TERRAIN GENERAL

Nous n’aurons en vue que les syndromes constitutionnels qui nous ont paru présenter un intérêt pratique dans l’explication des sinusites maxillaires atypiques.

a) DÉSÉQUILIBRE NEURO-VÉGÉTATIF.

Cette dysharmonie du système sympathique et para-sympathique a été retrouvée dans de.nombreuses manifestations allergiques. Halphen et Maduro l’ont donnée comme très fréquente au cours du coryza spasmodique, et il est légitime d'admettre qu’au cours des sinusites allergiques, ce déséquilibre neuro-végétatif soit fréquemment en cause. Il nous paraît utile de le rechercher dans toutes les formes de sinusites atypiques, que létiologie soit reconnue allergique ou microbienne; le traitement de cette dysharmonie peut être un adjuvant précieux du traitement de la sinusite.

L'observation suivante d’hypervagotonie au cours d’une

sinusite séreuse montre le rôle de ce dérèglement végétatif au cours de certaines sinusites.

F... Paul, 64 ans, décorateur. Présente depuis trois ans (début en juillet 1940) une rhinorrhée bilatérale avec écoulément postérieur abondant, visqueuse, incolore, parfois mêlée à de petits grumeaux que le malade compare à des grains de tapioca cuits. Cette rhinorrhée à une évolution paroxystique, avec céphalée, éternuements, mais entre les crises elle persiste tout en étant moins importante. Elle s’accompapne d’une obstruction nasale considérable. En décembre 1940, ce malade consulte pour la première fois à l'hôpital Saint-Louis, les troubles n’ayant aucune tendance à s'améliorer. Aucun antécédent personnel allergique. On ne retrouve pas d’éléments déclenchant à l’origine de la rhinorrhée.

La rhinoscopie montre un gros cornet moyen gauche rosé, mou, une certaine hypertrophie de ‘toute la muqueuse. La diaphanoscopie et la radiographie montrent une opacité isolée du sinus maxillaire gauche. On s’arrête au diagnostic de sinusite séreuse. Le 17 décembre 1940, intervention : permanent opening. Pendant quelques mois, diminution de l’hydrorrhée nasale, amélioration de la perméabilité. :

Mais progressivement, réapparition de tous les symptômes : hydrorrhée considérable, visqueuse, accompagnée d’une hypersécrétion de toute la muqueuse pharyngée, buccale, gingivale. Tout le revêtement muqueux aéro-digestif supérieur secrète abondamment, obligeant le malade à éssuyer constamment orifices narinaires et pourtour des lèvres.

L'examen du nez montre une muqueuse à peu près normale, mais congestionnée, humide; toute la muqueuse de la bouche et du pharynx est pareillement congestionnée, hypersecrétante. Il existe par ailleurs un certain degré de larmoiement.

L'examen général va déceler un syndrome d’hypervagotonie assez net : la compression des globes oculaires amène un ralentissement du pouls assez important (quinze pulsations à la minute); il existe une légère tendance à l’acrocyanose. Le faciès, sans être particulièrement congestionné, est rouge avec une légère bouffissure des yeux. La tension artérielle est de 13,9, chiffre assez bas étant donné l’âge du sujet. Enfin une impression de tristesse, de dépression se dégage de ce malade au cours de l’interrogatoire. Si tous ces symptômes ont été attribués à l’hypervagotonie, seule l’exagération du réflexe oculo-cardiaque est vraiment caractéristique. Le signe de Chvostek n’a pas été retrouvé, le dosage du calcium sanguin n’a pas été pratiqué. Voulant agir sur le système vago-sympathique local nous pratiquâmes plusieurs attouchements du ganglion sphéno-palatin au mélange de Bonain, puis à l'acide chromique au 1/20 sans aucun succès. Etant donné le syndrome

L à dc as

assez net d’hypervagotonie, nous avons traité ce malade par la belladone, puis par lPhyoscyamine à fortes doses, et avons noté une légère amélioration en particulier de la sécrétion nasale. En niême temps nous avons diminué sa ration liquidienne.

En résumé, sur un terrain hypervagotonique, à la suite d’une rhinite spasmodique, a évolué une sinusite séreuse accompagnée d’une hypersécrétion des muqueuses nasale, pharyngée et buccale, L’hypervagotonie a-t-elle favorisé la localisation sinusienne ou bien est-elle venue en modifier la symptomatologie ? La question est difficile à trancher.

Il nous semble toutefois d’un intérêt certain, au cours ‘des sinusites à rhinorrhée importante, de toujours rechercher un élément neuro-végétatif :

— soit dans le sens hypervagotonie: exagération du réflexe oculo-cardiaque, bouffées congestives, tendance à

l’acrocyanose, sudations abondantes, tristesse, dépression,

tension artérielle basse, frilosité, parfois signe de Chvostek

et hypocalcémie (qui objectiveraient non une hypoparathyoïdie mais une diminution du tonus sympathique) ;

— soit dans le sens hypersympathicotonie: pouls rapide, tension artérielle élevée, réflexes vifs, dermographisme accentué et surtout inversion ou insensibilité du réflexe oculocardiaque.

R. Maduro (séance de la Société O.R.L. des Hôpitaux de Paris du 16 janvier 1939) a rapporté deux observations de coryza spasmodique avec syndrome clinique d'hypersympathicotonie guéri par injections d’acécholine (hormone du

‘vague) associées à l'absorption per os de potassium (ce métal- loïde favorisant la transmission de l’influx nerveux).

Très souvent, au lieu d’un syndrome net d’hyper ou d’hypotonie de l’un des deux systèmes, on ne note (Halphen et Maduro), dans les coryzas spasmodiques, qu ’une intrication des troubles humoraux et parfois des signes paradoxaux, tels que signe de Chvostek associé à une hypersympathicotonie.

Ces dystonies vago-sympathiques qui présentent un intérêt réel au cours de syndromes allergiques (asthme, coryza Spasmodique), ont peut-être une influence sur l’évolution de la

sinusite et sur sa symptomatologie. Elles caractériseraient cette composante neuro-végétative qui, associée à l'infection, réalise les formes atypiques des sinusites et elles donne-

raient l’explication de cette « diathèse exsudative » invoquée

par Czerny.

b) DÉSÉQUILIBRE ENDOCRINIEN.

Celui-ci est très souvent associé à un déséquilibre neurovégétatif;, tout trouble glandulaire retentit sur le système végétatif, et, inversement, toute perturbation du système neuro-végétatif produit une altération de l'équilibre endocrinien, :

Ce dysfonctionnement du système endocrinien est depuis . longtemps incriminé dans la pathogénie des manifestations

allergiques, récemment Halphen et Maduro ont insisté à nouveau sur son importance dans les coryzas spasmodiques.

Au cours des sinusites cette étude n’a pas été faite, du moins dans un cadre distinct de celui des manifestations générales de l’allergie.

L'observation -que nous rapportons montre l'importance qu'un dysfonctionnement endocrinien peut prendre dans cette pathologie :

OBSERYATION N° 16

Ch... Marguerite, 18 ans; vient en avril 1937 consulter le docteur Bouchet pour une vive inflammation du vestibule nasal des deux . côtés. Elle a aussi ‘un peu d’eczéma derrière les oreilles. Elle présente une rhinorrhée abondante depuis plusieurs années des deux côtés mais surtout à droite; elle a été opérée des amygdales et végétations, a fait deux saisons à Salies-de-Béarn, une saison À Uriage sans qu'aucune amélioration ne soit notée.

L’interrogatoire va déceler un psychisme un peu spécial, elle trouve en particulier très drôle que de grosses sécrétions s’écoulent du nez quand elle rit….; par ailleurs, elle présente une certaine bouffissure du faciès. A l’examen, si l'architecture du nez est normale, si l’on ne note aucune hypertrophie ni atrophie de la. niuqueuse, il existe par contre une teinte lilas diffuse, Le cavum

est libre, quelques îlots lyÿmphoïdes de la paroi postérieure du

pharynx sont observés. Il n’y a pas de ganglions cervicaux palpables. Le Sinus maxillaire droit s’éclaire mal. La radiographie (docteur Bernard) montre que le sinus droit est nettement obscur, le reste des sinus paranasaux étant normal. La ponction du sinus retire quelques sécrétions filantes peu importantes. Deux ponctions sont pratiquées sans qu’elles amènent une modification appréciable de l’état nasal.

Aux examens ultérieurs, cette malade paraît de plus en plus stupide et on apprend qu’elle est mal réglée.

Son état psychique, ces troubles des rêgles, son faciès, semblent constituer un état de dysfonctionnement endocrinien par hypothyroïdie et lon entreprend un traitement opothérapique thyroidien, dix°jours par mois.

Très rapidement une amélioration importante de Pétat nasal est noté. Le traitement thyroïdien est poursuivi régulièrement pendant plus d’un an. En 1939 la rhinorrhée a presque complètement disparu; l’examen rhinologique est négatif, et à la radiographie le sinus est absolument clair.

Il s’agit là d’un cas de sinusite séreuse maxillaire droite d’étiologie indéterminée — allergique ou infectieuse — mais évoluant sur un terrain hypothyroïdien et qui fut guéri par opothérapie thyroïdienne.

De tels faits ont été décrits à propos des manifestations allergiques, en particulier coryza spasmodique, asthme, urticaire, œdème. de Quincke.

Au cours de l’évolution des sinusites, il est fréquent de noter une recrudescence des troubles ou l’apparition de poussées aiguës au moment des règles ou dans la période immédiatement pré-menstruelle, une rémission souvent considérable — beaucoup plus fréquente qu’une aggravation — au moment de la grossesse ; parfois c’est au moment de la ménopause que la sinusite va s'installer ou bien tourner court.

Il s’agit donc le plus souvent d’un syndrome de dysharmonie hypophyso-génitale, comme le montrent la fréquence des troubles des règles, l'influence des diverses étapes de la vie génitale — puberté, menstruation, grossesse, ménopause — dans l’apparition et dans le mode évolutif de certaines

sinusites chroniques non suppurées, allergiques ou non. Ce Syndrome est plus facile à mettre en évidence chez la femme | que chez l’homme et semble d’ailleurs moins fréquent chez ce dernier, où l’on trouve plus volontiers un dysfonctionnement neuro-végétatif.

Le dysfonctionnement thyroïdien, surtout par défaut, est quelquefois en cause comme le montre l’observation que nous avons rapportée, :

Il est évident qu’à lui seul ce déséquilibre endocrino-neurovégétatif ne constitue pas un facteur déterminant: toutefois, | en modifiant le terrain, il modifie les réactions de l’organisme. à une atteinte microbienne ou allergique, il imprime un mode évolutif particulier et peut transformer la symptomatologie.

L. Chavanne a étudié le rôle des glandes endocrines sur la sécrétion nasale, en expérimentant sur des chiens dont il évaluait la sensibilité de la muqueuse nasale à la pilocarpine, avant ou après suppression de Ja glande étudiée (avec ou Sans administration d’extraits de suppléance). Il ressort de son travail que : |

— le corps thyroïde peut être considéré comme frénateur de la sécrétion nasale: la thyroxine possède ce rôle et diminue la sécrétion nasale des chiens thyroïdectomisés, et comme la thyroxine est Sympathicotonique on peut admettre que le système ortho-sympathique a une action fréno-secrétoire sur la muqueuse nasale :

— le lobe antérieur de l’hypophyse a aussi un rôle fréno- < secrétoire, mais moins nét que le corps thyroïde :

— les glandes génitales par contre (testicules, ovaires) ont un rôle excito-secrétoire sur la sécrétion nasale,

Ces données expérimentales expliquent les résultats favorables que peut donner l’opothérapie thyroïdienne ou hypophysaire au cours de certains Syndromes de rhinorrhée spasmodique, voire de sinusite séreuse, comme dans l’observation que nous avons rapportée.

Le rôle des dysendocrinies au cours des sinusites de symptomatologie ou d'évolution anormale, justifie donc la recher-

. che des troubles divers d'insuffisance glandulaire (dysménor- . rhée, petits signes d’hypothyroïdisme), qui pourra être com- plétée par l'évaluation du métabolisme de base.