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orifices et des valvules dans les rétrécissements et les insuffisances ? L’anémie, la chloro-anémie peuvent donner lieu à des bruits morbides cardiaques et vasculaires ».

Henri Roger, le premier, émet l'opinion que le premier bruit peut se changer en souffle sous l'influence de la fièvre, et il admet même que le bruit respiratoire et des bruits péricardiques puissent être pris pour des souffles cardiaques. Carl Hochsinger et Durand ne s'occupent que des souffles anémiques et fébriles. Ce dernier mentionne néanmoins l'existence possible des soufiles cardio-pulmonaires et de bruits péricardiques. D'Espineet Picot distinguent les souffles dus à l’anémie des soufiles extra-cardiaques qui se passent dans le poumon sous l'influence d’une suractivité dans les battements du cœur (Descroizilles avait exprimé la même opinion) et Comby ne parle que des souffles anémiques.

Enfin dans une leçon de M. J. Simon (1) nous trouvons ce moyen de diagnostic des souffles chlorotiques. « En auscultant dans le dos à gauche, dans le cas de souffle chlorotique, on n'entend qu’une sorte de roulement lointain de bruit rotatoire musculaire ». Faut-il voir là une simple comparaison ou bien une allusion à la théorie pathogénique déjà émise par Laënnec? Je ne saurais le dire.

Somme toute, les auteurs semblent penser que tout se passe, à ce sujet, chez l'enfant comme chez l’adulte. La plupart ne recherchent pas pourquoi les souffles sont si rares chez les tout jeunes enfants et ceux qui l’ont fait ont été vagues dans leurs conclusions. Ainsi Ch. West ne se

(1) J. Simon, Maladies chroniques du cœur chez l'enfant, In Méd. moderne, 1893, p. 1118.

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hasarde pas à en donner la raison, « puisque, dit-il, la très légère différence entre la composition dn sang, dansles pre: miers temps de la vie et à un âge plus avancé, peut à peine être donnée comme fournissant une explication plausible du fait ». Durand et Hochsinger donnent pour cause de cette absence de souflle l'intégrité à peu près absolue du myocarde du tout jeune enfant et le mode particulier du développement du‘cœur (1).

La symptomatologie et le diagnostic ont été l’objet d'une attention plus soutenue. Mais là encore nous retrouvons les mêmes contradictions que chez l'adulte. Pour Rilliet et Barthez (à propos des symptômes et du diagnostic de l’'endocardite aigue), « le seul signe dont la signification soit absolument rigoureuse est le souffle systolique de la pointe; ce bruit, lors même qu’il est doux et passager, ne saurait être mis, comme l'ont voulu des auteurs recommandables, sur le compte de l’anémie ». Ils sont beaucoup moins affirmatifs en parlant du souffle de la base qui «est considéré comme le signe de l'anémie ».

Henri Roger soutient presque exactement la même opinion.« Toutes les fois que vous constaterez un souffle cardiaque bien caractérisé vous pourrez conclure presque certainement à une altération matérielle des orifices ; la certitude serait plus grande encore si le bruit anormal se produisait à la valvule mitrale, la pratique ayant démontré (sans qu’on puisse s’en rendre compte) que les souffles

(1) Le cœur et les gros vaisseaux sont proportionnellement plus volumineux dans les premières années que chez l'adulte. Vers l’âge de 5 ans le cœur se développe plus rapidement que l’aorte et un rétrécissement relatif setrouve ainsi produit (d’apès Durand). j

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inorganiques siègent presque toujours vers l'orifice de l'aorte ».

Cadet de Gassicourtet, à l'étranger, Gh. West et le professeur Gerhardt (de Tubingen), émettent aussi à peu près la même opinion ; D'Espine, Picot et Comby de même. Mais, pour ce dernier, à l'encontre de l’opinion générale, le souffle de Ja chlorose serait rude au lieu d’être doux.

Par contre, Blache admet que le diagnostic des souffles de la pointe chez les enfants est difficile, plus qu’à tout autre âge de la vie, et, plus récemment, Ollivier (1) rattachait certains « souffles de la pointe à l'insuffisance mitrale fonctionnelle, quel qu’en soit le mécanisme ». Il s’agit là de souffles présentés par Roger comme souffles dus à une endocardite au cours de la chorée, et qui étaient si intermittents que, parmi les médecins qui suivaient la visite, lesuns niaient leur existence, les autres l’affirmaient.

Bouchut (2) semble aussi s’être trompé, comme Roger, en donnant ces signes de l’endocardite végétante et ulcéreuse dans les maladies de l'enfance. « Ces souffles sont souvent très passagers ; ils varient beaucoup d’intensité ; ils sont toujours doux, s'entendent presque toujours en dehors du mamelon et vers la pointe ; néanmoins, chez quelques malades, on les trouve avec leur maximum en dehors du mamelon ou à la base du cœur ». Presque toujours il a . constaté, après guérison de la maladie principale, la disparition lente et progressive du bruit de souffle en deux ou trois semaines. Les lésions d’endocardite végétante décrites

(1) A. OLzivrEer, Leçons cliniques sur les maladies des enfants, 1889. . (2) Boucaur, Leçons cliniques et thérapeutiques sur les maladies des enfants.

par Bouchut ont été déjà contestées par Parrot (1); et Hochsinger pense qu'il a pris pour des lésions d'endocardite ulcéreuse les nodules d’Albini eux-mêmes.

L’erreur clinique n’est pas moins évidente. En effet ce sont presqu'exclusivement ces mêmes caractères qu'indique Hochsinger pour le diagnostic des souffles inorganiques. En effet Hochsinger ajoute aux caractères indiqués par Bouchut la tonalité spéciale de ces bruits, leur inconstance, leur absence de propagation. Ce sont eux dont s’est servi Durand dans sa thèse, et l'on retrouve encore ces caractères parmi ceux indiqués par M. Potain.

Tous ces auteurs ne parlent que du souffle systolique. Blache est peut-être le seul à parler du souffle au deuxième temps. C’est pour dire assez justement d’ailleurs qu'il est presque toujours organique.

Ajoutons enfin que, pour affirmer le diagnostic de souffle anémique, Descroizilles, Comby et d’autres, indiquent sa coïncidence avec la décoloration des téguments et des muqueuses et avec les bruits vasculaires du cou.

Pour les rares auteurs qui se sont occupés des soufiles anorganiques autres que les souffles dits anémiques et fébriles, les souffles extra-cardiaques pulmonaires se distinguent facilement en apportant à l'examen une oreille attentive, et par ce fait qu'ils disparaissent rapidement si l'on obtient une pose respiratoire suffisamment longue (D'Espine et Picot, Henri Roger). C’est le procédé indiqué déjà par Laënnec.

Quant aux bruits péricardiques, que ces auteurs placent

(1) Parror, Les hémato-nodules cardiaques chez les enfants.

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parmi les bruits extra-cardiaques, ils se modifient par les changements de position (Descroizilles (1), Henri Roger) (2).

En ce qui concerne la fréquence relative de ces différents souffles, il estimpossible de s’en faire une idée d’après les travaux de la plupart des auteurs qui ont traité de cette matière.

Si l’on admet, avec Hochsinger, que Bouchat a pris pour des souffles d’endocardite des souffles anorganiques, il semblerait résulter de son travail que ces derniers sont fréquents chez les enfants ; mais on ne saurait se baser pour affirmer cette fréquence sur des erreurs de diagnostic. Les seuls renseignements précis se rencontrent dans le

travail d'Hochsinger et dans la thèse de Durand.

Hochsinger, d’une façon générale, évalue à 5 0/0 la fréquence des souffles anémiques dans les 5 premières années ; à 25 0/0 dans les 6 premières ; et à 40 0/0 dans les 7 premières années. Dans les états fébriles, il n’a que 5 cas de souffles anorganiques sur 51, la proportion est donc moindre.

Les chiffres de Durand sont presqu'exactement semblables, bien qu'un peu inférieurs, et l’on pourrait être surpris de cette fréquence énorme des souffles (bien entendu au-dessus de 4 ans), si le même étonnement ne se rencontrait dans l'ouvrage de M. Potain à propos des statistiques de Collom et de Prince Morton

La conclusion rationnelle à tirer de cette revue des opinions sur les souffles anorganiques chez les enfants, c'est

(1) Descrorzzes, Traité de pathologie et de clinique infantile, % édition, 2e partie, p. 474, 1891.

(2) HexRt RoGer, Séméiotique des maladies de l'enfance, p. 169 et p. 180

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que, à part un point nettement établi, — l'absence ou, tout au moins, l'extrême rareté de ces souffles dans le tout jeune âge, — on ne trouve, dans les ouvrages publiés sur les maladies de l'enfance, rien autre chose que les indications données à propos des adultes et peut-être même avec un peu moins de netteté. Hochsinger et Durand ont, il est vrai, mis dans leurs recherches plus de précision, mais leurs conclusions s’éloignent tellement de celles de M. Potain qu'il pouvait n'être pas sans intérêt de chercher, en s'appuyant sur la méthode rigoureuse du maître, à apporter à cette étude quelques documents nouveaux.

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