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lésion valvulaire ? Conservons donc le changement de pression comme exerçant sur la veine liquide sa production, sa vitesse, une influence réelle, mais donnons lui une place importante, et non capitale ».

Ces critiques nous paraissent extrêmement justifiées. Des expériences de Marey il faut retenir le rôle de la pression en aval, ou mieux des différences de pression'entre les cavi-

tés communiquant par un orifice rétréci, dans la genèse des

veines liquides.

À ces expériences mémorables, qui ont servi de base à tout ce qui a été émis comme hypothèse jusqu’à présent sur la genèse des souffles, il convient d'ajouter les recher- -ches de Savart qui montra la formation de la veine liquide dans le passage d’un liquide s’écoulant d’un réservoir par un orifice étroit. Cet auteur mit bien en évidence jes caractères de cette dernière, d’abord régulière et transparente, paraissant le siège d’une agitation moléculaire incessante, causée par des vibrations qui se passent dans le sein même de la veine liquide.

C'est d’ailleurs en se basant sur les premières expériences de Savart, que Chauveau put continuer les siennes et mettre en évidence le rôle de la veine Hquide dans la formation des souffles.

À côté des recherches de Savart et de Chauveau, il faut faire place à celles de Bergeon, en 1868, qui permirent à cet auteur de montrer que le phénomène de la veine liquide vibrante peut s'exercer dans des conditions inverses de celles indiquées par Chauveau, c’est-à-dire que le bruit de souffle peut se produire lorsque lé liquide passe d’une partie large dans une partie rétrécie, mais à la condition que

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la partie rétrécie forme #n cul de sac tout autour du rétrécissement. Le sens de propagation du souffle est alors rétrograde par rapport au courant.

Potain, Barié et Du Castel purent reproduire expérimentalement sur l’animal certains souffles et montrèrent que lorsque les parfois sont rugueuses, tomenteuses, les souffles sont plus intenses que quand les parois sont molles. Nous n'insisterons pas sur ces conclusions qui ont été démentiés par la suite et ne sont plus admises par personne, depuis longtemps.

Tout récemment enfin, M. L. Schiller reprenant les tra-

vaux de Heynsius, et étudiant les spectres d'écoulement relatifs à la naissance de l'écoulement turbulent dans les tuyaux, put montrer, en employant des fluides colorés, que le liquide passant par un orifice rétréci forme une veine d’abord contractée, puis venant au contact des parois du tube, et formant ensuite un tourbilllon, intense près de la zone de contraction, se résolvant peu à peu en une série de petits tourbillons qui, dit l’auteur, prennent part ensuite à l'écoulement. 5

Ainsi se trouve réuni un certain nombre d'expériences physiques, qui permettent de saisir le mode de passage des fluides à travers un orifice rétréci et leurs manifestations acoustiques.

Pour que naisse un souffle, il faut, avant tout, une différence de pression, donc un courant, entre deux cavités séparées par un orifice rétréci. Le sens du courant doit aller d'une cavité étroite dans une cavité plus large et la propagation du souffle se fait dans le sens du courant. L'’inverse est cependant possible s’il existe un cul de sac

au niveau de l'orifice rétréci : le souffle se propage alors

à contre courant.

A l'endroit où siège la partie rétrécie il se forme une veine liquide qui se contracte aussitôt après l’orifice pour se dilater ensuite et former un tourbillon, intense d’abord, puis allant en se réduisant en une série de petits tourbillons.

Si tous les auteurs sont d’accord sur ces faits, il n’en est pas de même des interprétations qui en sont données.

Le souffle nait-il du frottement du liquide sur les parois ?

De la vibration des parois ?

De la vibration de la veine liquide ou 4 tourbillons qui s’y forment ?

Du rétrécissement lui-même ?

D'autres éléments viennent-ils se surajouter à ceux-ci ou se combinent-ils entre eux pour donner naissance aux souffles ?

Nous avons vu que chacune de cés questions a servi à un auteur différent à donner une théorie explicative des souffles.

Elles contiennent chacune une part de vérité, mais leur absolutisme même SA PIAEE que chacune d’elles n’ait pas semblé suffisante, à de nombreux auteurs, pour expliquer les souffles cardiaques. à

La théorie la plus admise, comme cause des souffles, est celle de la veine vibrante naissant au niveau de l’orifice rétréci.

Barié, dans son Traité des Maladies du Cœur, résume bien cette conception, et en tire au point de vue de la propagation des souffles un ensemble de conclusions patho-

géniques et cliniques qui résument les conceptions classiques.

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Voici ce que dit cet auteur :

Propagation. — En général, les bruits des souffles organiques se propagent dans le sens du courant sanguin (Chauveau) ; le sang emporte les vibrations avec lui, comme le vent emporte le son, a dit Potain. C’est ainsi que le souffle du rétrécissement aortique s'étend vers la clavicule droite. dans la direction de l’aorte ascendante et des artères carotides, en vertu du principe posé par Poisson, que le son se propage dans le sens de l’ébranlement primitif du liquide, et que, d'autre part, dans les rétrécissements l’ébranlement a lieu à la sortie même de l’hiatus, et le son suit le courant.

Il n’en est pas de même pour l'insuffisance aortique et pour l'insuffisance mitrale, mais ce que nous venons de dire plus haut va nous faire comprendre la propagation, dans le sens contraire au courant, de leur souffle caractéristique.

Dans l'insuffisance aortique, la veine fluide prenant naissance à l’orifice artériel et suivant la direction du courant rétrograde, devrait se propager dans le sens du ventricule, et donner un maximum d'intensité, non pas à la base, comme on l’observe, mais à la pointe. Le même phénomène ayant Heu pour l'insuffisance des valvules auriculoventriculaires, c'est vers l'oreillette, c'est-à-dire à la base, qu'on devrait entendre le souffle de l'insuffisance mitrale. Mais si on examine de près la disposition des lésions anatomiques dans la majorité des cas d’insuffisance aortique, on voit que sur le pourtour de l’hiatus, au niveau du bord libre des valvules, il existe des plaques indurées avec des nodules végétants, ou crétacés, contre lesquels les molécules

sanguines sont « comprimées comme sur le biseau d’un sifflet, elles réagissent en vertu de leur élasticité, de là, mouvement, ébranlement primitif déterminant des vibrations secondaires dans la masse sanguine placée au-dessus, c’est-à-dire dans l'aorte. Cette masse, en vibrant, produit un souffle qui se propage dans le sens de l’ébranlément primitif », et comme cet ébranlement est produit par l’élasticité des molécules réagissant contre le courant qui les comprime, c'est contre le courant que se propage le du souffle.

Dans l'insuffisance mitrale, le sang est refoulé du ventricule vers l'oreillette, à travers l’orifice ventriculaire. Or, nous savons qu'il est rare que l'insuffisance existe « sans qu'il s’y joigne ur certain degré de rétrécissement », et dans

ce cas la disposition des lésions anatomiques rappelle d’as-

sez près celle d'un cône creux à sommet dirigé vers le ventricule et limité à son pourtour par une sorte de cul de sac concentrique dont l’influence sur la direction des bruits de souffles a été indiquée précédemment. Nous avons montré, en effet, que lorsqu'un courant liquide s'échappe par un tube présentant un infundibulum dont l’extrêmité est tournée du côté du courant, les vibrations rétrocèdent en partie au lieu de suivre le courant (Bergeon) ; le souffle se propage ainsi dans le sens inverse du courant, c’est-à-dire dans le cas particulier, vers la pointe du cœur.

On peut encore faire remarquer que par suite de l’insuffisance mitrale, une colonne sanguine vient se briser au mo-

ment de la systole. au niveau des replis valvulaires dont les

vibratio ises à i i ns sont transmises à la pointe du cœur par l’inter-

médiaire des cordages tendineux et de leurs muscles papil-

laires, et cela surtout au niveau de la face postérieure du “cœur. Mais ne pouvant ausculter celle-ci, nous avons néanmoins la perception du phénomène en auscultant la pointe même du cœur près de laquelle s’insèrent les muscles papillaires, et qui est en même temps la partie de la région précordiale la plus rapprochée de l'oreille.

Le siège constant du maximum du souffle du rétrécissement mitral se trouve un peu au-dessus de la pointe, c'està-dire à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur du ventricule gauche, parce que vu l’obliquité de la base du cœur par rapport au ventricule, l’axe de l’orifice auriculoventriculaire gauche aboutit obliquement à l’union de ce tiers moyen avec le tiers inférieur.

Quelques auteurs ont rapporté des cas de propagation insolite très lointaine des souffles cardiaques (Petrazzini, Frédéricci, Oddo (de Marseille). Ce dernier auteur a signalé un cas de rétrécissement mitral avec insuffisance dont les souffles systoliques et présystoliques étaient remarquables par l’étendue de leur propagation vers l’aisselle, dans tout le thorax, en en arrière le long de la colonne vertébrale. En haut, le long des carotides et dans les régions malaire et occipitale, en bas, le long de la crête sacrée, dans le membre supérieur, le long de l’humérus jusqu’au coude; dans le membre inférieur, le long du fémur, sur le plateau du tibia et sur les deux tiers supérieurs du trajet de l'arc crural.

L'’explication en est difficile: la propagation pouvait se faire peut-être par les pièces osseuses du squelette, mais

de nouvelles recherches sont nécessaires sur ce point. » !