clinique de sinusite. Toutefois le sinus maxillaire droit est obscur à la radiographie, et bien que ni pus ni sécrétion ne soient trouvés au lavage, l’intervention-

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radicale est pratiquée, Elle montre une muqueuse épaissie, dégénérée, mucoïde ; l'intervention est suivie d’une importante réaction locale et générale, mais au bout de quelques jours on observe une amélioration progressive de l’état arti- Culaire jusqu’à guérison complète,

Snyder, Fineman et Troeger présentent en 1932 une statistique de 386 malades atteints de rhumatisme chronique :

— 262, soit 68 %, présentaient des modifications radiologiques des sinus et 93 d’entre eux des signes cliniques d’atteinte sinusienne, Sur ces 93, 83 % n’avaient aucun antécédent sinusien ; | -

— 42, soit 45 %, ne furent pas traités du point de vue sinusien, 55 % ne présentèrent aucune amélioration articulaire, 45 % furent améliorés par le seul traitement articulaire :

— 9 ne subirent aucun traitement ;

— 28 subirent un traitement nasal conservateur : un seul cas ne fut pas amélioré, 7 eurent une amélioration légère, 10 furent nettement améliorés, 10 très nettement améliorés:

— 18 furent opérés: un seul cas n’eut aucune amélioration, 1 cas une amélioration légère, 5 une amélioration marquée et 11 furent très améliorés.

L’atteinte sinusienne consistait habituellement soit en une ethmoïdite hyperplasique, soit en une sinusite maxillaire hyperplasique, avec dans les deux cas très peu de symptômes.

I1 ressort de cette statistique que l’infection sinusienne est fréquente au cours du rhumatisme chronique, mais que le traitement sinusien — médical ou chirurgical — ne peut avoir qu’un effet améliorant et non curateur sur des lésions déjà fixées et que ceci peut rendre difficile, dans certains cas, l’établissement d’une relation de cause à effet entre le sinus et la lésion articulaire.

William Slocumb (Chicago) en 1939, sur une statistique de 100 cas de rhumatisme, trouve dans 42 cas le ou les sinus maxillaires obscurs à la radiographie. Dans un cas, l’examen clinique corrobore les données de la radiographie ; 12 cas furent opérés : 6 virent une amélioration de leur état articu-

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laire, mais sur ces 6 cas, 4 subirent en même temps une amygdalectomie.

En France, peu d'observations furent rapportées d’atteinte articulaire consécutive à une atteinte sinusienne. Nous avons signalé le cas de Worms, celui d’Haiphen et Cerise où, après intervention sur les sinus maxillaires de sujet présentant des lésions oculaires, on vit éclore au milieu d’un tableau infectieux assez sévère, une poussée de pseudo-rhumatisme infectieux. F.-J, Collet, en 1935, cite l’observation d’un malade atteint de sinusite maxillaire avec ethmoïdite, qui, quelques jours après l’ablation du cornet moyen, présenta une attaque de pseudo-rhumatisme infectieux à poussées successives fébriles, et donne pour explication pathogénique une résorbtion massive et brutale de germes infectieux ayant déterminé la focal infection observée.

Voici deux cas qu’il nous fut donné d’observer dans le service de Saint-Louis, et qui résument la majorité des cas que l’on peut rencontrer habituellement :

M°° M... Marie-Jeanne, 60 ans. Cette malade présente depuis une dizaïne d’années des douleurs articulaires avec craquements, épaississement des petites articulations, évoluant par petites poussées subaiguës, en particulier l’automne et l'hiver. Elle n’y attache d’ailleurs pas grande importance et n’établit pas de parallélisme entre ces troubles et ceux qui l’amènent à consulter en 1942. Elle présente en effet une longue histoire de céphalée frontale gauche avec écoulement nasal muqueux et éternuements pérodiques, ressemblant à une rhinite Spasmodique, déclenchée par l'humidité. Et c’est l'humidité qui est aussi invoquée à l’origine des troubles articulaires dont les poussées coïncident avec les troubles nasosinusiens, À un premier examen en 1935 les sinus furent trouvés clairs à la diaphanoscopie ; le cornet moyen gauche fut trouvé. hypertrophié et son ablation améliora considérablement la céphalée sus-orbitaire, sans toutefois faire cesser la rhinorrhée paroxystique, En août 1942 on note une obscurité du sinus maxillaire et frontal gauche à la diaphanoscopie, confirmée par. la radio simple. La ponction est blanche, l'injection et l'aspiration de sérum

montrent l’existence de quelques cellules mononucléaires et, à la

culture, présence de streptocoques. Le 21 août 1942 l'intervention de Caldwell-Luc est pratiquée : épaississement important de la muqueuse avec quelques polypes assez durs, scléreux; dans l'angle postérieur du sinus existe une petite poche de pus.

Depuis le mois d’août 1942 cette malade n’a pas présenté de nouvelles poussées articulaires; toutefois aucune régression n’a été observée des lésions articulaires acquises.

M°° M. Denise, 42 ans. Traitée depuis plusieurs mois pour une rhinite congestive — céphalée et rhinorrhée nasale —— consécutive - à un fort rhume apparu pendant l'hiver de 1939. Présente des crises de céphalée fronto-occipitale violente et une certaine atteinte de l’élat général — pâleur, asthénie —, troubles que n’a pas expliqué l'examen général plusieurs fois pratiqué, Pendant l’hiver 1941-42, lors d’une recrudescence des troubles du nez, elle a présenté tune poussée rhumatismale aiguë avec arthralgies violentes siégeant au niveau des grosses articulations, genoux, poignets, cou-de-pieds, qui fut traitée par le repos au lit et le salycilate de soude, Ces troubles articulaires ont d’ailleurs disparu à a mi-printemps.

À l’examen pratiqué en octobre 1942 on lui trouve de gros cornets congestionnés, le cornet moyen du côté droit étant particu- lièrement rouge, luisant; pas de pus, maïs une irritation du vestibule narinaire.

Un attouchement au Bonain du ganglion sphéno-palatin fait diminuer la céphalée mais provoque une poussée d’hydrorrhée nasale persistant quarante-huit heures.

La diaphanoscopie, la radiographie montrent un voile diffus du sinus maxillaire droit. La ponction est négative mais l’examen du

liquide de lavage montre quelques polynucléaires et des strepto- coques. Après quelques ponctions, qui ne ramenèrent que des bou- Cchons muqueux, on pratique, le 14 novembre 1942, l'opération de Denker : la muqueuse sinusienne est uniformément épaissie, en certaines zones — parois antérieure et inférieure, angle antéroinférieur —; elle est mamelonnée, soulevée par des formations polypoiïdes, sessiles. Absence de pus.

Depuis l’intervention la rhinorrhée a considérablement diminué, la rhinite vestibulaire a guéri, l’état général est bien meilleur et aucune nouvelle poussée articulaire n’a été observée.

Dans ces deux cas il s’agissait de sinusite catarrhale sans

d’origine infectieuse (comme l’a montré l’existence de streptocoques), avec symptômes d’origine nasale et troubles articulaires.

Dans la deuxième observation, ces derniers troubles revétirent le type de pseudo-rhumatisme infectieux, alors que dans la première, de telles poussées articulaires se sont répétées, provoquées par les poussées sinusiennes, pour aboutir à la formation de nodosités péri-articulaires au niveau des doigts. Ces deux observations semblent représenter les deux étapes dans l’évolution des polÿarthrites d’origine infectieuse.

A la lecture des observations rapportées par les auteurs américains, les lésions articulaires sont en général incomplètement précisées, et la notion de lésions aiguës ou lésions chroniques fixées est assez mal définie. Toutefois, trois états pathologiques articulaires semblent considérés :

— Acute rhumatic fever, mono ou polyarthrite avec réaction fébrile, lésion reversible ; les articulations reprennent leur aspect après la crise. Cette entité semble répondre à ce que nous englobons sous le vocable de rhumatisme infectieux, qu’il s'agisse de rhumatisme articulaire aigu, et de rhumatisme infectieux secondaire que l’on peut rencontrer au cours de nombreux états septiques.

— Acute rhumatism, infection générale comparable à l’in-

fection tuberculeuse ou syphilitique.

— Rhumatisme chronique ou arthrite chronique, atrophique ou hypertrophique, rhumatoïde ou ostéo-articulaire, répondant à ce que nous décrivons en France sous le vocable de rhumatisme articulaire chronique.

Le rhumatisme articulaire aigu ou maladie de Bouillaud, ne semble pas avoir pour porte d’entrée le sinus, aucune observation n’a été présentée dans ce sens. Le rôle des amygdales semble primordial. |

Les rhumatismes infectieux, soit polyarticulaire, soit pauciarticulaire, intéressant volontiers les grosses articulations, mais aussi celles des doigts, des petites articulations des

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pieds, accompagnées souvent d’un léger état fébrile, peuvent être dûs à une atteinte sinusienne. Celle-ci est habituellement latente, et c’est à l’occasion d’une poussée inflammatoire, d’un réchauffement, méconnu ou négligé, que se déclenchera la poussée articulaire.

La voie sanguine semble bien la seule en cause; l’éclosion de phénomènes douloureux, voire fluxionnaires, à des articulations très éloignées les unes des autres, éclosion survenant lors d’une inflammation aiguë sinusienne, accompagnée parfois d’un cortège de signes généraux infectieux légers, rend cette hypothèse très vraisemblable. Les observations de Worms, Halphen et Cerise rapportent de tels symptômes à la suite d’un traumatisme important de la muqueuse sinusienne, ouvrant de nombreux vaisseaux, provoquant une résorption massive et brutale des germes infectieux. Les lésions observées sont en général passagères, fugaces, sans séquelles immédiates. Le fait enfin, prouvé par de nombreuses observations, que ces lésions articulaires, même récidivantes, ne se reproduisent plus ou guérissent rapidement après intervention sur le sinus, montre bien la filiation qui existe entre l’infection sinusienne et de nombreuses poussées de rhumatisme infectieux, Nous n’avons pas trouvé dans la littérature d'observations d’arthrite suppurée, comme on peut en observer au cours des septicémies, les phénomènes généraux observés au cours des sinusites n’ayant qu’exceptionnellement le caractère de phénomènes septicémiques.

Quel est le rôle du sinus dans le rhumatisme articulaire chronique ? Ce rôle est beaucoup plus difficile à prouver que dans les rhumatismes infectieux. Les lésions articulaires sont habituellement fixées, irréversibles en général, et l’intervention sinusienne ne peut avoir un effet curateur.

Peut-on tirer un argument de la fréquence des lésions sinusiennes retrouvées chez les rhumatisants chroniques (68 % des cas pour Snyder, Fineman, Troeger), de l'effet favorable de l'intervention sinusienne sur les poussées aiguës de ces lésions rhumatismales ? Aucun de ces argu-

ments n’est absolu; cependant, étant donné que ces lésions chroniques sont souvent l’aboutissant de nombreuses poussées aiguës, d’abord sans séquelles puis à la longue réalisant des lésions ostéo-articulaires indélébiles, on peut admettre, dans certains cas, une relation de cause à effet à peu près certaine. Le rôle du sinus prend donc une importance considérable dans la pathologie articulaire, ayant tendance à détrôner celui des dents et des amygdales, et la nécessité d’un examen systématique des sinus se fait impérieuse dans tous les cas de rhumatisme infectieux avant que des lésions irréversibles ne se soient produites.