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ou non » C’est dire la grande prudence qui s'impose dans l’appréciation de la nature d’un souffle systolique de la région pulmonaire.

Nous conclurons, en disant que quelle que soit sa fréquence, différemment appréciée parmi les souffles anorganiques, l’existence du souffle systolique cardiopulmonaire de Potain siégeant au foyer pulmonaire est admise par tous les auteurs et sa signification, du fait des erreurs que sa présence est susceptible d’en-

traîner, reste capitale.

$ 2 Le souffle systolique anorganique

non cardio-pulmonaire

De même que le souffle cardio-pulmonaire, les souffles anorganiques intra-cardiaques ou intravasculaires non valvulaires sont définis par leur absence complète de substratum organique.

Leur mécanisme n’est pas, semble-t-il, acquis de façon définitive, et bien des points litigieux subsistent. On a invoqué un spasme orificiel (spasme de l'artère pulmonaire de Constantin Paul), un spasme des piliers, une atrésie fonctionnelle de l’infundibulumi, mais sans preuves suffisantes. On a émis l'hypothèse d’une faiblesse passagère du myocarde ce

qui en ferait des souffles fonctionnels. Cette hy-

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pothèse myocardique pourrait expliquer les souffles que l’on rencontre dans les pyrexies. Mais il est impossible d’attribuer une semblable pathogénie aux souffles « émotifs »

Le Professeur Laubry constate la faiblesse de ces différentes théories pathogéniques et écrit : « Mieux vaut, dès lors, se rapporter aux conditions pathogéniques des souffles qui gravitent autour de la formation d’une veine liquide. Si, pour faire celle-ci, un défaut de calibrage du tube renfermant le liquide circulant est nécessaire, il s’y joint d’autres conditions, sur lesquelles, avant nous, Bard a insisté. Les unes sont liées habituellement à un vice de calibrage dans les cavités cardio-vasculaires, notamment à un défaut constitutionnel ou acquis dans le parallélisme étroit de leurs parois, sans que cette condition soit la seule en cause, les autres en sont certainement et en tous points indépendantes. Parmi les premières, prennent place la vitesse du sang, soumise elle-même à la rapidité, à l’énergie de la contraction ventriculaire et aux modifications de la tension artérielle ; parmi les autres, il faut invoquer la qualité même du liquide circulant, les modifications physiques ou chimiques du sang, plus peut-être que sa composition globulaire. Il est de notion courante que le sang « chante plus facilement » chez l’anémique, qu’une pression même

faible sur la jugulaire entraîne un souffle et cependant

il n’est pas question, là, de lame pulmonaire. À mesure que ces conditions ordinairement accessoires deviennent prédominantes ou se combinent, les exigences pour la condition principale, à savoir la création dans le tube d'écoulement d’une sténose deviennent moins grandes. La moindre compression, le moindre coude, la moindre aspérité même, devient matière à production d’une veine fluide et à la création d’un souffle ».

Pour expliquer leur localisation fréquente au foyer pulmonaire, le Professeur Laubry ajoute : «On conçoit, à cet égard, que l’infundibulum de par son état réticulé soit une des cavités les plus prédisposées, sans compter, comme le veulent Tripier et Devic qu'il est chez des sujets à thorax étroit, souple, superficiel, exposé aux chocs et aux pressions et qu’ainsi se réalise sur lui ce que le sthétoscope provoque sur la jugulaire », et : « D'ailleurs, la région de la base, avec les gros vaisseaux qui en émergent, les branches de ceux-ci formant quelquefois éperon à l’intérieur, et les dérivations que certains organes du médiastin peuvent lui imprimer est particulièrement exposée ».

M: Lian qui appelle ces souffles «souffles d’éréthisme cardiaque » a envisagé un mécanisme analogue. Cet auteur pense que les souffles cardio-pulmonaires, pour réels qu'ils soient, n’ont pas la fréquence considérable que leur conférait Potain, et il explique ainsi

les autres souffles systoliques anorganiques, notam-

Lors

ment ceux de la base : « lorsqu'ils siègent à la base, il y a lieu de penser que l’ondée sanguine lancée avec une violence inaccoutumée subit, en pénétrant dans l’aorte ou dans l’artère pulmonaire, une chute tensionnelle plus importante que d'habitude » (il est une notion physio-pathologique d’après laquelle les souffles naissent d’une brusque dénivellation de pression).

S. À. Lévine, qui a beaucoup étudié les Souffle systoliques anorganiques de la base, insiste, avant tout, sur la vitesse du courant sanguin. Il note le caractère « claqué » de la systole, et il croit probable que le lancement brusque et rapide du sang produise le souffle qui disparaît quand le cœur revient au repos.

Lian donne un moyen de diagnostic commode pour différencier les souffles anorganiques intra-cardiaques, des souffles cardio-pulmonaires. Il conseille d’ausculter le cœur pendant un arrêt respiratoire, en inspiration forcée : « ainsi, écrit-il, un souffle cardiopulmonaire disparaît car les languettes juxta-cardiaques au lieu d’avoir des alternatives de réplétion d’air et de vacuité restent très distendues pendant toute la durée de l’arrêt inspiratoire ». Toutefois, cette manœuvre ne vaut que pour les souffles un peu intenses, car elle peut faire disparaître un souffle orifi-

ciel léger, en raison de l’important matelas d’air

qu’elle interpose entre Ja paroi thoracique et le cœur.

Quels sont les cas dans lesquels il faut s’attendre à rencontrer les souffles anorganiques non cardiopulmonaires ? Ces cas sont nombreux. Mentionnons les plus fréquents d’entr'eux.

Les neurotoniques, sympathicotoniques (tachycardie, légère hypertension artérielle) ou vagotoniques (bradycardie facile, hypotension artérielle, prédispositions syncopales) et qui les uns et les autres, généralement émotifs ou «nerveux » présentent de l’instabilité cardiaque. Ce serait là leur terrain de prédilection.

Les anémiques de toute nuance, anémie pernicieuse, anémies post-hémorragiques, chez les chlorotiques.

Les ictériques, ces souffles sont presque de règle. A la période d’état de presque toutes les maladies. infectieuses, du rhumatisme articulaire aigu en particulier (souffles fébriles), dans la maladie de Basedow, la scarlatine, dans la prétuberculose, la grossesse et aussi aux dernières périodes de la tuberculose, du cancer, de la sénilité.

Les caractères de ces souffles permettent, en règle générale, de les différencier aisément des souffles organiques. |

Iis sont mérosystoliques et le plus souvent protosystoliques. Parfois le souffle paraît être composé de deux souffles, le premier systolique et d'intensité

décroissante ; le second prédiastolique, très court,

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et se terminant juste au second bruit. « On a ainsi l'impression d’un bruit de va-et-vient, d’une sorte de double souffle enclos dans le petit silence » (Gallavardin).

Ils sont presque toujours doux, aspiratifs, de tonalité moyenne, parfois musicale et n’absorbent pas les bruits cardiaques. Ils sont au contraire très rarement rudes.

Leur timbre est exagéré par l’effort ou par une forte expiration ; ils ne subissent pas autrement l’influence des phases de Ia respiration ni surtout n’alternent avec la respiration saccadée. |

Is sont variables, par contre, d’un moment ou d’un jour à l’autre, et peuvent disparaître, après quelques heures ou quelques jours de repos. On les perçoit mieux le sujet étant allongé, ou s’il présente de la tachycardie, alors que s’il est debout ou si son cœur bat lentement les souffles s’atténuent et peuvent disparaître. Ils varient parfois, avec les différentes pressions du sthétoscope.

Les cas sont rares où ils ne sont pas localisés. Leur propagation est quasiment nulle.

Ils ne s’accompagnent pas de frémissement cataire.

Quand à leur siège, ce peut être la pointe. Ce fait est exceptionnel. Presque [toujours on les rencontre à la base, au 2€ espace intercostal droit et de façon

élective au niveau de la projection sur le thorax de

ile

l’infundibulum, en d’autres termes entre les 2e et 3e espaces intercostaux gauches, à leur partie interne. Leur maximum de perception est alors au foyer pulmonaire.

Nous avons déjà au paragraphe précédent dit l’importance qu’il y avait à ne pas confondre un souffle systolique anorganique, cardio-pulmonaire ou non, avec un souffle lésionnel.

Nous n’y reviendrons pas ici.