C) ARGUMENTS TIRÉS DE L'EXAMEN HISTOLOGIQUE

À leur propos, certains æuteurs — Finck, Coates — s’appuyant sur la similitude des lésions du cornet moyen et de la muqueuse sinusienne, proposent de prélever un fragment de muqueuse turbinale et d’en pratiquer l’examen histologique.

Histologiquement, les lésions sinusiennes sont des lésions œdémateuses chroniques. Toutefois certains caractères peuvent leur donner un aspect particulier : l'importance de la réaction œdémateuse, la rareté des vaisseaux et surtout l’in-

filtration cellulaire constituée en grande partie de cellules

éosinophiles. Celles-ci, mononucléées ou bilobées, peuvent être

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prédominantes et plus nombreuses que les cellules hystio- Cytaires habituelles, Elles infiltrent la zone superficielle de la muqueuse, entourent les glandes et les vaisseaux, et sont moins abondantes dans là partie profonde du chorion. Dans les polypes intra-sinusiens ou endo-nasaux, l’infiltration éosinophilique se fait en nappe, immédiatement sous-épithéliale, bien visible dans les coupes colorées au Giemsa. Cette éosinophilie enfin n’est pas constante, elle diminue en cas d’infection surajoutée, alors que mononucléaires, lymphocytes, -polynucléaires neutrophiles augmentent: elle peut même être de peu d'importance, alors que la sinusite est allergique, et par ailleurs elle existe parfois en cas de sinusite d’origine microbienne, Sa valeur. n’est donc absolue que si elle est importante, infiltrant la muqueuse, ou réalisant l'aspect caractéristique du pseudo-myxome éosinophilique.

L'observation suivante présente les caractéristiques d’une longue évolution d’accidents allergiques ayant abouti à la constitution d’une polypose nasale bilatérale avec sinusite maxillaire bilatérale non suppurée, en dehors de toute infec- tion associée ou surajoutée.

B.. Antoinette, n’a présenté aucun passé pathologique notable jusqu’en 1937, en dehors de quelques troubles digestifs attribués à une déficience hépatique. A cette époque — à l’âge de quarante ans — elle présente au printemps, pour la première fois, des phénomènes de rhinite spasmodique qualifiés rhume des foins; cette rhinite offre en effet les caractéristiques du rhume des foins, et après un hiver passé sans encombre, l’année suivante survient un nouvel épisode. semblable à celui de l’année précédente durant deux mois mais laissant un certain degré d’enchiffrènement et d’obstruction nasale. Les crises vont ainsi se succéder jusqu’en 1941, laissant chaque: fois le nez plus secrétant, plus bouché. En août 1941, à la fin de la crise de rhinorrhée spasmodique annuelle, survient une attaque d'asthme qui va persister pendant tune quinzaine de jours, réapparaître au printemps 1942 et se prolonger jusqu’au mois de mai de la même année. Nous voyons la malade à ce moment; elle présente une polypose nasale bilatérale impor-

tante : de nombreux polypes de volume variable s’échappent des méats moyens et comblent les fosses nasales; le reste de la muqueuse nasale est absolument normal, La radiographie montre une opacité bilatérale, nuageuse, des deux sinus maxillaires alors qu’ethmoïde, sinus frontaux et sphénoïdes sont clairs. En somme, cliniquement on dénote une atteinte œdémateuse polypoïde des méats moyens, radiologiquement une atteinte bilatérale des sinus maxillaires. Aucune sécrétion nasale anormale n'existe, seules l’obstruction nasale et surtout les crises d’asthme caractérisent le tableau clinique. La ponction des sinus maxillaires, même après injection de sérum, ne ramène aucune sécrétion, ne montre ni éléments cellulaires ni microbiens. L’ablation simple des polypes amène un soulagement immédiat, la nuit suivante et depuis, la malade n’a pas eu de crise d’asthme. En janvier 1943, la malade consulte à nouveau; l’obstruction nasale a réapparu, moins intense d’ailleurs que lors de la première consultation. Nouvelle ablation de polypes et opération radicale de chaque antre maxillaire qui est trouvé rempli de polypes d’aspect absolument identique à ceux des fosses nasales, avec épaississement œdémateux de toute la muqueuse sinusienne sans aucune sécrétion notable. L’intervention est terminée par un effondrement bilatéral de la région ostiale, en empiétant sur la bulle ethmoïdale. :

De telles formes longuement évolutives où l’élément allergique est toujours resté isolé sans aucune greffe infectieuse ne Sont pas rares : l'allergie provoque l'atteinte sinusienne qui, à son tour, véritable épine irritative d'origine allergique, prédispose aux crises allergiques.

D. - LES FORMES INTRIQUÉES

Ces formes où l'infection et l’allergie viennent s’associer

et confondre leurs symptômes sont très fréquentes et posent des problèmes de diagnostic et de traitement difficiles à

résoudre. Les conditions et les degrés de cette intrication -

sont très variables et réalisent de nombreux tableaux dcliniques, souvent peu évocateurs, où il est difficile de discriminer le rôle prépondérant de l’un ou l’autre facteur. L’allergie favorise-t-elle la greffe microbienne ?

L’infection réalise-t-elle un terrain favorable à l’allergie ?

À élus à

Ces thèses ont été soutenues l’une et l’autre, il ne nous

semble pas qu’il faille les opposer, elles rendent compte d’éventualités différentes.

1° L'ALLERGIE FAVORISE L'INFECTION.

Les modifications de la muqueuse réalisent des conditions favorables au développement dé l'infection.

Bien que l’on connaisse mal les conditions d’inoculation et -de développement des germes au niveau du sinus, il est légitime d'admettre que les phénomènes provoqués au niveau de la muqueuse pare l'allergie, créent un terrain propice. L'œdème réalise des poussées de blocage de l’ostium; si ces poussées se répètent, si l’œdème persiste entre les poussées, il en résulte une diminution ou une absence d’aération de la muqueuse antrale, le mouvement ciliaire se trouve de ce fait diminué, voire aboli; et les sécrétions d’une muqueuse particulièrement œdémateuse vont Stagner dans le bas-fond sinusien. La sécrétion normale du mucus, qui présente des propriétés bactéricides certaines (Tôrne), se trouve diminuée du fait de linhibition des glandes noyées par l’œdème et remplacée par un exsudat présentant des conditions favorables au développement microbien. L’infection de la muqueuse va ainsi se réaliser, l’allergie « a fait le lit de l’infection » (French K. Hausel). Ces cas infectés secondairement vont se caractériser histologiquement par une augmentation de la réaction cellulaire, une modification du pourcentage relatif des cellules, les éosinophiles diminuent pour faire place dans les formes aiguës à de nombreux polynucléaires, dans les formes chroniques à une augmentation des cellules histio-plasmocytaires.

Grove et Cooke, Hausel, Faulkner ont défendu cette thèse de l’allergie facteur de sensibilisation à l'infection. Pour d’autres auteurs tels J. Munro Cameron, J. Adams, l'allergie ne semble pas favoriser la pullulation microbienne et la coexistence d'infection sur terrain allergique est rare.

Les faits semblent donner raison aux premiers.

Au cours des sinusites séreuses, de certaines sinusites byperplasiques sans exsudat décrites par C. Larroudé et souvent absolument latentes, la part de l’allergie et la part de l'infection peuvent être mises en évidence: à une phase de début de l'affection, l’existence d’éosinophilie dans la muqueuse sinusienne prouve l'allergie, même en l'absence d’éosinophilie sanguine, mais l’évolution vient vite objectiver l'élément infectieux, par les poussées aiguës avec Dee philes et germés microbiens qui vont survenir.

Parfois ces poussées infectieuses sont beaucoup moins nettes et risquent de passer cliniquement inaperçues, mais l'éclosion de complications septiques à distance — de rhumatisme infectieux par exemple — constitue un argument formel en faveur de l’infection; c’est là un fait sur lequel les auteurs américains, Kistner en particulier, ont bien insisté.

Parfois l’infection va se greffer sur la localisation sinusienne allergique avec une telle intensité qu’elle pourra modifier le tableau clinique et donner un tableau de sinusite suppurée.

Enfin, cette suppuration peut ne se manifester que par poussées transitoires discrètes — un petit mouvement fébrile, quelques douleurs anormales dans la région maxillo-faciale, et Surtout une modification de la rhinorrhée, qui de muqueuse devient muco-purulente —. L'examen de la sécrétion sinusienne montre l'existence d’une formule bigarrée avec polynucléaires, mononucléairess cellules épithéliales en proportions variables, Plus le processus est aigu, plus les polynucléaires sont abondants, et moins l’on a de chance de découvrir des cellules éosinophiles. Ces poussées sont poly-

microbiennes, et l’on retrouve avec une égale fréquence pneumocoques, streptocoques, staphylocoques. Le traitement médical, les lavages, vont avoir une action efficace sur cette poussée infectieuse aiguë et, si l’on suit par des examens Cyto-bactériologiques répétés l’évolution de la formule, on voit le nombre des polynucléaires et des cellules épithéliales diminuer, avec une augmentation relative des mononucléaires, et parfois la réapparition de une éosinophiles. Les

He

germes diminuent parallèlement, les Saprophytes tels que micrococcus catarrhalis, Staphylocoques, disparaissent et parfois seuls persisteront streptocoques et: pneumocoques.

À la longue, par la répétition de ces poussées aiguës suppurées, un état intermédiaire s’établit, de forme intriquée ou, à l’hyperplasie du début s’est ajouté un élément suppuré chronique, l’examen cytobactériologique montre en permanence des polynucléaires, des mononucléaires en proportion presqu’aussi importante, les cellules éosinophiles ne sont qu’exceptionnellement retrouvées. Les germes habituels sont, dans la règle, mis en évidence.

L'observation que nous présentons est celle d’une sinusite

hyperplasique bilatérale avec suppuration chez un asthmatique. Les modifications allergiques sont la cause fondamentale de la sinusite, l’infection est un facteur sSurajouté compliquant cette sinusite non suppurée.

A... Jean; 21 ans, mécanicien, présente une rhinorrhée muqueuse - datant de l’enfance et contemporaine de crises d’asthme ayant rétrocédé spontanément à la puberté. Au cours du printemps et de l’automne- de chaque année, ce malade présente des rhumes prolongés avec écoulement muco-purulent, douleurs fronto-maxillaires des deux côtés. Il consulte le 25 août 1942 à l'hôpital Saint- Louis et on lui trouve : à gauche du pus dans le méat moyen, un cornet moyen hypertrophié, blanc et mou, avec un bourrelet de Kaufmann assez net; à droite, même aspect du cornet moyen, un peu de mucus tapisse le méat moyen. La diaphanoscopie décèle une obscurité bilatérale des deux sinus maxillaires, qui est con: firmée par la radiographie (il existe en plus une obscurité de l’ethmoïde antérieur). L’examen des sécrétions sinusiennes montre : à gauche du mucus, avec 50 % de polynucléaires neutrophiles, 40 % mononucléaires neutrophiles, 10 % éosinophiles et cellules épithéliales et la présence de streptocoques ; à droite, quelques polynucléaires, quelques mononucléaires et, en égale proportion, des éosinophiles; pas de germes.

Un certain nombre de lavages est pratiqué de chaque côté : l'écoulement purulent diminue à gauche, mais ja rhinorrhée persiste.

Le 16 septembre, on pratique un Caldwell-Luc bilatéral :

— à gauche, on trouve un peu de pus, la muqueuse est granuleuse, épaissie, avec d’assez rares polypes dans l’angle antérieur du sinus;

— à droite, pas de pus, pas de mucus, mais de nombreux polypes muqueux sur toutes les parois du sinus, dans les zones sans polypes’ on note un épaississement net de la muqueuse.

L'intervention a amélioré la rhinorrhée sans toutefois la faire disparaître complètement.

Cette observation montre au niveau des deux sinus un stade évolutif différent de l’infection greffée sur une sinusite allergique.

Dans ces formes intriquées, l’élément allergique primitif est souvent difficile à retrouver, surtout si le processus d’hyperplasie polypeuse manque, si les antécédents allergiques du malade sont peu caractérisés. Parfois cependant cette infection suppurée du sinus, à son tour constitue un élément favorable au développement de poussées allergiques, asthme surtout, et de nombreux auteurs ont obtenu des améliorations souvent durables chez les asthmatiques porteurs de sinusite suppurée, par la cure chirurgicale du- ou des foyers sinusiens. Ceci nous amène à envisager maintenant le rôle de l'infection en tant que cause favorisante ou déclenchante

de processus allergique.