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gauche et dans le dos, entre les omoplates, au niveau de la 4e vertèbre dorsale.

Il s'accompagne toujours d’un frémissement cataire exactement systolique, particulièrement net lorsque le sujet est examiné dans le décubitus dorsal ou ventral.

Ce souffle ne se différencie pas, par lui-même, du souffle du rétrécissement pulmonaire congénital. D'ailleurs, les deux symptomatologies sont sensiblement les mêmes (Clerc).

Il peut parfois siéger (Gilbert et Chabrol) dans le 3e espace intercostal gauche ; il sera alors à différencier,

en particulier, du souffle de la maladie de Roger. B. Rétrécissement pulmonaire congénital.

Cette malformation, qu'il s'agisse de sténose nette, celle qui est envisagée dans ce paragraphe ou de sténose fruste, telle qu’elle a été établie être à la base du syndrome d’ « Eréthisme cardiaque des adolescents », par M. René Bénard et que nous envisagerons dans un chapitre ultérieur, est celle qui donne naissance à la très grande majorité des souffles systoliques organiques perçus au foyer pulmonaire. Cette lésion est très fréquemment associée à l’inocclusion du septum interventriculaire (41 fois sur 55 cas, au dire de Fallot).

Le rétrécissement pulmonaire congénital relève soit

d’une malformation sous-orificielle (anneau scléreux

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ou sténose de tout ou d’une partie de l'infundibulum, 10 cas sur 32, Vimont) probablement liée à un vice de développement du bulbe cardiaque; soit d’un rétrécissement orificiel (adhérence des valves, 22 cas sur. 32, Vimont) et l'hypothèse d’une endocardite fœtale semble ici fondée sur un nombre d’examens anatomopathologiques ; soit très exceptionnellement d’une sténose vraie de l'artère. Sur 32 cas, Vimont n’a pas rencontré, une seule fois, ce genre de sténose. |

Quelle qu’en soit la variété, ces différentes malformations donnent naissance, suivant les lois physiques que nous avons résumées plus haut, à un souffle.

La fréquence de ce souffle est difficile à fixer, les statistiques donnant des chiffres extrêmement divers. Il est à noter à ce propos que certaines sténoses parfaitement nettes, constatées au cours d'examens anatomopathologiques, ont pu-:n’avoir donné lieu pendant la vie à la production d’aucun souffle.

Siège. — Le souffle du rétrécissement pulmonaire congénital se perçoit au maximum dans le 2e espace intercostal gauche, à 2 ou 3 centimètres du bord du sternum, dans les cas typiques. Par contre, il peut être localisé exceptionnellement au bord inférieur du cartilage de la 3° côte ou à la 3€ articulation chondrocostale gauche. Ce décalage ne peut servir d'élément

de diagnostic entre le rétrécissement orificiel et le

rétrécissement infundibulaire. M. le Professeur Laubry est d’avis qu’à côté de variations individuelles indiscutables, d'autant plus marquées dans les lésions congénitales en raison “de l’hypertrophie de la moitié droite du cœur, il convient d’envisager, pour expliquer ces variations de siège, la variabilité des rapports des parois cardiaque ou vasculaire avec la paroi costale. Une artère pulmonaire plus ou moins dilatée, plus ou moins cachée par un poumon, lui-même plus ou moins épais, une hypertrophie ventriculaire établiront un contact plus ou moins important entre le lieu de production du souffle et la paroi thoracique, d’où, un foyer d’auscultation maximum plus ou moins rapproché du 2e espace intercostal gauche à sa partie interne, foyer-type.

Timbre. — Le souffle est holosystolique ; il occupe la totalité du petit silence. Il se termine alors par le claquement des sigmoïdes qui produit un 2€ bruit nettement frappé.

Il peut aussi parfois couvrir en partie le 2e bruit qui ne sera plus perceptible qu'à la pointe ou à droite du sternum.

Ce souffle est rude, intense, vibrant, ou même ronflant ; il est parfois perceptible à une certaine distance ; plus rarement il sera doux et de faible intensité.

Lorsqu'il est très intense, il peut s'entendre, mais

affaibli, du côté droit dans les espaces intercostaux

Correspondants, à la pointe, ou dans toute la région précordiale.

Propagation. — À côté de cette extension qui n’a rien de caractéristique, le souffle du rétrécissement pulmonaire congénital présente deux propagations de grande valeur séméiologique. :

a) Il se propage”dans le dos, au niveau de l’espace interscapulaire, suivant une trajectoire transversale coupant la colonne vertébrale au niveau de la 4e vertèbre dorsale environ. Cette propagation est surtout nette chez les sujets maigres, à thorax aplati dans le sens antéro-postérieur.

b) Il se propage vers la clavicule gauche, à l’union de son quart interne avec ses trois-quarts externes. Il ne se propage pas au delà et n’irradie pas dans les artères du cou. Duguet et Landouzy ont signalé que dans certains cas de condensation du sommet gauche on d’adénopathie médiastine et cervicale, le souffle pouvait même dépasser la clavicule. Hormis ces cas exceptionnels la règle qui dit que tout souffle atteignant la région cervicale doit faire penser à une lésion associée — communication interventriculaire ou perméabilité du canal artériel—, conserve toute sa valeur.

Frémissement. — Le souffle s'accompagne d’un frémissement cataire systolique de même siège, qui se propage vers la clavicule gauche et qu’il convient

de rechercher dans différentes positions et avec