II. — LE RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

Le rétrécissement mitral se présente avec des caractères et des conditions pathogéniques que nous avons vus au chapitre précédent, et qui sont, en de nombreux points, voisins de ceux des souffles d'insuffisance Îitrale.

Mais, ici, le roulement et le claquement de fermeture sont cantonnés à la zone mésocardiaque, dans la zone de matité absolue. Le cœur est, en effet, le plus souvent, peu augmenté de volume dans sa partie ventriculaire, et c’est l'oreillette surtout qui vient au contact de la paroi et transmet aux plans superficiels leS bruits cardiaques anormaux.

Mais nous avons vu que les bruits du rétrécissement mitral relevaient avant tout de vibrations de l’orifice mitral lui-même, et l’on conçoit facilement que ce soit dans la

région où se trouve la valvule mitrale que s’entende le

maximum des bruits.

Si le roulement du rétrécissement mitral s’explique facilement par la vibration de l’orifice rétréci, il n’en est pas de même quand on cherche à interpréter le souffle présystolique qui suit le roulement et précède la systole.

Comme nous l’avons vu antérieurement, on peut admettre que l'excitation rythmique de l’orifice sténosé devient tel que l’augmentation de fréquence et la diminution d’amplitude ne créent plus de discontinuité dans le débit sanguin. La veine liquide se forme avec ses remous, et le souffle apparaît.

Ce souffle devient plus difficilement explicable quand il est suivi de renforcement systolique occupant une

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partie de la systole, surtout le début, et donnant le type du rétrécissement mitral à roulement diastolique et souffle présystolique prolongé, sans interruption, par un souffle systolique.

Si le souffle présystolique naît de la veine liquide formée à travers l’orifice mitral sténosé, celle-ci vient se briser contre la paroi ventriculaire. Or, quand le ventricule se contracte, le souffle d'insuffisance, s’il est formé dans l’oreillette, comme il faut bien l’admettre, puisqu'on parle d’insuffisance mitrale, va en sens inverse du courant précédent, ce qui devrait donner un double souffle, c’est-à-dire un souffle d'aller suivi d’un souffle de retour. Cependant l'oreille ne perçoit qu'un bruit continu homogène, dans lequel on ne saurait distinguer de temps d'arrêt.

C'est pourquoi il nous semble beaucoup plus logique de penser que le souffle systolique {tout au moins au début de la systole) se forme dans l’intérieur même du ventricule, et qu'il naît aux dépens de remous créés dans le cul-de-sac formé par la petite valve mitrale. Il ne nous semble pas facile d'admettre dans ces formes à sténose serrée, que le sang puisse facilement s'échapper par l'orifice très rétréci de la valvule mitrale, alors que l’orifice aortique est là, béant, qui ne demande qu’à recevoir l’ondée sanguine puissante venue du ventricule.

Ainsi, dans ce type de rétrécissement où l'orifice est petit, rigide, situé au centre d’une membrane plus ou moins tendue, comme le révèle l’anatomie pathologique, nous pensons que’la prolongation systolique est plus le fait de remous intraventriculaire que d’une veine fluide formée dans l'oreillette à partir de l’orifice mitral. Ce souffle sys-

tolique du rétrécissement mitral et le souffle présystolique qui le précède, s’apparentent donc étroitement pour nous aux souffles systoliques endapexiens et fonctionnels dits d'insuffisance mitrale que nous avons étudiés au chapitre précédent : ce ne sont pas, comme il est classique de le dire, des souffles d'insuffisance mitrale, mais uniquement des souffles systoliques dûs à des remous, intraventriculaires. | |

Dans certains cas cependant le rétrécissement mitral, tel qu’on l’envisage classiquement, peut s'accompagner d’un gros souffle systolique prolongé occupant toute la systole, et c'est sur le claquement systolique de fermeture de la mitrale que se fonde surtout la diagnostic de rétrécissement mitral.

Dans ces cas où domine nettement l’insuffisance mitrale, on-trouve, à l’autopsie, des orifices plus larges que dans le cas de rétrécissement mitral vrai ; il ne s’agit plus d’un pertuis étroit situé sur une membrane rigide, comme dans le cas précédent. Eire

Ici les phénomènes s’expliquent : l’orifice large ét assez souple n’entraîne pas la vibration rythmique à grandes amplitudes de la membrane, la veine fluide peut alors se former et le souffle apparaît. Puis survient le claquement

de fermeture et le souffle systolique formé dans l'oreillette

à travers l’orifice mitral. Dans ce cas, l’oreille peut parfois percevoir assez nettement le bruit de va et vient entre le souffle présystolique et le souffle systolique.

Ainsi peut-on diviser plusieurs types de rétrécissements mitraux : les uns à rétrécissement serré et rigide où domine le roulement, où les bruits de souffle sont intraventriculai-

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res et qu'il faut classer sous le terme de rétrécissement mitral avec souffle sans y adjoindre l’idée d'insuffisance ; les autres à orifice plus large et plus souple où dominent les bruits de souffle et où existe une insuffisance de la valvule mitrale.

Dans un cas il y a rétrécissement mitral serré, où domine le roulement, et qui peut survenir avec ou sans souffle ;

Dans l’autre cas il y a un rétrécissement peu serré, à roulement moins net, où domine l'insuffisance mitrale.

Le premier peut donc être considéré, à notre avis comme un rétrécissement mitral vrai, sans insuffisance, et le second comme une insuffisance mitrale à valves moins souples que dans l'insuffisance mitrale à souffle systolique seulement, sans claquement ; la maladie mitrale avec sa conception d'association de rétrécissement et d'insuffisance nous paraissant un cas infiniment plus rare que le rétrécissement vrai d'une part, sans insuffisance, et l'insuffisance

mitrale à valve indurée d’autre part, sans rétrécissement.