CHAPITRE III

Conclusions Cliniques et Pathogéniques

À la faveur de ces connaissances physiques la conception pathogénique et la signification clinique des souffles, de leurs maxima, de leurs irradiations cardio-vasculaires et à distance, se trouvent singulièrement éclairées et l’on peut, en en reprenant l’ensemble, envisager leur genèse de la façon suivante :

Le souffle naît de la veine de remous créée par le passage du sang à travers l’orifice valvulaire rétréci. Cette veine de remous vient en un point heurter la paroi du cœur ou des vaisseaux et lui transmet ses vibrations, amplifiées par la rupture de la veine liquide, par incitation secondaire. La paroi cardiaque ou vasculaire ayant ainsi reçu les vibrations, les transmet à son tour au plan thoracique, là où elle entre en contact avec lui. On comprend que c’est au point où la veine sanguine de remous vient “heurter la paroi cardiaque que siègent les vibrations maximales susceptibles d’être transmises au plan thoracique et

par conséquent audibles.

Ces conclusions, qu'avaient bien vues MM. Laubry et Pezzi, expliquent pourquoi ces auteurs avaient pu dire que la projection cutanée des orifices rétrécis ou anormalement perméables ne jouait qu'un rôle très accessoire dans la localisation des souffles. Sans rejeter la valeur du rôle de l'orifice rétréci dans la genèse des souffles, puisqu ils sont la condition indispensable à la production de la veine de remous et par conséquent du souffle et du roulement, nous arrivons à la même conclusion que MM Laubry et Pezzi sur le siège d'intensité maxima des souffles. Cette conclusion est d’ailleurs confirmée par ce que nous 2 montré la radioscopie du cœur sous repères opaques. Nous avons vu, en’effet, que le siège d'intensité maxima des souffles se trouvait toujours au point de contact du cœur avec la paroi. C’est pourquoi la pointe d’une part, et la zone correspondant à la zone dite de matité absolue d’autre part, nôus sont apparues comme celles où l’on trouvait le plus souvent les points d'intensité maxima des souffles, quel que soit l’orifice leur ayant donné naissance. Si l’on se reporte au schéma des sièges anatomiques des orifices valvulaires, l’on se rend compte que, dans cette zone, le maximum du souffle est toujours situé en aval de l’orifice par rapport au sens du courant, là où l’on peut imaginer que la veine sanguine de remous vient heurter la paroi myocardique, et lui transmet, par incitation secondaire, ses vibrations.

Cependant l'on ne saurait ériger en CRI absolue une pareille conclusion. à

Si l’on doit en effet don commencer à es CSS

souffles dans la région mésocardiaque, dans la zone de matité absolue, et s'attacher à les trouver là, car c’est là

Mer

qu'ils siègent habituellement, il n’en reste pas moins vrai que certains souffles surtout vasculaires, ont un siège différent. C’est ainsi que le souffle du rétrécissement pulmonaire siège au lieu d'élection qui lui est classiquement assigné : dans le deuxième espace intercostal gauche. Quand on examine le cœur à la radioscopie on voit alors que le maxima du souffle correspond toujours au point de contact de l’artère pulmonaire avec la paroi, et que ce point est le seul où il y ait contact intime, quand le souffle ne s'entend que là. Que le cœur vienne à s’hypertrophier et prenne un large contact avec le plastron costal, le souffle s’entendra dans toute la région précordiale.

On voit par ces exemples combien les localisations dites anormales des souffles s’expliquent facilement, que seul le point de contact de la masse cardiovasculaire et de la paroi régit le siège des souffles et leur maximum et que le rôle du siège des orifices anatomiques n'intervient pas dans la localisation clinique du souffle.

Ainsi s'expliquent les souffles endapexiens mitraux des deuxième et troisième espaces par le contact d’une oreillette hypertrophiée, les souffles dorsaux par un contact vertébral, les souffles siégeant à la fourchette sternale par un contact aortique. |

Des exemples frappants de l'importance de ces considérations physiques, comparées aux données classiques de la projection anatomique des orifices pour le diagnostic des lésions, sont rapportés par M. Laubry et Pezzi. Voici ce que disent ces auteurs : « Dans une observation de Turettini, une jeune malade atteinte de lésion mitrale avait un souffle systolique à peine perceptible à la pointe et dans

l’aisselle, et par contre, énorme à la région dorsale, et se propageant à toute la partie postérieure du thorax, aux deux bases pulmonaires et aux lobes. A l’autopsie, le ventricule et l'oreillette étaient tellement hypertrophiés qu’ils avaient écarté et dissocié le poumon gauche de la colonne vertébrale, et s'étaient mis, pour ainsi dire, en contact avec elle, contiguité qui expliquait justement, d’après-Turettini, la perception du souffle du sacrum à l’occiput. Toutes ces propagations vastes, lointaines et curieuses, rapportées par les auteurs Frederici, Otto Petrazzari, Barié et Portocalis, sont dues à de tels rapports de l’oreillette gauche. » Pezzi et Bordet, dans un cas « où le souffle d’insuffisance mitrale avait son foyer maxima d’auscultation aux deuxième et troisième espa ces gauches avec grosse hypertrophie de l'oreillette gauche entrant en contact intime avec l'artère pulmonaire », ont trouvé le souffle avec son maximum d'intensité au foyer d’auscultation de l’artère pulmonaire. Par les recherches graphiques et radioscopiques on se rendait compte que c'était le seul point où le cœur se mettait en contact avec la paroi thoracique, la pointe n'étant palpable que difficilement et dans une zone très limitée. Laubry et Esmein en présence d’un souffle intense médiosternal, à propagation transversale, et qui leur fit porter le diagnostic de maladie de Roger, trouvèrent à l’autopsie une maladie mitrale avec oreillette volumineuse, refoulant le poumon gauche, et une symphyse péricardique partielle rapprochant la face antérieure médiane du cœur de la paroi thoracique, alors que la pointe, par une sorte de torsion en était plutôt éloignée. Enfin, la même localisation anormale relevée par Pezzi et Mille au cours d’une endo-

cardite subaiguë streptococcique dépendait également d’une oreillette hypertrophiée déplacée en haut de façon à écarter la lame pulmonaire gauche. D'une part, tous ces faits calqués à peu près les uns sur les autres, montre le déplacement assez fréquent vers la base dans la région médiane, du souffle d'insuffisance mitrale, et l'intérêt de cette anomalie dans le diagnostic de certaines affections du cœur droit, et d'autre part, sans explication supplémentaire, le mécanisme et le lieu de production du souffle en font ; percevoir les raisons.

Ce qui est vrai pour le siège d'intensité maxima l’est pour la propagation des souffles. Dans la zone de contact du cœur avec la paroi la propagation maxima se fait dans le sens de la veine fluide, de là les propagations à distance se font selon les contacts avec les éléments vibrants le plus facilement, c’est-à-dire le plan osseux. C’est ainsi que : souffle d'insuffisance mitrale se propage le long du gril costal vers l’aisselle, le souffle du rétrécissement pulmonaire vers le milieu de la clavicule par l'intermédiaire de la première côte. Il en est de même pour les souffles à distance, souffles lombo-sacrés ou autres. La genèse en est facile à saisir. Nous n'y insisterons pas. Leur mécanisme peut être imaginé facilement et leur énumération en serait fastidieuse.

Grâce à cette conception physique du mode de production des souffles et leur transmission au plastron costal et de leurs irradiations, la constatation des souffles typiques se trouve facilement expliquée; il en est de même des souffles anormaux dont l'essai de classification dans un cadre rigide peut faire errer le diagnostic, nous en avons rap-

it

porté des exemples, mais dont l’analyse critique, basée sur les conditions de production des souffles observées en clinique et sous écran dans les positions variées avec repère opaque, permettra de donner l’exacte signification et par là même la plus grande probabilité d’un diagnostic juste. L'on ne saurait trop insister par conséquent sur la nécessité de pratiquer parallèlement à l'examen clinique, l’examen radioscopique du cœur sous repère opaque, en tenant

compte non seulement du siège du souffle par rapport aux

différentes régions cardiovasculaires, mais des rapports du cœur avec les plans anatomiques, notamment osseux, qui sont en contact avec lui.

‘ Ainsi peut-on faire, en se rappelant les lois de producion du souffle, une appréciation critique du symptôme trouvé et éviter de voir des anomalies, qui ne sont souvent que des erreurs de diagnostic, là où il n’y a rién que de normal si on l’envisage sous son jour véritable au lieu de le forcer arbitrairement à rentrer dans un cadre prévu.

* * * En se basant sur ces données l’on peut envisager ainsi le mécanisme de formation et de propagation des souffles dans les différenes cardiopathies.