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beaucoup de soins, le malade étant, en particulier, dans le décubitus latéral gauche, penché en avant, tantôt à plat ventre. Ce n’est le plus souvent qu'un «chatouillement » (Laubry) plus qu'une vibration nette. Il apparaît parfois seulement lors d’une expiration forcée, ou seulement lors d’une inspiration forcée, mais il est exceptionnel qu'il fasse défaut. Son absence doit faire fortement suspecter la réalité du diagnostic de sténose de l’artère pulmonaire.

Variabilité. — Un autre caractère important, presque capital de ce souffle, est la variabilité suivant les phases de la respiration et suivant la position du malade. Laubry et Pezzi écrivent à ce sujet « Pour Constantin Paul les bruits de souffle qui se produisent dans l’artère pulmonaire offrent des changements notables suivant que le malade est couché ou debout. Quand le malade est dans le plan horizontal le souffle atteint son maximum d'intensité (et s’accompagne de frémissement cataire), quand le malade est debout, le bruit diminue tout en restant perceptible. Il faut bien savoir que le souffle de la sténose pulmonaire est susceptible de varier non seulement d'intensité, mais encore de siège, suivant la position, étant plus intense tantôt debout, tantôt couché et vice-versa ».

Le souffle peut aussi s’atténuer lorsqu'on demande |

au malade de faire un important effort d'expiration

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en tenant ses narines et la bouche fermées. Dans ces différents cas, on rapporte ces variations aux rapports différents que les organes intrathoraciques affectent entre eux et avec la paroi. CR

Diagnostic. — Nous nous efforcerons, à présent, d'établir le diagnostic différentiel du souffle systolique du rétrécissement congénital pulmonarien.

Il convient tout d’abord de ne pas le confondre avec un frottement péricardique, lequel est fréquent au niveau de l’infundibulum pulmonaire et peut, parfois, présenter un timbre assez ressemblant à celui d’un souffle. Cependant, le frottement péricardique est superficiel, plus localisé et surtout il ne se propage pas, il « meurt sur place ». Il est en général à cheval | sur la systole et la diastole et donne l’impression d’un bruit de va-et-vient qui s’accentue avec l’inclinaison du tronc en avant.

En second lieu, il conviendra de le distinguer ‘des souffles non organiques et pour cela éliminer les souffles cardio-pulmonaires et les souffles anorganiques non cardio-pulmonaires.

Les souffles cardio-pulmonaires extra-cardiaques, sur lesquels nous reviendrons plus longuement ultérieurement, ont pour caractères importantsleur grande variabilité avec la respiration, le décubitus, le moment de l’examen. Ils sont presque exclusivement méso-

systoliques, parfois musicaux, ne se propagent pas.

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Ils peuvent faire place à une inspiration nettement saccadée. Si le souffle cardio-pulmonaire est protosystolique « ni sa variabilité sur la respiration, ni celle avec la position ne permettront d’éviter l’erreur » (Pichon) car le souffle du rétrécissement pulmonaire congénital est sujet à des variations analogues. On se verra, dans ce cas, obligé pour établir le diagnostic de faire appel au reste du tableau clinique, à son évolution et surtout aux examens radiologiques et électrocardiographiques.

Les souffles anorganiques non cardio-pulmonaires diffèrent des précédents bien plus par leur pathogénie que par leurs caractères séméiologiques. Ils sont, en général, protosystoliques (les mêmes réflexions que précédemment s'imposent ici) varient avec la position, la fréquence des pulsations cardiaques, le moment de l’examen, la pression du sthétoscope. Lorsque la compression oculaire ralentit le cœur, ils peuvent s’atténuer ou disparaître. Leur diagnostic d’avec les souffles cardio-pulmonaires, qui ne peut reposer que sur de subtiles nuances, en pratique, n'offre pas d'intérêt.

Si ces causes possibles d’erreur sont éliminées, nous nous trouvons en présence d’un souffle systolique organique et il faut pouvoir affirmer qu’il est dû au rétrécissement pulmonaire congénital. |

Nous ne ferons que mentionner les souffles qui

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peuvent naître dans l’artère sous-clavière gauche, par trop exceptionnels.

C’est aussi très exceptionnellement que le souffle systolique du rétrécissement aortique peut s'étendre au niveau du foyer pulmonaire. Sa propagation dans les gros vaisseaux du cou et les autres signes bien différents de l'affection suffiront généralement à l’éliminer.

Le souffle de la maladie de Roger est parfois d'un diagnostic plus difficile. Si en règle générale son maximum répond au 3° espace et sa propagation est transversale, dans quelques cas le foyer de perception maximum du souffle remonte au foyer pulmonaire et sa propagation est très diffuse.

En dernier ressort, on pourra être amené à faire appel à l’examen radiologique.

Le souffle d'insuffisance mitrale peut prêter à confusion. Lian a écrit : « Dans certains cas, le souffle systolique de l'insuffisance mitrale se propage à toute la partie gauche de la région précordiale et peut même à titre exceptionnel paraître avoir comme un 2€ maximum au foyer pulmonaire. Quelques auteurs ont même dit que le maximum du souffle dans cette affection pouvait, tout à fait exceptionnellement, être au foyer pulmonaire. D'autre part, le souffle du rétrécissement pulmonaire peut s'étendre jusqu'à la

pointe. On sera donc quelquefois embarrassé pour

dire quelle est l’affection valvulaire en cause, ou pour établir s’il y a coexistence ». Mt

Ïl arrive fréquemment d’autre part, que l’un comme l'autre de ces souffles se propagent dans le dos.

Les antécédents pathologiques, l’évolution bien différente des deux affections, au besoin des examens électro-cardiographiques et radiologiques seront parfois nécessaires pour lever les doutes.

Lian a indiqué un détail qui peut aider au diagnostic. «La propagation dorsale du souffle systolique mitral se fait au maximum dans la moitié inférieure de la région latéro-vertébrale gauche, celle du souffle systolique pulmonaire a son maximum dans le tiers supérieur de cette même région et dans la fosse susépineuse gauche ».

Les souffles dus à une compression extrinsèque de l'artère pulmonaire par des strictures ayant pour origine des tumeurs de voisinage (masses ganglionnaires tuberculeuses ou néoplasiques, ectasie aortique), par des brides, reliquats d’ancienne pleurésie, par des adhérences pleuro-péricardiques, peuvent aussi entrer en ligne de compte. Il sera nécessaire de faire appel au tableau clinique, à son évolution et aux examens complémentaires. On peut rapprocher des souffles par compression les souffles transitoires signalés par Powel dans la pleurésie gauche avec

épanchement. La ponction pleurale les ferait disparaître.