PIE

FNFUCIRES

En effet si pendant les trois années il n’y a pas de soufîle de 3 aus 1/2 à 7 ans inclus il y en a 9,5 0/0, les quatre années suivantes donnent une moyenne de 17,8 0/0, enfin les quatre dernières années 29 0/0.

Statistique dans les salles. —- Les malades observés et suivis dans les salles sont au nombre de 298, parmi lesquels 60 ont présenté des souffles cardio-pulmonaires.

Le plus jeune de ceux-ci ayant 5 ans 1/2, nous ne nous occuperons pas dans la statistique, des 61 enfants examinés au-dessous de cet âge.

La proportion générale se trouve ainsi de 25 0/0.

La proportion pour chaque âge est plus régulière que dans la statistique de consultation ainsi qu'il était à prévoir, les cas étant plus nombreux. Cependant comme le montrent à la fois le tableau et la courbe ci-joints elle n'est point encore régulière.

La progression du nombre proportionnel des souffles cardio-pulmonaires reparait au contraire avec plus de régularité si comme précédemment on additionne les observations de 4 années successives.

SALLES 122 2 2 2 2 2 22 NN SITOSTERUTE Age. V£2| 5 | £ | S | p.0/0 MOYENNES mn [æ] FE en o| 7 = T [en 3 ans 1/2 | 8 | 1 | 9 |1/9 s P 00 | 2 8| 2 |10 |1/5| 20 p. 0 ; ES 45 1 | 46 1e 6,2 p. 0/0 — 13/74, soit 17,5 P. 0/0 6 » 15| 5 | 90 | 1/4 | 9 p. 0/0 | FN 15 | 4 | 19 1/4721,2 p. 00 } 8 » 941.953 14/86 oi P. op | 9 17 | 6 | 23 4/3896,3 p. 0 TRE 10» 16 | 6 | 22 1/3,697.7 p. 0/0 A A CAN 1 » 45 | 5 | 20 | 1/4 | 9 p. 0/0 12 » 18) 6122 472) 95 p. 00 | Er 1 | 7118 25! 40 p. 0/0 = 91/65, soit 33 PR 10 | 7 | 17 1/24/41,6 p. 0/0 (ER PES 15 5 | 1| 6 |1/6 16,6 p. 0/0 Total...|177 | 60 |237 |

Proportion moyenne de 3 1/2 à 15 ans : 25 p. 0/0.

PROPORTION DES MALADES DE CHAQUE AGE AYANT PRÉSENTÉ DES SOUFFLES CARDIO-PULMONAIRES

MOYENNE de 58 à Jens. MOYENNE de Ballans. Moyénedl#àlfans PERS NT EE PTE

RER RMRMPEr NS 10 De 5

Atos QE TS SL GANT 2 NS ro 11 12 15214275

ŒL NL

En eflet avant 3 ans 1/2 sur 61 cas il n'y a pas un seul souflle cardio-pulmonaire. De 3 ans 1/2 à 7 ans inclus ces Souflles sont dans la proportion de 17, 50/0. Dans les 4 années suivantes 27 0/0; dans les 4 dernières années 33 0/0.

Conclusions. — Bien que les deux statistiques obtenues au moyen des observations recueillies, les unes à la consultation, les autres dans les salles de l'hôpital, ne soient pas absolument concordantes, si l’on tient compte des réserves que j'ai formulées à leur égard, on voit qu’elles conduisent en réalité, à des résultats sensiblement identiques ; dans l’une comme dans l’autre on ne constate pas de souflle avant 3 ans 1/2, et cela sur un total de 97 observations (1). A 3 ans 1/2, nous en avons 2 cas. La fréquence des souffles devient rapidement plus considérable pendant plusieurs années, puis l’augmentation est moins rapide à mesure que l’on approche de la 15° année. La 15° année n'offre des soufïles cardio-pulmonaires que dans 16, 6 0/0 des observations pour les salles, et elle n’en offre pas, de même d’ailleurs que les deux années précédentes, à la consultation ; mais la raison en a déjà été indiquée, c’est que le nombre des consultants ou des malades de cet âge est trop faible. Les moyennes, au contraire, semblent parfaitement se continuer par celles de M. Potain, le maximum des soufiles cardio-pulmonaires se trouvant aux environs de la vingtième année.

INFLUENCE DU sexe. — Les souffles cardio-pulmonaires sont proportionnellement plus fréquents chez les garçons

(1) Dans un autre chapitre je me suis efforcé de trouver la raison de cette absence de souffles.

NES (28 0/0) que chez les filles (17 0/0) dans les salles et la même proportion ou à peu près se retrouve à la consultation sans que je puisse donner une explication de cette différence.

INFLUENCE DES MALADIES. — Des souffles cardio-pulmouaires peuvent exister et être constatés en dehors de toute affection aiguë ou chronique. Ils sont, cependant, très rares dans l’état de bonne santé et M. Potain a pu examiner 30 enfants d’un pensionnat sans trouver aucun souffle. Certaines maladies au contraire semblent, comme mon maître l’a démontré,avoirune influence surleur production.

Fièvre. — Dans le plus grand nombre des observations l'effet de la fièvre sur les souffles cardio-pulmonaires sembie avoir été de les empêcher de paraître plutôt que de les produire. En effet, on les constatait surtout au moment où la fièvre diminuait ou même avait cessé; c’est principalement dans la scarlatine que ce fait a été observé et aussi dans la fièvre typhoïde. |

Il est permis d’en inférer que le souffle existait avant la maladie; quel’augmentation de volumeducœur,déterminée par la fièvre, le faisait disparaître, et qu'il reparaissait lorsqu'après la guérison le cœur avait repris son volume normal. Ge mécanisme de l'apparition des souffles peut tout au moins expliquer certains d’entre eux. Mais il ne faut pas oublier la complexité des causes de cette apparition.

Dans le tableauci-joint, indiquant la proportion des soufles cardio-pulmonaires dans un certain nombre d’affections observées chez les enfants, nous retrouvons la plupart des maladies qui ont servi à établir un tablèau analogue dans la « Clinique médicale de la Charité ».

Observa-

Fee Souffle.

Rhumatisme... rite 7 3 SN TE Le EN ER ERRES 24 9 CCM SON EI PMR ERNEST 19 À LTÉE RUE SEP RE 18 6 Chorée. . Le 6 2 Maladies organiques du cœur. . . ....... 9 2 Affections cutanées diverses. . . . . . . . .. 21 k Teigne. RNA ES 18 8 Angines (moins l’angine diphtérique) . . . 7 l Tuberculose pulmonaires 4 4 7: 39 à) RARE RARE RER ER EEE 19 1 CAMERA ARR PA RUES 2 Lie et Il 0 D'HAE ne Nes Re pee Pa 15 0 Pneumonie et broncho-pneumonie (2). . . . .. 8 0

Il est facile de voir que les résultats de ces deux tableaux se corroborent, à part quelques légères différences dues probablement au nombre plus restreint de mes observations, et sous hénéfice des considérations que j'ai déjà fait valoir à ce sujet.

On ne rencontre pas, dans la clinique infantile, absolument les mêmes affections que chez l’adulte. Il en est même qu'on n'y observe presque jamais : l'intoxication saturnine, par exemple; elle ne figure donc pas dans mon tableau. De même je n’ai observé qu'un seul cas de goître

(1) Remarque. En compulsant les observations de la thèse de Durand, on trouve sur 13 cas de diphtérie au-dessus de 3 ans 1/2, un souffle. Et en ajoutant ce résultat à ceux présentés plus haut, cela fait 1 souffle sur 26 cas.

(2) IL est bien entendu que dans toutes ces affections, seules les observations d’enfants à partir de 3 ans 1/2 ont été comptées.

DELABOST 8

LEBR RES

exophthalmique, et il n’y avait pas alors de souffle au cœur. Cela ne prouve nullement que cette affection, si fréquemment accompagnée de souffle chez l'adulte, en soit exempte au-dessous de 15 ans.

Chorée. — Par contre, les enfants sont atteints parfois de maladies qui se rencontrent moins fréquemment chez l'adulte. La chorée est du nombre, et elle mérite une attention toute particulière, car elle serait, d’après les auteurs, une cause fréquente de maladies du cœur chez l’enfant (1).

Cependant Ollivier (2) s’est élevé contre cette opinion de Roger et pense qu’il s’agit tantôt de bruits péricardiques, tantôt d'insuffisance mitrale fonctionnelle, quel qu’en soit le mécanisme.

Mes observations semblent donner raison à l’un et à l’autre, puisque dans 1/3 des cas on a observé des souffles cardio-pulmonaires qui auraient pu, si l’on n'avait été prévenu de cette cause d’erreur, faire croire à une lésion organique. |

Récemment Sturges (3) écrit dans « The Lancet » qu'il existe parfois,au cours de la chorée,une endocardite mitrale, dont la guérison est possible sans laisser de lésion définitive. Elle est caractérisée par un souffle systolique de la pointe, augmentant progressivement, puis diminuant. Les caractères de ces souffles sont d'ailleurs indiqués trop sommairement pour que l'on puisse s’en servir pour faire un diagnostic ferme d’endocardite ou de souffle cardio-pulmo-

(1) Henri RoGEr (Séméiotique des maladies de l'enfance), dit que le cho-

réique est ou sera cardiaque dans 1/3 des cas.

() Ozrrvrer, Leçons cliniques sur les maladies des enfants.

(3) STuRGES Ocravius, De quelques aspects particuliers des maladies du cœur dans la première enfance, Lancet, 19 mars 1892,

PRE Rp

naire. Mais je ferai cependant remarquer que ce ne sont pas du tout les caractères attribués par M. Potain à l'endocardite aiguë.

D’Espine et Picot distinguent, dans la chorée, des bruits de souffles indépendants d'une phlegmasie cardiaque; mais l'explication qu’ils donnent de ce phénomène est difficile à accorder avec les faits (1).

D'autre part, il semble bien prouvé qu'il y a parfois, au cours de la chorée, des endocardites véritables, mais probablement plus rares qu’on n'aurait pu le penser.

Sans vouloir entrer ici dans les discussions soulevées au sujet de la nature exacte de la chorée, il me paraît probable qu’en ce qui concerne le cœur il peut y avoir parfois, comme dans le rhumatisme, des endocardites véritables, d'autrefois des souffles simplement cardio-pulmonaires. Ceux-ci peuvent-ils quelquefois succéder à une endocardite, comme M. Potain l’a constaté dans certains cas de rhumatisme ; je ne saurais le dire, 'car, dans mes observations, il ne s'agissait pas de choréiques au début de leur affection, et, au moment de l’examen, le cœur ne présentait pas ou ne présentait plus les signes d’une endocardite valvulaire aiguë indiqués par M. Potain (2), bruits éteints ou voilés, étouffés, assourdis ou au contraire durs, éclatants, clangoreux suivant le moment de l’évolution de cette affection.

Quoi qu'il en soit, il m'a été donné d'observer, dans le service de M. Sevestre, une malade atteinte d'insuffisance

(1) D'Espixe et Prcor, Manuel des snaladies de l'enfance, p. 499, 5° édition.

(2) Clinique méd. de la Charité, p. 30.

mitrale, dans les antécédents de laquelle une chorée était la seule affection à laquelle on put rattacher l'origine de la lésion d’orifice. Gette observation est bien faite pour rappeler que si la chorée donne lieu le plus souvent à des phénomènes cardiaques sans aucune gravité, il est d’autres cas tout différents, où elle est l’origine d’une affection organique. Ceux-ci heureusement paraissent être rares.

Scarluline. — Chez tous les malades atteints de scarlatine auxquels j'ai trouvé des souffles cardio-pulmonaires, ces souflles ne se sont jamais fait entendre pendant la période fébrile, mais seulement après la chute de la température et j'ai pu consiater très nettement, en comparant mes tracés successifs du cœur d’un même sujet, une diminution progressive de cel organe, diminution à la suite de laquelle apparaissait le souflle (1).

Affections cardiaques. — Parmi les malades atteints de lésions organiques du cœur qu’il m’a été donné d'observer, deux ont présenté des souflles cardio-pulmonaires. Ces observations sont importantes. En effet, dans l’une comme dans l’autre, il y avait des élémentstrès nets pour faire le diagnostic à la fois de souffle organique et de souffle cardio-pulmonaire. Dans la première, un souflle très bien localisé à la partie la plus interne du 3° espace intercostal gauche, souflle systolique et accompagné d'un frémissement intense aurait pu permettre d'établir le diagnostic de communication interventriculaire, qui, je le confesse, fut un peu oublié pendant la vie et découvert à l’autopsie ; mais, en outre, à de Certains moments, un

(1) Voir le Schéma, p. 88.

souflle beaucoup plus intense, s'étendant à presque toute la région précordiale, nettement mésosystolique, à timbre très superficiel, fortement influencé par les changements de position et de rythme respiratoire et disparaissant complètement, par moments, et assez longuement, ne pouvait être qu'un souflle cardio-pulmonaire.

Le second cas est d’un diagnostic beaucoup plus difficile. L'observation, prise par M. Potain lui-même, et accompagnée du tracé du cœur, n’a pas besoin de commentaires, mais elle devient particulièrement intéressante si on la rapproche des faits observés. par le D' Th. Fisher (1). Dans un travail récent, cet auteur a montré que, dans les autopsies de 5 enfants atteints de symphyse cardiaque (comme le nôtre), et ayant présenté pendant la vie un roulement diastolique ou présystolique, pris pour des bruits caractéristiques de rétrécissement mitral, on n'avait trouvé aucune autre lésion qu’une dilatation du cœur. Il en concluait que ces bruits étaient dus à un rétrécissement relatif de l’orifice mitral et qu'un bruit d'insuffisance aortique entendu à la pointe n’était pas seul, comme l'avait prétendu le D° Samson, capable de simuler un rétrécissement mitral vrai. Or, tout d’abord, rien ne justifiait dans les rapports d’autopsie reproduits l'hypothèse d’un rétrécissement relatif, et, d'autre part, cette localisation du souffle de l’insuffisance aortique à la pointe est rare ? N’est-il pas beaucoup plus rationnel de supposer qu'il s'agissait simplement de souffles cardio-pulmonaires ?

Ce cas n’est pas, d’ailleurs, le seul où les auteurs aient

(1) Fisxer THEODORE, Diastolic murmur at the apex,in British med. journ., n° 1739.