CHAPITRE III

Pourquoi n y a-t-il pas de souffles cardio-pulmonaires chez les tout jeunes enfants.

Les tout jeunes enfants ne présentent pas de souffies cardio-pulmonaires. C’est un fait qui semble indiscutable, puisque j’ai montré que tous les auteurs sont d'accord sur . ce point. Les seules divergences portent sur le moment où l’on commence à observer ces souffles. Cette limite inférieure varie en effet, suivant les observateurs, de 4 ans à 7 ans. Jai, pour ma part, deux observations de souffles cardio-pulmonaires chez des enfants de3 ans 1/2 seulement Mais au-dessous de cet âge je n’en ai constaté aucun cas. Plusieurs hypothèses ont été déjà émises pour expliquer ce fait.

Naturellement, en raison des idées les plus généralement reçues sur la cause des souffles anorganiques,le point dedépartdecesexplications repose surles hypothèses des souffles anémiques et des souffles d'insuffisance fonctionnelle.

Pour les premiers, Ch. West « ne se hasarde pas à en donner la raison, puisque la très légère différence entre la composition du sang dans les premiers temps de la vie et à un âge plus avancé peut à peine être donnée comme fournissant une explication plausible du fait ». Nous verrons que son hypothèse est peut-être plus légitime qu'il ne la supposait lui-même. Il y avait là d’ailleurs, un point

important à élucider. Aussi, mettant volontairement de côté, pour n'obéir à aucune idée préconçue, les arguments décisifs invoqués par M. Potain en faveur de la théorie cardio-pulmonaire, et,sur le conseil de M.Potainlui-même, j'entrepris une série de recherches dans lesquelles j'eus Ta bonne fortune d'être guidé par M. Malassez, que je ne saurais trop remercier de son extrême complaisance. J’associe à ces témoignages de ma gratitude M. Vaquez, dont la compétence en ces questions est connue et qui, à cette occasion, aussi bien que lorsqu'il était chef de clinique à la Charité,

m'a toujours donné de précieux conseils.

Hypothèése de l'anémie. — Hématimétrie et Hémochromométrie.

Dans son cours au Collège de France (1), M. Malassez à fait une étude du sang aux différents âges, et, d’après différents documents, ainsi que d’après ses travaux personnels, il montre que, normalement, le nombre des globules sanguins par millimètre cube augmente pendant 2ou3jours après la naissance, else trouve, à ce moment, être le même que celui de l'adulte, sinon plus considérable. Puis, le nombre des globules diminue et atteint son minimum vers le 6° mois. Ce n’est que vers l’âge de 6 ou 7 ans, ou un peu plus tôt.qu'une augmentation du nombre des globules commence à se constater. Il semble tout d'abord,que la conclusion à tirer de ces faits d'observation c’est que l’augmentation du nombre des globules pourrait bien causer les souffles dits anémiques ou,tout au moins qu'il n'existe pas

(1) Leçons de janvier ot février 1886,

en

de relation de cause à effet entre la proportion des globules et les dits souffles.

Mais la question est moins simple qu'elle ne le paraît, car il est un autre facteur, dont je n'ai pas encore parlé, et qui à une grande importance dans les modifications de la densité du sang. C’est l’'hémoglobine.

Il est maintenant démontré, en particulier par les travaux de M. le professeur Hayem, que c’est bien moins la faible proportion des hématies que la pauvreté du sang en hémoglobine qui constitue l’anémie ; il est aussi admis que la valeur globulaire, c’est-à-dire la valeur de chaque globule en hémoglobine, n’a qu'un intérêt de pronostic; il estinutile ici de s’en occuper et il en est de même de la question du volume des globules, si importante à d’autres points de vue, comme M. Malassez et M. le professeur Hayem l'ont nettement démontré; chacun de leur côté.

Or l'hémoglobine est un corps relativement d’une grande densité et tout à fait capable, suivant qu’elle y figure en quantité plus ou moins considérable, de modifier la densité du sang, plus encore que ne peuvent le faire les variations dans le nombre des globules. Elle méritait donc quelque attention.

Les rapports de la quantité de l’hémoglobine avec la présence ou l’absence des souffles ont été peu étudiés. Aussi me semble-t-il que les chiffres qui suivent ne seront pas sans présenter quelque intérêt.

A PE ve TABLEAU RESUME DES OBSERVATIONS DE NUMERATIONS GLOBULAIRES oo Nombre Hémo- Nom Age de chromo- Observations globules ronges | mètre.

Iles Ur er 2 1/2 2.530.000 7 Pas de souffle.

Pierre her ET 3.310.000 4| Pas de souffle.

Gaston (Or "2 3.810.000 6 1/2 |Pas de souffle. Pierre) Pr 1. :13 3.150.000 7 Pas de souffle. MarnussCh res 2.670.000 ï Pas de souffle, Bertrand C1 . . .| 3 1/2 3.290.000 1 3/4 |Pas de souffle. Eugène La. . . .| 3 1/2 3.050.000 8 Pas de souffle. André Gi 6 3.100.000 9 Souffle méso-systolique du 3° espace, Eugène Van 2.116 3.050.000 9 1/4 |Pas de souffle. HenriiGi 80 06 3.880.000 9 Souffle méso-systolique du 2Het espace:

Alexandre Th. ,.| 7 3.100.000 8 Souffle méso-systolique préventriculaire.

Maurice Go . . 1 3.320.000 1 Souffle systolique doux du 2: espace.

Ernest Bo. ñ 4.230.000 8 1/2 |Souffle parapexien proto-systolique.

— Du....| 81/2 3.250.000 1 3/4 |Souffle apexien méso-systolique.

LOUISIBrT- En 8 1/2 3.080.000 | 8 Souffle systolique parapexien PatleMarsuns 9 3.880.000 8 1/4 |Pas de souffle. Désiré Ba . 10 4.450.000 10 1/2 |Souffle méso-systolique (vu par M. le prof. Potain).

Pouis Bo: 410 4.050.000 10 Pas de souffle.

Jeanne en 20e) Al 3.990.000 9 1/4 |Pas de souffle. François De . . .|12 3.840.000 |10 Souffle méso-systolique du | 3° espace.

Paul Mort 12 4.030.000 8 1/4 |Pas de souffle. Adolphe Ma . . .|12 4.470.000 10 1/2 |Souffle méso-systolique.

Mes numérations globulaires ont été faites en suivant la méthode de Malassez. On sait que les chiffres ainsi obtenus ne sont pas comparables avec ceux de la méthode d'Hayem, qui donne un chiffre plus fort d'environ 500.000 par millimètre cube pour les adultes ayant un sang normal. On ne s’étonnera donc pas que mes chiffres ne concordent pas avec ceux de Cadet (Th. Paris, 81).

Il est une autre cause qui s'ajoute à celle-ci pour expli-

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quer la différence des résultats. Cadet a recueilli ses observations chez des enfants de la campagne, par conséquent dans les meilleures conditions de bonne santé : les miennes au contraire portent sur des enfants des quartiers populeux de la ville, et encore ces enfants ne sont-ils pas bien portants, puisqu'ils sont en traitement à l'hôpital.

Pour la mesure de l’hémoglobine je me suis servi de l'hémochromomètre de Malassez dont les résultats sont excellents, à condition de prendre quelques faciles précautions.

Cette méthode montre que le sang des enfants, pendant les premières années, est à la fois moins riche en globules et moins riche en hémoglobine (1). Par suite, sa densité est plus faible qu’à un âge plus avancé et, par suite encore, ce sang de moindre densité devrait, d’après la théorie anémique, produire des souflles, et l’on sait qu'il n’en existe pas à cette période de la vie.

J’ai fait aussi l'examen chromométrique et la numération globulaire du sang d'enfants plus âgés pour rechercher si ces enfants n'auraient pas un nombre encore moins considérable de globules et une quantité d’hémoglobine encore plus faible, que les enfants au-dessous de 4 ans. Or s’il m’est arrivé de constater des souflles anorganiques chez certains individus qui présentaient une faible proportion des globules ainsi que d’hémoglobine, j'en ai trouvé également chez des sujets présentant un

(1) La différence entre le nombre des globules rouges dans les premiers jours de la vie et à 6 mois serait de 3 0/0, celle de l'hémoglobine de 46 0/0. Le globule serait donc ? fois moins riche en hémoglobine à 6 mois qu'après la naissance d’après des chiffres qui m'ont été fournis par M. Malassez.

DELABOST ; 10

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nombre de globules, un chiffre d'hémoglobine plus considérables que d’autres enfants exempts de souffles. Ces résultats de mes observations chez l'enfant concordent avec ceux de M. Potain chez l'adulte.

La théorie anémique ne trouve donc pas sa confirmation dans la clinique infantile.

Hypothèse de l'insuffisance fonctionnelle.

La théorie de l’insuflisance fonctionnelle, complètement réfutée pour les adultes par M. Potain, serait-elle plus heureuse, dans la clinique infantile, que la théorie anémique ?

On pourrait le croire un moment en lisant la thèse de Durand. En effet celui-ci, se basant sur les travaux de Ohlmuller, accorde au muscle cardiaque des tout jeunes enfants une intégrité qui lui permettrait de lutter victorieusement à cet âge contre toutes les causes d’insuffisance.

Mais, d'autre part, Henri Roger dit que les parois du cœur des enfants sont relativement très minces et que cela explique qu'il ne soit pas d’époque de la vie où la dilatation de cet organe. soit plus facile et plus fréquente.

Il suflit de mettre en regard ces deux opinions inverses pour conclure que pas plus que la théorie anémique, la théorie de l’insuflisance fonctionnelle n’est élayée par la clinique infantile. Et la réfutation de M. Potain persiste en entier.

La théorie de Potain chez les tout jeunes enfants.

La théorie de Potain explique-t-elle mieux l'absence des souffles anorganiques chez les enfants ?

Je le crois. Cependant là encore la question n'est pas aussi simple qu’elle m'était apparue de prime abord.

En effet, au cours de mes recherches bibliographiques, j'avais lu que Henri Roger faisait recouvrir la partie supérieure du cœur par une lame mince de poumon formant une bande de 1 centimètre seulement, le son devenant, à la percussion, purement pulimonal à 1 centimètre seulement au-dessus de la limite de la submatité.

Aucune autre explication ne valait celle-là. Le peu d'étendue de la lame pulmonaire précordiale expliquait-sinon l'absence absolue du moins l'extrême rareté des souflles cardio-pulmonaires chez les tout jeunes enfants.

Cependant pour Taupin, cité par H. Roger, le son mat de la région précordiale « n'a que très peu d’étendue, les poumons venant presque toujours recouvrir presque entièrement le cœur ». C’est là une opinion absolument opposée à celle de H. Roger; mais d’ailleurs on ne sait sielle se rapporte aux enfants dans leurs premières années d’exis tence. |

En présence de ces contradictions, seules des recherches nouvelles et précises pouvaient permettre quelques conclusions. Il est résulté de là deux ordres d’investigations. Les unes cliniques, les autres anatomiques.

RECHERGHES GLINIQUES. — En pratiquant la percussion de la région précordiale chez de jeunes enfants, je fus frappé de la différence brusque de sonorité entre la région pré-

CÉTICRS

cordiale et les régions voisines. Mais en percutant avec plus de soin, et une plus grande légèreté de doigt, comme l'a recommandé si justement M.Sevestre (1), les difficultés commencèrent. Je trouvais, entre la zone sonore et la zone de matité, une zone de submatité; mais je n’arrivais pas à la délimiter. Pensant, tout d'abord, qu’il en était ainsi parce que le doigt couvrait une surface trop grande, en raison du faible volume du cœur de l'enfant, j’essayai la percussion à l’aide d’un plessimètre spécial, à extrémité ovale, de 1 centimètre 1/4 de longeur sur 5 millimètres de largeur; mais, ce fut sans succès ; comme me l’a fait remarquer mon maître, le sort de tous les plessimètres est le même, aucun d'eux ne donne d'aussi bons résultats que le doigt.

Heureusement M. Potain vint m'aider dans ces recherches. Il me démontra cliniquement que le cœur du tout jeune enfant est, aussi bien que celui des adultes, recouvert d’une lame pulmonaire (2). Mais cette lame est très mince, de telle sorte que la submatité à laquelle elle donne lieu diffère extrêmement peu de la matité. L'erreur est d'autant plus facile que chez les enfants le poumon est extrêmement sonore.

En second lieu, l'épaisseur de cette lame se modifie à chaque instant, sous l'influence des mouvements respiratoires, et en même temps le bord du poumon et, par suite, la limite de la submatité, change aussi. Sous l'influence des variations d'épaisseur, le degré de la sonorité relative varie

(1) SevESTRE, Revue des maladies de l'enfance, 1888, p. 291.

(2) Douze tracés de la matité précordiale de tout jeunes enfants ont été pris par M. Potain, sur lesquels il en est 8 où la limite du ponmon a été déterminée.

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à chaque instant, et en plus, pendant l'inspiration, la tonalité descend ; elle monte, au contraire, pendant l’expiration. Ces changements de tonalité s'observent, d’ailleurs, dans les régions du poumon autres que la région précordiale. Ce sont là des causes de difficultés sérieuses dans la délimitation exacte de la zone de matité absolue.

Enfin, il faut ajouter que, dans la région précordiale, le murmure vésiculaire est d'une faiblesse extrême chez les tout jeunes enfants. C'est probablement parce que cette lame est très mince et par suite incapable de produire un bruit intense. L'importance de cette constatation sera mise en lumière dans un instant.

RECHERCHES ANATOMIQUES. — Ces données cliniques ont été complètement confirmées par l’anatomie. En effet, j'ai toujours trouvé le cœur recouvert par les poumons, chez l'enfant comme chez l'adulte. Et les schémas ci-joints, pris d’après nature, concordent tous à peu près exactement avec la description de Farabeuf, bien que pour diverses raisons je n’aie pas employé le même procédé que l’éminent professeur.

L’autopsie était commencée suivant la méthode habituelle, en ayant soin de ne pas perforer la plèvre. Avant de sectionner les côtes, un certain nombre d’aiguilles, longues de 15 centimètres environ, étaient enfoncées, toutes parallèlement entre, elles et à une faible distance les unes des autres, dans chacun des espaces intercostaux, et aussi sur la ligne médiane à travers le sternum, ce qui est facile chez l'enfant tout jeune. Le poumon se trouvait ainsi fixé sur le cœur, à l'endroit même qu’il y occupait, et les rapports ne pouvaient dès lors plus changer.

Le plastron sterno-costal était alors enlevé largement,

suivant le procédé habituel, en ayant soin de ne pas déplacer les aiguilles. Celles-ci alors, sous l'influence de Ia rétraction du poumon que détermine l'introduction de l'air dans la plèvre, prenaient des inclinaisons variées, mais en réalité les rapports ne pouvaient être changés que bien faiblement.

C'est à ce moment, et en rectifiant les erreurs dues à l'inclinaison des aiguilles, que le schéma était pris. Dans un cas, le cœur fut trouvé complètement découvert, mais les poumons'étaient fortemént rétractés par suite de la présence de liquide séreux dans les deux plèvres. Dans un autre cas aussi, les poumons ne recouvraient pas le cœur, sans que je puisse en donner une raison anatomique, le cœur n'étant pas dilaté et le sujet ne présentant aucune affection ni pleurale, ni pulmonaire. Les résultats concordent en somme avec ceux de la clinique.

Les rapports des poumons avec le cœur sont identiques chez le tout jeune enfant et chez l’adulte.

Si, pour la simplicité de l'explication, il est malheureux que l'opinion de Roger ne se soit pas tout à fait vérifiée, il est cependant un fait intéressant qui découle de ces observations, c’est l'extrême mobilité de lalame pulmonaire qui recouvre le cœur ; fait anatomique qui vient corroborer les données de la percussion. Gette mobilité n’est-elle pas denature à atténuer, à supprimer même le phénomène d’inspira-

tion localisée auquel sont dus les souffles cardio-pulmonaires? Quoiqu'il en soit decette explication, le fait anatomi-

que està retenir, car il montre que chez l’enfanton rencontre la conformation, décrite par Farabeuf, en forme de crois-