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Il n'entre pas dans mon plan de faire ici l'exposition critique de toutes les hypothèses émises à la suite de celles de Laënnec et de Bouillaud. Il suffira d'énumérer les principales d’entre elles.

À côté des théories basées sur l’appauvrissement du sang et supposant la production du souffle aux divers orifices du cœur, — [Théorie aortique (Bouilland Marey), à laquelle se rattache la théorie de Walsche ; — Théorie du souffle anémo-spasmodique (C. Paul); — Théorie de linsuffisance mitrale fonctionnelle (1) (W.Balfour) ; — Théorie de l'insuffisance fonctionnelle de la tricuspide (Parrot)|}, — se placent les théories de Sehrwald, de Skoda, de Flint, de Gerhardt, de Dacosta, d’Andrews, enfin d'Hilton Fagge, qui toutes expliquent le souffle par un phénomène intra-cardiaque.

De toutes ces théories, deux seulement possèdent la faveur à peu près générale des cliniciens. La théorie du souffle anémo-spasmodique (de C. Paul) destinée à expliquer les soufiles dits anémiques de la base du cœur et acceptée surtout en France, et la théorie de l'insuffisance mitrale fonctionnelle, en faveur surtout en Angleterre et en Allemagne, qui permet de comprendre les souffles de la pointe et même, en la modifiant légèrement (théorie de Naunyn), les souffles de la base, qu'ils soient dus à l’anémie ou à la fièvre.

Les autres hypothèses étaient restées dans une ombre relative, et, en particulier, l'alinéa de Laënnec cité plus

(1) Cette théorie admet aussi l’action de la fièvre. D'où le nom de souffles fébriles que l’on trouve souvent à côté des souffles anémiques lorsqu'il s’agit de souffles anorganiques.

haut était demeuré à peu près ignoré, lorsque l'attention de M. le professeur Potain fut attirée vers l'étude des souffles anorganiques par plusieurs cas qu'il lui fut donné d'observer de 1861 à 1865 et dont deux surtout offraient un intérêt tout spécial (1).

(1) & Un jour un élève du service, dit M. Potain (Clinique médic. de la Charité, p. 356), m'amena un de ses camarades qui peu de temps avant avait dû passer au conseil de révision. Ce jeune homme admirablement bien portant, ne se connaissait aucun motif d'exemplion et se résignait, ayant un mauvais numéro, à entrer au service militaire, lorsqu'il entendit le chirurgien qui l’examinait dire qu'il était exempt comme atteint de maladie organique du cœur. Il s'en fut, assez satisfait de n'être point soldat mais désespéré de se savoir atteint d’une affection grave, qu’il wavait point jusque là soupconnée. A partir de ce jour les palpitations commencèrent à se faire sentir au point de troubler tout à fait son sommeil, et ses malaises devinrent tels enfin que son ami crut devoir me l’amener à l'hôpital. En l'examinant je fus d’abord frappé de ce fait que le souffle très intense qu’on entendait dans la région précordiale n'avait hi le son ni le siège des souffles habituellement liés aux lésions organiques.

J'engageai ce jeune homme à se reposer quelques instants dans la salle. Puis l'ayant étendu sur un lit je l’examinai de nouveau et je trouvai que le bruit anormal avait totalement disparu, tandis que les bruits normaux demeuraient avec un rythme, un timbre et une intensité qui ne s’écartaient en rien de l’état normal. L’analogie du bruit anormal qui se produisait chez ce jeune homme avec ceux que je connaissais déjà, me laissa la conviction qu'il s'agissait d’un bruit extra-cardiaque pulmonaire.

A quelque temps de là, un jeune élève de mon service me vint un matin prévenir qu'il était obligé de se rendre le lendemain au conseil de révision et qu’il ne pourrait assister à la visite ; comme il toussait un peu en me par- Jant, je m'informai s’il ne se sentait point malade : à quoi il me répondit que son rhume était une indisposition légère toute récente et à laquelle il n’attachait aucune importance. Je l’auscultai néanmoins et, ce faisant, je m’aperqus qu'il avait au cœur un souffle intense fort analogue à celui du jeune homme précédent. Je l'avertis donc qu’il serait exempté pour cause de maladie du cœur, mais qu’il n'avait pas à s’en inquiéter, attendu que ce qu’il présentait était un bruit accidentel qui n'aurait d'autre conséquence que de ie dispenser du service militaire. De fait, le surlendemain il venait me prévenir qu'il avait été réformé et reprenait fort paisiblement son service d’hôpital sans plus se soucier de son cœur qui ne l'incommodait en aucune facon ».

Mon père a constaté, l'année dernière, un fait semblable, chez un jeune homme qui venait d'être réformé au conseil de révision, pour le même

motif.

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Théorie de Potain. — Persuadé que les souflles qu'il avait entendus se passaient dans le poumon, M. Potain fit des souffles extra-cardiaques une étude complète et signala leur fréquence. Un certain nombre d'auteurs admirent leur existence, sans peut-être leur concéder toute l'importance qu'ils méritent. Depuis, le maître a employé de préférence l'expression « souflles cardio-pulmonaires », pour éviter toute confusion avec les bruits qui peuvent se passer dans le péricarde ou dans la plèvre, bruits qui doivent être considérés comme de véritables bruits organiques, et dontles caractères sont d’ailleurs tout différents.

Si, dans tout ce qui avait été écrit sur les soufles anorganiques, il y avait quelques vérités, il y avait aussi de nombreuses erreurs, et, de plus, les signes cliniques indiqués étaient notoirement insuffisants. On continuait à admettre les idées de Bouillaud ; tout au plus y joignait-on quelques caractères relatifs à la mutabilité des souffles, à leur mésosystolisme fréquent, à l’existence de souffles anorganiques de la pointe, et de soufïles fébriles.

Le moyen indiqué par Laënnec pour faire cesser ces souffles en obtenant une pose respiratoire était, aussi connu et employé, mais c'était à peu près tout.

Et puis, on voyait certains auteurs trouver la distinction entre les souflles organiques et les souffles anorganiques des plus faciles ; d’autres la jugeaient très difficile. « Mon collègue le professeur Peter, écrit à ce sujet M. Potain dans ses Cliniques de la Charité (1), a cru pouvoir, avec son esprit si net, enfermer la question dans une proposi-

(1) PorTaiN, Cliniques de la Charité, p. 66.

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tion très catégorique. Sont anorganiques, dit-il, les seuls souffles systoliques de la base, doux, faibles, sans propagation (1) ».

Austin Flint (2), au contraire, avoue que le diagnostic des souflles anorganiques est très difficile, parfois impossible et Hilton Fagge compare létude de cette question à un désert aride où l'on se perd au milieu des sables mouvants qui ne conservent aucun sentier. .

À M. Potain revient le mérite d’avoir mis la question au point.

Les résultats de ses recherches ont été consignés dans diverses publications (3); dans la Clinique médicale de la Charité on en trouve une étude d'ensemble.

Ce travail établit de la façon la plus précise l'existence fréquente de ces bruits anormaux en des points variables de presque toute la surface du cœur, aussi bien à la pointe qu’à la base. [1 démontre qu'aucune des opinions formulées jusqu'alors sur le siège, les causes, le mécanisme des souffles anorganiques, n’est réellement acceptable; qu’en particulier l’anémie ne peut rendre compte de ces souffles que dans des cas exceptionnels et très bien définis (4) et que la

(1) PETER, Traité clinique et pratique des mal, du cœur. Paris, 1888, p. 92.

(2) Ausrmix Fur, The mitral cardiac murmurs, American Journ. of med. se., 1888 et Hizron FAGGE in Reynolds syst. of med. London, 1877, t. III, cités par Poraix à Clin. de la Charité, p.881.

(8) Article cœur du Dictionnaire encyclopédique des sc. méd.— MrzBou- RIAN, Du diagnostic des bruits de souffles extra-cardiaques, Thèse Paris, 1874. — Cnovaux, Des bruits pleuraux ou pulmonaires dus aux mouvements du cœur, Th. Paris, 1869. — Currer, Des causes qui peuvent modifier les bruits de souffle intra ou extra-cardiaques, Paris 1877.

(4) Chez des animaux venant de perdre une grande quantité de sang, Bouillaud, Marey, Potain et d’autres ont entendu un souffle se produire à l’orifice

aortique, tout à fait en rapport avec la théorie de Marey. Cliniquement M. Po- DELABOST 3

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théorie de l'insuffisance mitrale fonctionnelle n'est pas plus admissible que la théorie du souflle anémo-spasmodique, pour ne citer que les deux théories les plus en faveur. Il prouve, par l’expérimentation et parla clinique, que Phypothèse si délaissée de Laënnec est capable, avec une légère modification, d'expliquer la presque totalité des soufiles anorganiques.

Chez un chien qui présentait, ce qui est fréquent, un souffle cardio-pulmonaire, on saisit avec un crochetmousse, sans laisser pénétrer d’air dans la plèvre, le bord antérieur du poumon gauche en rapport avec le cœur. Chaque fois que l’on éloignait du cœur la lame pulmonaire, le souffle cessait ; il réapparaissait dès que le bord du poumon reprenait ses rapports primitifs.

La présence du poumon était donc indispensable à la production du bruit; mais, tandis que Laënnec attribuait ce phénomène à la compression du poumon, et, par suite, à un phénomène d'expiration, M. Potain admet et démontre qu’il est dû, au contraire, à une inspiration brusque, rapide, déterminée par les mouvements du cœur.

Au moment de la systole ventriculaire, en effet, le cœur diminue de volume et subit, au niveau de la pointe surtout, un déplacement latéral, vers La droite. La lame pulmonaire qui lui est superposée se trouve entraînée par lui, d'où il résulte une sorte d'aspiration localisée au niveau des alvéoles les plus voisines.

Sur un autre chien vivant, M. Potain, ayant mis le cœur

tain n’a pu recueillir que 4 ou 5 observations de ces souffles d'anémie vraie, comme il les appelle, et cela à la suite d’hémorrhagies considérables. Les caractères de ces bruits sont rappelés plus loin.

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