FE DO

1° Point d'intensité maxima : en pleine masse ventriculaire à mi-distance des bords droit et gauche du cœur un peu audessous de l’arc cave-aortique ; ot

2° Zone d'intensité maxima : le long du bord droit de l’ar£ cave-aortique. :

Observation XIV

Me M... Rétrécissement mitral rhumatismal. Roulement diastolique, souffle présystolique se prolongeant au début de la systole, et siégeant dans le 4° espace et le 5° espace intercostaux gauches sur une largeur de 6 cm. et, à 2 em. du sternum. Le souffle systolique se propage légèrement vers l’aisselle sur une largeur d’un petit travers de main.

o. —. Dr —

- Radioscopie :

12 Point d'intensité maxima : en pleine masse ventriculaire, au-dessus de l'arc moyen ; 2e Zone d'intensité maxima : autour du point d'intensité maxima dans une zone mesurant 3 sur 6 cm.

Re Observation XV

.… Me Loub.…. Rétrécissement pulmonaire. Souffie systolique fort, musical, ayant son maximum dans le 2 2e espace intercos-

: je * œ w D < Me s e à Cry x * : te ë A ur %

SE À Le ; JF

| tal gauche, 1 cm. ma bord gauche du sternum. ‘On ne perçoit | FERA

A le frémissement que là. Le souffle se propage vers la clavicule RME Te

: gauche à à l’union de son tiers moyen et de son tiers interne. KT PEINE

Chou ‘On l'entend derrière le sternum jusqu en TEA” pie 3° espace.

a a , intercostal en bas, du 1* en haut. M AN es 2 AA EE > enr Radioscopie. : LE - Forte saillie de: Ve arc moyen. RS RER er Sen LUE l l \ FN UPS A NE NPA

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SNOURR NEA à Hu d' intensité maxima estonien sur /Varcrimoven 5 1 1e

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ee RP .Zone eme maxima : PH CROIE à ce que faisait pré SE AE voir r examen. LR NON RE GS RS Ne MI Dre RÉ De profil: RAT EE AN ae av,

ANT Ed ÿ # à Ss On voit le repère approcher peu à “peu: de la paroi, puis s y. MAR US accoler exactement au point où l'arc moyen vient prenare | “r | Eu 32: contact avec elle. à RP SN PEN TT AR RNA RE re Î ( NE à AE Per PA K 1 \ 1e : k A ; L'AREC FA Lg . SEP APE L PRE à 4 f a RUN SAUT NE SPA Pi Fe 5 LUN MO A Reneen NVIS UT. ONE.

M. Van. he si canal artériel. Soute ‘éontinu à

renforcement systolique ayant son maximum d'intensité dans. RSR je & 28 À À NE, les 2° cet ce espaces intercostaux gauches, le long du sternum. te Dr * eu À R + k Lan } “ te F tee AS A $ VE 4" À " PR (| Le ; | F ?

Il a sa zone d'intensité maxima en dedans et au-dessous du point d'intensité maxima, c'est-à-dire jusqu'au 4° espace derrière le sternum. Ce souffle s'entend partout. Par résonnance, on peut délimiter assez exactement le cœur. Thorax court et épais.

Radioscopie. —— Gros cœur. Saillie marquée de l’arc moyen.

De face :

1° Point d'intensité maxima : en plein arc moyen ;

2° Zone d'intensité maxima : sur l’arc moyen et un peu au-delà ;

3° Zone de résonnance : correspond exactement au contour du cœur.

De profil :

On voit l’index se rapprocher de la paroi, mais au contact l’ortho est rendu difficile par l’épaisseur du sujet.

ES observations, nie des ‘orthodiagrammes, que nous avons exposées au chapitre précédent, résument F ensemble des examens que nous avons pratiqués. sur de très nombreux malades pendant presque une année.

Nous n avons pas choisi pour nos observations de Cas types ou schématiques, mais nous avons, au contraire, pris. ceux qui répondaient à ce que nous avons rencontré le plus communément. Dans quelques cas, nous avons trouvé des anomalies, aussi avons-nous donné plusieurs types d’obser-. vations et d’ orthodiagrammes, notamment en ce qui’ con-

cerne. le souffle diastolique. |

Il ne faut donc pas voir dans cet ‘ensemble de ‘faits le fruit d’un choix tendancieux, mais bien au. contraire l'expression, objectivée par des exemples, de ce que nous avons trouvé couramment à l'examen du cœur des malades que nous avons examinés. RAR ee.

Nous insistons sur ce point parce qu'il est de première importance. S'il ne s “agissait pas de faits ayant un caractère général, mais particulier, les conclusions que nous en tirerons perdraient la majeure partie de leur intérêt.

Quand on parcourt le texte des observation et les orthodiagrammes qui les accompagnent, on constate rapidement que s’il est certains souffles qui siègent aux points d’élec-

tion qui leur sont habituellement assignés, il en est d’autres qui ne s’y rencontrent qu'avec une très grande rareté.

C'est ainsi que les souffles d'insuffisance mitrale nous -Sont apparus comme ayant leur siège d'intensité maxima situé le plus souvent à la pointe, ou du moins à la région où les battements cardiaques sont le plus facilement perçus à travers la paroi et qu'il est classique de désigner sous ce nom, mais qui en fait correspond le plus souvent, non pas à la pointe anatomique du cœur, mais à la face antérieure de la masse ventriculaire.

Quant à la propagaton du souffle d'insuffisance mitrale, elle se fait, comme il est classique d'y insister, vers l’aisselle. Cependant il est un point sur lequel il est nécessaire d'insister, c'est que si la propagation s’entend mieux dans l’espace intercostal même tant qu'on est au voisinage immédiat du cœur, au contraire, dès que l’on s’en éloigne, il est beaucoup plus net si on le récherche en plaçant le pavillon du sthétoscope sur les côtes. Dans: certains cas ii devient alors possible de suivre ainsi la propagation de souffles qui semblaient rester cantonnés à l’apex même du cœur. | | Cette propagation du souffle d'insuffisance mitrale à distance le long du squelette peut d’ailleurs s'étendre beaucoup plus loin que l’aisselle.. C’est ainsi qu’il peut être perçu jusque dans le dos et suivi même le long de la colonne vertébrale, en haut jusqu’à ia 7° vertèbre cervicale, en bas jusque dans la région sacrée. Le plus souvent il s’agit de cœurs volumineux ayant un contact vertébral direct, mais ce n'est pas là une nécessité, et nous avons vu, à deux reprises, des ventricules, ayant une intimité large avec le

Nb es

plastron costal, s'accompagner de souffles se propageant à jusque sur la colonne vertébrale, sans que la position transverse à la radioscopie nous révèle de contact entre le cœur et la colonne vertébrale. La propagation le long du squelette peut donc se faire à distance, par le seul Fear de ce dernier.

À côté de ces souffles d”° insulfbone; mitrale se be geant au loin par l'intermédiaire du squelette et occupant la topographie habituellement constatée, il est une autre catégorie de souffle systolique de la pointe dont l'intérêt nous a semblé plus grand, car elle pose la question si importante d’organicité, c’est-à-dire de lésion valvulaire, dans le cas de souffle systolique endapexien. Dans certains : cas, en effet, nous n’avons perçu de souffle systolique net, F franc, que dans la région endapexienne, exactement dans la zone correspondant à l’aire de matité absolue. Ces souffles ne se propageaient pas au-delà, et n’atteignaient pas la pointe, ou quand ils l’atteignaient, ne la dépassaient pas. Cependant leur intensité, leur moment, leur constance au . cours de divers examens, imposaient à l’esprit le diagnostic de souffle organique. Dans ces cas, la masse ventriculaire

n’était pourtant, en général, pas augmentée à la radioscopie, mais la zone d'intensité maxima du souffle correspondait à la zone de contact intime du cœur avec la paroi, c’està-dire à la zone de matité absolue. Dans tous ces cas de souffle systolique limité à la région endapexienne s’accompagnant d’un cœur normal, il n'existait aucun trouble fonctionnel ou évolutif. Nous reviendrons ultérieurement sur

cette importante question des souffles systoliques ais pexiens.

Dans un cas où il existait une notable augmentation de volume de la masse ventriculaire, nous n’avons cependant pas perçu de souffle au-delà de la pointe ; par contre, il était possible de l'entendre dans le dos, tandis que la posi-

tion transverse à la radioscopie montrait un large contact

du cœur avec la colonne vertébrale.

Dans le rétrécissement mitral, nous avons trouvé le cla-

quement de fermeture et d'ouverture de la mitrale dans la

région endapexienne et nous n'avons jamais trouvé de propagation à distance de ce bruit. [Il en a été de même du

roulement que nous n’avons jamais vu se propager au-delà

d’une zone correspondant à l’orifice mitral.

Radioscopiquement, ces bruits se sont toujours montrés siégeant en plein dans la masse ventriculaire dans la zone correspondant aux projections de l’orifice mitral.

Si, comme on le voit, le siège d'élection du maximum des souffles d'insuffisance mitrale et des bruits de claquement et de roulement du rétrécissement mitral ont toujours, dans leur ensemble, sorrespondu assez exactement aux foyers qui leur sont attribués classiquement, il n’en est pas de même des souffles d'insuffisance et de rétrécissement aortique.

Nous n'avons, en effet, jamais ou presque jamais trouvé le maximum de ces souffles aux sièges qui leur sont assignés, mais nous avons vu se confirmer en partie ce que MM. Caussade et Trémolières, M. Vaquez avaient déjà signalé. Ce n’est, en effet, pas dans le 2° espace intercostal droit, mais dans la région mésocardiaque gauche du 3° au 3° espace intercostal que nous avons trouvé le point d’intensité maxima du souffle. De là, nous avons toujours vu l’irra-

à diation maxima se faire vers la pointe et souvent il nous était possible de percevoir le souffle diastolique jusque vers ‘Ja ligne axillaire. | - C’est donc encore dite la zone de matité absolue, là où. le contact du cœur est le plus intime avec la paroi que nous avons, comme pour le souffle d’ insuffisance mitrale et les -bruits de rétrécissement mitral, trouvé le point d’ intensité mâxima. À la projection radioscopique ce point s’ est montré toujours en pleine masse ventriculaire, en une zone située en aval de l'orifice aortique BB rapport au sens du Courant sanguin Co a he Cependant nous avons été surpris. de v voir que les. propagations les plus fortes vers la pointe, du souffle diastolique, ne correspondaient pas toujours aux ventricules gauches les plus hÿpertrophiés, et nous avons souvent trouvé | des souffles apexiens diastoliques avec des cœurs relativement petits, alors qu'avec des gros cœurs la propagation ne se faisait pas au- -delà de la partie moyenne de la mas 1SSe véatriculaire: de a p AN Le souffle systolique aortique : a une. localisation v voisine de celle du souffle d'insuffisance aortique, mais il est situé plus à droite que ce dernier, siège dans le 3° espace. intercostal droit et dans la partie du sternum correspondante. Il est situé un peu au-dessus du souffle d'insuffisance aortique et se propage le long du bord droit du sternum, où il conserve souvent une grande intensité. | Hi à Radioscopiquement, nous avons vu le siège d'intensité. maxima du souffle systolique aortique se projeter au niveau de la naissance de l'aorte, à droite et un peu au-dessus de l’orifice aortique, en aval de ce dernier.par rapport au. sens du courant sanguin qui le traverse.

Dans certains cas, nous avons perçu le maximum du souffle systolique aortique au niveau de la fourchette sternale. Enfin, comme pour le souffle diastolique d’ailleurs, nous avons parfois constaté. la présence du maximum du souffle en des points fort distants du foyer anatomique ou de sà projection. La radioscopie nous a toujours montré qu'il s'agissait, dans ces cas, d’une zone de contact intime de la masse cardiovasculaire avec le plastron sterno-costal.

Parfois, cependant, nous avons vu le souffle diastolique occuper exactément la zone de propagation du souffle systolique. Nous verrons plus loin quelle interprétation l’on a - pu donner de ce phénomène et ce qu il faut en penser.

La radioscopie nous a permis, en outre, de constater que, dans certains cas, nous avions pu, par l’auscultation, : dessiner assez exactement sur la paroi thoracique la projection anatomique de la crosse aortique.

Dans de nombreux cas, l’auscultation seule, s'appuyant sur le point d'intensité maxima, les zones de propagation maxima et l'aire de résonnance cardiaque, nous a permis de dessiner assez exactement la silhouette cardio-vasculaire telle que nous la révélait ensuite la radioscopie. On conçoit ce que peut avoir d’intéressant, en pratique,

de pouvoir se faire une idée précise de la silhouette cardiovasculaire, grâce à l’auscultation, et sans l’aide de la radioscopie. |

Dans le souffle de rétrécissement de l’artère pulmonaire, nous avons trouvé la localisation classique du souffle, c’està-dire dans le 2° espace intercostal gauche, avec uné propagation se faisant vers la partie moyenne dé la clavicule. La radioscopie nous a montré que ce maximum correspondait

toujours à à la saillie de l'arc moyen qui, en oblique, venait

exactement au contact de la paroi ; la propagation vers la

clavicule se faisant le long de la première côte, dont. l'inser-

tion sur le sternum était toujours. située en un point prenant

contact intime avec l arc moyen saillant, directement ou par / 4 intermédiaire de la crosse aortique.

Dans la maladie de Roger, le maximum du ue est $ Meseadique et siège en pleine masse ventriculaire, mais

le siège de ce dernier peut être extrêmement variable, se localiser en une zone du cœur bien définie, le plus souvent

“d’ailleurs à la pointe ; si bien que V interprétation du souffle de communication interventriculaire est une de celle qui. nous est apparue comme la plus délicate, si l’on contrôle es examens cliniques par la vérification anatomique.

Dans la persistance du canal artériel, le point d’intensité

maxima occupe exactement la saillie de l’arc moyen ; dans

les rares cas que nous avons observés, l° intensité du souffle

était telle, que celui-ci pouvait être fées dans Lo Le tout le thorax. ?

* En résumé :

ti REP Te 47

C’est au niveau des points de contact avec 1 paroi, c'est-'.

à-dire à la pointe et dans la région correspondant à l'aire de matité absolue que les souffles sont perçus avec le maximum d'intensité. En dehors de cette loi, seules les modifications physiques de la masse cardio- -aortique et Ses rapports avec la paroi régissent la perception des souffles sans que l’on puisse les systématiser par rapport à l’ orifice anatomique qui leur a donné naissance.

CHAPITREN

*Pathogénie

j . Expérimentation

Lorsque l’on envisage la pathogénie des souffles cardiaques, on est tout de suite frappé de la multiplicité des théaries qui ont été émises à ce sujet. Toutes, successivement, s'efforcent de trouver dans une loi ou dans une expérience unique faite dans des conditions physiques spéciales l’explication de la genèse des souffles. On peut se demander si

ce n’est pas dans cette tendance à unifier, à simplifier le phénomène que réside l'obscurité relative dans laquelle est encore la pathogénie des souffles.

. Dans l'impossibilité où l’on est de saisir les mouvements intracardiaques, force est bien d'imaginer des expériences faites dans des conditions se rapprochant plus ou moins des actes physiologiques. 11 est cependant difficile d’imaginer que l’on puisse trouver dans un phénomène physique unique l'explication d’un phénomène biologique complexe. Si Pon veut pénétrer avec quelque chance de succès le mé-

ne 62 — sk È # ; ‘ ES À =

canisme intime d’un acte biologique et en tirer des ‘déductions qui soient près de la vérité, il faut le diviser autant S qu'ont le peut en ses éléments. constituants et chercher dans quelles proportions ils s’intriquent, se complètent pour donner le résultat final. ÿ:

Cette façon de faire s'impose plus encore pour. la genèse . 4 à “4 des souffles que pour tout autre acte de mécanique biolo- ë gique. C’est pourquoi nous allons envisager d’abord les phases cardiaques et vasculaires de la révolution cardiaque quand il existe un souffle ; nous supérposerons ensuite les” phénomènes physiques propres à chacune d'elles et nous essaierons d’en tirer quelques conclusions. susceptibles dE à: LATE clairer les symptômes recueillis-en clinique. si Re . A la base de toutes les théories explicatives des souffles, e Ë SE se trouvent des expériences faites à partir de fluides gazeux À ï FA ou liquides : différents du sang. Cette comparaison entre le sang et les fluides employés est-elle légitime et peut-on appliquer les lois régissant ces derniers au milieu sanguin ? Cette question, de première importance, peut être tran-chée par l’affirmative. Compressibles ou incompréssibles, visqueux ou non, les fluides obéissent tous aux mêmes lois générales. Les publications récentes du Congrès de - Stockholm de 1930 en sont une preuve de plus. Il est donc légitime de s'appuyer sur les lois générales des fluides, liquides ou gazeux, pour expliquer phénomènes. régis.

sant la mécanique sanguine. FETE Et

En ce qui concerne le cœur, la hnéstic est plus délicate. faut-il assimiler ce dernier : à un tuyau fermé, à une soupape: existe-t-il une anche vibrante au niveau des nee rétrécis où anormalement perméables ? Se fo me