MAIRIE

(1) L'ftlto«talka éê té- ■ MH a'Mt obUgacoire qn'knUat que te Mairt 1« joga BàcmÊÊtn.

(t^ ladiqoar, pMr ' , te I - " — '—

(3) Pottr WM ftmmê :

Faira MÏTr* tci urénonif 4m mois : ftmmt 4m tiemr un ui, oa vewf* ttn» teUe.

Pour MM Ailt :

Porto' te meotMn : céliàMoirc

It) Du» te CM où te titoteira ikt pmi iigDcr, Mil pv ignormaee, •oit par im> puimiice, te rortidesl doil

EN EXÉCUTION DE l'aRTXCLB s4 OK LA LOI DO sS /UILICT i885 RELATIVE A LA CAISSE DBS KBTAAITBS

Je soussigné, maire de la commune d arrondissement d certifie, sur l'attestatioa

deO)

que M (>) prénommé (*)

demeurant

né à , département d

le mil ceni

suivant son acte de naissance qu'il m*a représenté, et sur la tète duquel existe le titre de rente viagère pour la vieil • lesse détaillé dans le tableau ci-dessous, est virant pool s'être présenté aujourd'hui devant moi ; en foi de quoi j*«i délivré ie présent qu'il a signé avec moi (4).

mil huit cent quatre-vingt-

signatare du comparant : Signatare du maire ;

Seecm de la mains :