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la traverske duodénale sous forme d’une grosse bouchée, Celle-ci résulte de l'accumulation au niveau du point spasmé, d’une série d'évacuations barytées antérieures,

Ces troubles de l'évacuation duodénale ont encore pour caractères :

a) de ne pas étre modifiés par les manœuvres externes.

b) ni par les antispasmodiques,

c) ni par les changements d'attitude du malade, Ils persistent aussi bien en décubitus dorsal et ventral qu’en position verticale,

Ces spasmes duodénaux peuvent étre isolés, seuls signes radiologiques constatés au niveau du duodénum. Ou bien, ils accompagnent, et cela surtout dans les cas anciens, d’autres symptômes,

19 Douleur, sous écran à la pression du carrefour, correspondant au point para-ombilical droit.

29 Modifications des parois, déformations persistantes de toute espéce, découpures fines ou grossiéres découpant les bords. Elles siégent surtout au bulbe où s’ébauche parfois une sténose médic-bulbaire, où existe une attraction vers la droite, Elles siégent moins souvent sur les autres portions, qui présentent aussi des coudures, des rétrécissements, Ces aspects témoignent de la présence d’adhérences, Les spasmes se surajoutent à l’action de celles-ci et augmentent les déformations.

39 Image de sténose sous-vatérienne avec :

— distension importante du genu inferius, du deuxième duodénum, parfois de la 3° portion ;

— mouvements péri et antipéristaltiques violents ;

— important retard de l'évacuation, avec stagnation de la baryte dans le cadre duodénal.

Pour quelques auteurs les spasmes duodénaux traduisent toujours l'existence d’une sténose fonctionnelle. Nous verrons, en étudiant la signification des spasmes, ce qu'il faut en penser.

FSUGORNE

Retenons simplement, dès maintenant, que le spasme peut se surajouter à la sténose duodénale, provoquant alors les épisodes paroxystiques caractéristiques, mais qu'il peut aussi la simuler. On a signalé les fausses sténoses spasmodiques du duodénum.

Les spasmes duodénaux, tels que nous venons de les décrire, en particulier, l'arrêt de la baryte au genu inferius avec mouvyements de va-et-vient dans la 2€ portion, se retrouvent dans toutes nos observations d’appendicite et d’inflammation colique droite.

On peut en conclure qu'il y a un rapport de cause a effet indiscutable entre ces deux ordres de faits.

Des arguments cliniques, radiologiques, évolutifs justifient cette manière de voir.

1. Arguments cliniques. — Ils ont été traités et nous n’y revenons pas. Cependant il faut noter qu’il n’y a pas de parallélisme entre les signes radiologiques observés et les troubles fonctionnels dont se plaignent les malades.

C’est ainsi qu’on trouvera ces spasmes chez des dyspeptiques, des malades souffrant de troubles gastriques d’allure la plus banale.

Ou bien, c’est au cours d’un transit digestif complet chez un malade ayant des troubles intestinaux vagues, ou des signes plus nets de la fosse iliaque droite que la radio fera découvrir un retentissement gastrique et duodénal (sous forme des spasmes) qu'aucun signe clinique ne permettait de faire prévoir (obs. n°s 1, 2 LOT, 1520 25)

2. Arguments radiologiques. — Les spasmes duodénaux constatés, s’accompagnent de signes radiologiques appendiculaires qui les rattachent à leur cause. C’est le cas de toutes nos observations.

Cependant, l'absence de ceux-ci, ne doit pas infirmer l’origine appendiculaire du spasme. En effet les signes locaux peuvent être momentanément, très atténués ou même disparus; les Spasmes duodénaux restent le témoin de l'infection appendiculaire ou colique, permanente ou latente.

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3. Arguments évolutifs. — Si les spasmes duodénaux et avec eux les troubles dyspeptiques disparaissent quand on a traité l’appendicite ou l’inflammation colique, il est facile d'en conclure que celles-ci étaient la cause de ceux-là. Or, chez presque tous les malades qui ont été opérés et que nous avons pu revoir à la radio après l'intervention (un mois après environ) les signes cliniques ont disparu et nous n'avons plus retrouvé les spasmes du duodénum,

Cependant ce n’est pas là un critérium absolu. On sait, en effet, que 30% des malades ayant eu des troubles gastriques appendiculaires, continuent de souffrir après l'opération, dans les mêmes conditions. On n'élimine pas pour cela l’origine appendiculaire de ces troubles. On incrimine alors, une irritation nerveuse ou parfois la greffe d’un ulcère, mais surtout la persistance d’adhérences périduodénales. Cette périduodénite, créée par l’appendicite est devenue une affection locale, évoluant pour son compte, après le traitement de la cause.

C’est ainsi qu'il faut interpréter, dans l’une de nos observations, la persistance d’un spasme duodénal après l’ablation de l’appendice. L'intervention avait montré l'existence de périduodénite étendue, de grosse péricolite ; l’appendice paraissait avoir été malade anciennement. On avait d’ailleurs constaté chez cette malade 2 mois auparavant un point douloureux appendiculaire net, cliniquement et radiologiquement (obs. n° 8).

La persistance de la gêne de l’évacuation du duodénum est donc ainsi entretenue par une périduodénite, par une adénopathie périduodénale. Celles-ci peuvent elles-mêmes être déterminées, après l’appendicectomie par la survivance d’une colite méconnue. Ainsi dans les observations n°5 26 et 17, chez 2 malades qui continuaient de souffrir après l’intervention, l'examen radiologique montra l’association d’un spasme duodénal et de stase cæcale douloureuse. Un traitement de cette colite amena au bout d’un mois la disparition des douleurs et du spasme.

De tout ce qui précède, on peut conclure que l’examen radiologique complet du tube digestif a mis en évidence, au cours des

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appendicites chroniques et des colites droites, l'existence de spasmes duodénaux.

On conçoit l'importance de ceux-ci pour l'interprétation des signes chniques gastro-duodénaux observés, et des troubles de l'évacuation gastrique.

En effet, le duodénum qui représente le carrefour des voies gastriques, hépatiques, pancréatiques, contient les sécrétions de ces organes et les siennes propres. Les mouvements spasmodiques dont il est agité, ont pour résultats de brasser et de faire stagner ce contenu et de favoriser ainsi leur absorption partielle par la muqueuse. Cette absorption de produits en grande partie toxiques, détermine des céphalées, des migraines, les troubles de l’état général, l’asthénie, caractéristiques de la stase duodénale et que l’on rencontre dans l’appendicite chronique.

La cessation brutale du spasme aboutit à l'émission de selles diarrhéiques bilieuses, accompagnées parfois d’un vomissement.

La souffrance duodénale retentit également sur le pylore et l'évacuation gastrique sous les formes que nous avons indiquées.

Ce sont là, les conséquences, tout au moins immédiates des spasmes duodénaux. Nous étudierons dans un chapitre ultérieur les conséquences lointaines. Il convient de retenir que la radiologie, grâce à la pratique du transit digestif complet dans tous les cas de troubles dyspeptiques appendiculaires, en a montré la clé au niveau du duodénum, sous la forme de gêne à l'évacuation avec mouvements de va-et-vient, sous la forme de spasmes.