HI. — LE SOUFFLE D'INSUFFISANCE AORTIQUE

Nous n'avons jamais trouvé le souffle d'insuffisance aortique avec son maximum au siège qui lui est assigné classiquement, dans le 2° espace intercostal droit. Cette exception avait d’ailleurs été signalée de longue date par M. Lau- . bry, qui avait pu dire que tout souffle diatolique, quel qu'en soit le siège, doit imposer le diagnostic d'insuffisance aortique, exception faite pour le souffle, très rare, d'insuffisance pulmonaire.

"Mob {

Nous avons vu, en effet, que le siège d'élection du souffle d'insuffisance aortique était sifué dans la zone de projection de matité absolue du cœur avec un maximum situé en aval de l’orifice aortique et un peu au-dessous de lui.

La conception de la formation du souffle d'insuffisance aortique par le reflux de [a veine de remous dans le ventricule dont la paroi est frappée eñ un point d’où irradient les vibrations d'incitation secondaire, vient à l’appui de ce que nous montre la clinique. Elle nous explique également que le souffle soit perçu surtout dans la région de la pointe. ou en un point quelconque du contact de la masse cardioaortique avec la paroi, dans les régions sternale, xyphoidienne, et même épigastrique. Comme pour tous les souffles, l'étendue du contact peut expliquer la dimension plus ou moins grande de l’aire de perception du souffle diastolique.

Peut-on, comme l’ont fait MM. Caussade et Trémolières, conciure que le siège du souffle dépend de l’ancienneté des lésions, et du degré plus ou moins marqué d’hypertrophie du ventricule droit ou gauche? Pour ces auteurs, en effet, le souffle d'insuffisance aortique siège plus souvent à gau- : che qu’à droite chez les sujets jeunes, parce que le ventricule gauche étant seul hyperthophié, le cœur garde son axe vertical et le cœur reste en contact avec la paroi ; s’il siège plus souvent à droite qu’à gauche chez les sujets âgés, c'est, au dire de ces auteurs, parce que le ventricule droit s’hyperphiant, le cœur bascule sur son axe et le cœur droit vient au contact de la paroi, décollant de celle-ci la partie ape-xieñne de la masse ventriculaire.

Cette conception ne nous paraît pas devoir être admise

sans réserve. Nous n'avons, en effet, presque jamais rencontré en clinique de souffle à maximum; siégéant à droite, nous n'avons pas souvent, sinon jamais, vu à la vérification anatomique d’'hypertrophie ventriculaire droite dans les insuffisances aortiques décompensées.

Ce que l’on sait maintenant, grâce aux travaux de MM. Laubry et Chaperon, sur la radioscopie du cœur, tend à faire admettre que la partie droite de l'ombre cardiaque débordant plus ou moins largement le bord droit du sternum et attribuée si souvent aux dilatations des cavités droites, n’est, en réalité, qu’un déplacement du cœur droit par le ventricule gauche hypertrophié. On ne saurait donc être trop prudent sur le diagnostic anatomique de l’ombre droite du cœur en pareil cas.

__ Quant au fait que dans certains cas où le cœur est très augmenté de volume on ne perçoive le souffle qu< dans la région mésocardiaque, le long du bord gauche du sternum, il nous paraît explicable.

Comme l’a fait remarquer M. Laubry, pendant la dias- ‘ole, la pointe du cœur relâchée tend à perdre contact avec la paroi. Le poumon vient alors s’interposer entre le cœur et la paroi thoracique, et forme un écran empêchant le contact entre eux et la perception du souffle. Seule la base du ventricule hypertrophié reste contre la paroi, ce qui explique que le souffle s’entende à ce niveau. Ce rôle d'écran joué par le poumon, joint aux modifications de la masse cardio-aortique explique les zones de silence et les sièges diastoliques qu'avaient bien remarqués Rufus-Cole et Bound-Cecil à la base, à la pointe, et dans la région axil-

laire. Ils obéissent aux conditions physiques que nous venons d'exposer. \

On peut donc dire du souffle diastolique qu'il s ‘entend partout où la masse cardio-aortique vient en contact avec la paroi. Son siège d'élection est dans la zone de matité absolue. Il se propage vers la pointe du cœur, et cela d’autant plus facilement que le cœur est plus gros et prend un contact plus large avec la paroi. Mais il n’y a là rien d’absolu, et l'on ne peut, ni du siège du souffle diastolique, ni de son irradiation, tirer de conclusions rigoureuses sur l’ancienneté de la lésion ou le degré d’hypertrophie du cœur gauche qui relèvent d’autres examens, cliniques, séméiologi-

ques et radioscopiques.