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La seconde zône comporte trois subdivisions : La région sternale, la région xiphoïdienne et la région préventriculaire gauche.

La troisième zône comprend quatre régions.

La région apexienne propre.

La région sus-apexienne.

La région endapexienne, en dedans de la pointe et la région parapexienne en dehors de la pointe.

La proportion des souffles cardio-pulmonaires dans cha-

cune des divisions et subdivisions précédentes est à con-

naître.

Siège du souffle Pourcentage Régions préventriculaire gauche 34 0/0 endapexienne 2 0/0 parapexienne 4 pré-infundibulaire : 11 sus apexiennne {4 localisations multiples 6 sternale et xiphoïdienne 5 apexienne 18

préaortique 6

Le rythme des souffles est déterminé avec autant de soins que la région où ils se produisent et sa connaissance est pour le moins aussi importante, au point de vue du diagnostic.

Les souffles cardiaques peuvent occuper toute l'étendue ou bien une partie seulement de la systole oude la diastole.

Dans le premier cas, ils sont holosystoliques ou holodiastoliques selon qu’ils couvrent la totalité du premier

D'Anfrevilie 2

ou du second bruit, Plus courts et limités à une partie seulement d’un des bruits, on les appelle mésosystoliques ou mésodiastoliques.

Mais ces souffles eux-mêmes peuvent être, selon leur situation dans le (temps, proto, méso télésystoliques ou diastoliques selon qu’ils existent avant, au milieu ou à la fin de la systole ou de la diastole.

La plupart des souffles extra-cardiaques sont svstoliques et surtout 9 fois sur dix, mésosystoliques, On en trouve cependant qui sont diastoliques.

Voici donc les deux principaux caractères auxquels se peuvent reconnaître pour Potain, les souffles sans lésions, mais il en est d’autres qui, venant s’ajouter aux précédents, affermissent le diagnostic au point de le rendre définitif dans là majorité des cas.

Ces signes sont fournis par le timbre, la tonalité; la mutabilité des souffles, les changements qu’entraînent la modification du rythme respiratoire ou la modification de position. Le timbre du souffle extra-cardiaque est superficiel, doux où rappelle le murmure vésiculaire de la même région. Les exceptions sont cependant assez fréquentes et les ca; 5ont nombreux où la rudesse du son et sa sonorité tendaient à faire diagnostiquer un souffle organique.

La tonalité est moyenne et lon ne peut quère en dire plus, ce qui fait de ce caractère un point absolument secondaire.

La mutabilté des souffles extra-cardiaques est au contraire un des meilleurs signes sur lesquels se puisse faire

le diagnostic. Les souffles évoluent rapidement, disparais-

Ra nos sent ou reparaissent avec la plus grande facilité, à lopposé des souffles organiques.

IL faut remarquer ce fait que les modifications apportées dans le rythme respiratoire, ont une grande influence sur la mutabilité des souffles.

L'arrêt de la respiration comme l’avait pensé Laënnec, peut faire cesser un souffle cardio-pulmonaire, mais l’exagération des mouvements respiratoires est encore plus caractéristique. On voit sous cette influence, le souffle se transformer et devenir intra-vésiculaire c’est-à-dire uniquement pulmonaire,

De même, le changement de position influe largement sur le souffle qui disparaît fréquemment ou tout au moins diminue beaucoup d'intensité, quand on fait passer Le malade de la position horizontale à la position assise ou verticale, Outre cela, les souffles extra-cardiaques ne se propagent pas et ne s’accompagnent d’aucuns des troubles dyspnéiques et de circulation, cortège habituel des souffles organiques.

A retenir aussi que pour M. Potain, les souffles anémiques sont excessivement rares et ne surviennent qu'à la suite de violentes hémorrhagies.

Mais ceci nous conduit à aborder la théorie de M. Potain elle-même, les preuves qu'il donne tendant à démontrer l’origine pulmonaire des souffles sans lésions cardiaques et les arguments qu'il oppose aux opinions adverses.

La VI clinique du maître, commence par la phrase suivante : « Les mouvements du cœur peuvent détermi-

ner dans le poumon des bruits qui ont le caractère de

souffles et qui prennent le rythme cardiaque. l’origine cardio-pulmonaire de la grande majorité des souffles dits anorganiques est pour moi de toute évidence elle repose à la fois sur les observations cliniques et anatomiques et sur Pexpérimentation ».

La partie du poumon d’où sont originaires les souffles cardio-pulmonaires, se trouve être une lame qui siège entre le cœur et la paroi thoracique et à laquelle on a donné le nom de lame de Luschka.

M. Potain fut conduit à reprendre pour son compte en la perfectionnant, la vieille théorie de Laënnec sur les souffles sans lésions, à la suite de l’auscultation qu'il fit d’une malade dont le souffle d’abord très net, fut un jour remplacé par une respiration saccadée. L’inspiration se faisait en plusieurs temps et le murmure vésiculaire prenait alors le caractère soufflant habituel en pareil cas. Si l’on tentait la contre-épreuve, enfaisant effectuer quelque effort à la malade, les mouvements du cœur devenant plus rapides, le souffle cardiaque apparaissait de nouveau comme précédemment.

Dans ces conditions la genèse du souffle s’expliquait par le mécanisme suivant : « C’est une inspiration rapide et localisée à une partie du poumon déterminée par le retrait du cœur. En un mot le souffle est produit par un phénomène d'aspiration.

Du reste, au retrait originel du cœur correspond parfois un retrait semblable de la paroi thoracique qu’on peut étudier grâce à certains appareils. Les mouvements

de la surface du cœur se trouvent donc avoir une action

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prépondérante dans la production du souffle qui naît dans le poumon »,

L’étendue, la direction et la forme de ces mouvements du cœur viennent solidement étayer la théorie précédente.

Leur étendue est surtout appréciable à la région préinfundibulaire, ensuite dans la région préventriculaire, puis dans l’apexienne et la parapexienne et justement l’ap-

parition des souflles est décroissante suivant la même

échelle,

La direction des mouvements explique aussi la prédominance des souffles en certains points. Le mouvement du cœur est parallèle à la paroi pulmonaire vers la base du ventricule droit, d'où un simple glissement des, deux parois l’une sur l’autre quine produit de souffle que bien rarement.

Au contraire les régions préinfundibulaires et préventriculaires gauches, présentant un mouvement de retrait considérable, perpendiculaire à la face profonde du poumon, les souffles doivent être et sont en effet, fréquents dans ces régions.

Une démonstration nouvelle surgit de la forme du mouvement cardiaque.

Dans la région préinfundibulaire, le mouvement débute avec la systole ; le retrait cardiaque étant exactement systolique, le souffle Pest aussi.

A la région préventriculaire gauche, le mouvement ne débutant qu’un peu après la systole, le souffle comme le faisait présager la théorie, devient mésosystolique.

De ces divers phénomènes, découlent suivant lPauteur,

les conclusions suivantes : « Les points de la région précordiale où les souffles anorganiques se produisent le plus souvent et avec le plus d'intensité sont ceux où lamplitude et la direction du mouvement de la surface du cœur sont telles qu’elles provoquent de plus grandes et plus brusques ampliations dans la partie correspondante de la lame du poumon qui recouvre le cœur ».

Si les souffles sont moins cardiaques que pulmonaires, comment expliquer qu'ils offrent à l’oreille une telle différence avec le système respiratoire ?

Un simple calcul y suffit, Dans une minute, il y a 16 ou 18 inspirations et 76 battements de cœur. La systole cardiaque est cinq fois plus rapide que l'inspiration pulmonaire et comme la quantité d'air qui pénètre dans les vésicules pulmonaires vidées par la compression du cœur est sept fois plus grande que la normale dans un temps cinq fois plus court on à un courant d’air trente-cinq fois plus rapide dans un cas que dans l’autre, ce qui explique la différence de tonalité.

L'inspiration est plus longue que l’expiration et elle donne lieu à un bruit plus sensible à l'oreille c’est pour ce motif que les souffles extra-cardiaques sont plus influencés par l’inspiration que par l'expiration.

Mais puisqu'il n’y à rien de pathologique dans la production de ces souffles, pourquoi ne pas les rencontrer toujours? (Cest qu'ils ne se produisent que dans les cas où le poumon à conservé sa perméabilité et sa souplesse, et aussi en raison inverse de lépaisseur de la lame de Luschka.

Il convient aussi de remarquer qu’une condition essen-

fs Et

tielle à leur naissance se trouve exister dans une accélération des battements cardiaques coïncidant avec un murmure respiratoire normal. C’est une des raisons pour lesquelles les souffles naissent plus facilement à la suite d’une émotion qu'après un exercice violent.

L'influence des changements de position du malade est à noter aussi, Dans la position assise par exemple, le cœur appuyant de façon continue sur Le thorax, les alternatives de pression n'existent plus et le souffle est plus rare.

L’excitation émotive joue un grand rôle dans leur pro-

,duction parce que cette excitation est purement nerveuse alors que par exemple, elle est mécanique et provient d’un afflux de sang, à la suite d’eflorts violents.

En résumé, le professeur Potain donne trois grandes preuves de sa théorie. | EN RS première, consiste en ce que les souffles ont toujours leur maximum au niveau des parties du cœur recouvertes par le poumon,

La seconde est fournie par des expériences concluantes tentées par M. Franck sur des chiens et des chevaux. Grâce à un crochet mousse introduit dans la plèvre d’un chien, cet habile expérimentateur, en tirant sur la lame pulmonaire et en la laissant ensuite reprendre sa place, faisait paraître ou disparaître alternativement le souffle.

La troisième enfin, est fournie par la propriété qu'ont les souffles de passer alternativement du type cardiaque au type pulmonaire suivant que prédomine lune ou Pautre influence.

Voici donc une théorie solidement bâtie dans son en-

PTE

semble et que chacune de ses parties semble devoir encore consolider.

A côté d'elle, plus rien du reste ne subsiste, car toutes les opinions émises avant elle, présentent certaines erreurs qui n’en peuvent faire accepter aucune.

Ces opinions, M. Potain les range tout d’abord en trois grandes classes dont il va four à tour faire la critique.

La première des trois par la date, celle à laquelle s’était en dernier ressort rallié Laënnec, l’hypothèse dun bruit rotatoire musculaire n’est plus admissible aujourd’hui. La contraction cardiaque peut, il est vrai, produire un bruit mais qui n'aura jamais le caractère soufflant des bruits anormaux du cœur. De plus, Marey a montré que le cœur, muscle non soumis à la volonté se contracte d’une façon particulière « chacune de ses systoles est une secousse unique, 1l ne se tétanise pas en se contractant et partant, ne produit pas de vibrations. » Il n'y a donc plus à parler de bruit rotatoire produit par le cœur.

La seconde classe chronologiquement du moins, puisqu’elle est celle que créa et défendit Bouillaud, explique la production du soufile par laltération du liquide sanquin. Cette explication ne peut être plus exacte que la précédente.

L'abaissement de la densité du sang est favorable à la production des souffles, mais cet abaissement doit être excessivement considérable, ce qui ne se rencontrerait guère qu’à la suite de grandes hémorrhagies.

Il faut de plus, pour produire un bruit, que le liquide soit animé d’une certaine vitesse de courant et qu'il ait à

déboucher dans un point élargi au sortir d’un rétrécisse-

= 25 — ment, c’est alors qu'il se forme une veine fluide susceptible d’entrer en vibration.

Le spasme de Constantin Paul, qu'il soit localisé dans l'artère pulmonaire ou dans le cœur, n’äura pour effet que d'accroître ou diminuer la vitesse du courant sanguin. Or les souffles dits anémiques ne sontliés ni à une accélération ni à aucune modification quelconque du rythme

cardiaque.

L’hydrémie elle-même ne suffit pas comme explication.

24 malades de M. Potain dont la numération des globules donnait le chiffre moyen de 3.590.000 globules présenaient un souffle cardiaque.

Un malade ayant 4.370.000 globules présentait un souffle dit anémique alors qu'un autre n’en avait pas, dont le chiffre globulaire w’atteignait que 1.020.000. La pression non plus ne peut rien signifier dans la production des souffles.

Enfin la dernière des trois théories, très à la mode en Angleterre et en Allemagne, l'insuffisance mitrale fonctionnelle ne peut non plus être acceptée. Sur le cadavre même,on ne peut qu'avec infiniment de peine, déterminer une insuffisance fonctionnelle de la mitrale et cependant la paralysie des muscles papillaires, ordinairement Incriminée est dans ce cas portée à son maximum.

Quant au spasme partiel qui produisait cette insuflisance, il est lui aussi, trop hypothétique pour qu'on s’y arrête. -

Voici donc achevée la réfutation par M. Potain de toutes les hypothèses qui ont précédé son système, Son œuvre

qui cependant parait avoir rallié la plupart des suffrages

de Paris, n'a pas eu un succès semblable à l'Etranger et même dans le reste de la France. Les adhésions de Paris n'ont pas servi d'exemple notamment à Lyon où les préférencesse portent vers la vieille théorie de Bouillaud.

MM. les professeurs Tripier et Devic dans le 7raïté de pathologie générale de Bouchard, ont donné comme causes des souffles du cœur sans lésions « un état anormal par- ticulier du sang ou de l’appareil circulatoire avec une augmentation de l'impulsion cardiaque contre la paroi thoracique ».

Tout d’abord, à l’encontre de M. Potain, 1ls font commencer ordinairement ces souffles avec la systole et non pas entre la systole et la diastole.

Le souffle se prolonge pour eux au-delà de la systole et d’atteint que rarement la diastole, contrairement à ce qu’a dit Bacceli.

Et c’est lorsque les battements cardiaques ne sont pas trop fréquents qu’on entend le mieux les souffles.

Les mêmes auteurs ont de plus constaté que les souf- Îles anorganiques sont plus sensibles pendant l’expiration que pendant l’inspiration qui, plus forte, les voile probablement.

Les positions que prend le patient influent sur les souf- Îles, mais pas cependant au point de les faire disparaître complètement.

L'opinion de MM. Tripier et Devic est que « les souf- Îles anorganiques sont manifestement en rapport avec l'impulsion toujours augmentée que la paroi thoracique reçoit du cœur, et avec les vibrations à elles transmises

par les bruits normaux et anormaux ». On peut aussi