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20 Plus fréquente nous paraît la propagation par la seule voie lymphatique. Plusieurs auteurs l'ont montré, en étudiant les rapports lvmphatiques directs entre l'appendice et le carrefour supérieur.

«) Descamps et Turnesco décrivent les lymphatiques de l'appendice qui vont aux ganglions du méso-appendice. De là, partent des collecteurs, satellites des vaisseaux sanguins, et qui se jettent dans le confluent des côlons droits, situé dans la fosse iliaque droite. De ce groupe, d'autres gros collecteurs conduisent la lvmphe au grand confluent portal, après être passés devant la 3° portion du duodénum, derrière le corps du pancréas.

8) Dan Berceanu montre que les efférents de l'appendice se rendent à des ganglions lymphatiques disnosés en trois groupes :

— groupe inférieur, ou iléo-cæcal comprenant des ganglions situés : autour de la base du méso-appendice, dans l'angle cæco-appendiculaire et dans l'épaisseur du méso-appendice.

— groupe moyen, ou mésentérique situé le long des vaisseaux mésentériques.

— groupe supérieur, où duodéno-pancréatique avec des ganglions dans la région : 3° duodénum-tèête du pancréas.

Derrière le corps du pancréas, des efférents directs de l'appendice s'unissent aux troncs lymphatiques coliques droits qui ont suivi une route analogue.

Il existe donc dans la région duodéno-paneréatique des ganglions auxquels la lymphe appendiculaire peut arriver directement.

x) Braithwaite décrit un groupe ganglionnaire iléo-colique près de l'artère du mème nom. De là, partent des efférents qui croisent la face antérieure de la 3° portion duodénale et vont se jeter dans le groupe lombaire.

En outre, il existe une voie anormale formée d'efférents du groupe iléo-colique qui, après être passés devant le pancréas, vont aux ganglions du bord interne du 2° duodénum puis de

D,. Ces ganglions ne peuvent être envahis que lorsque la voie lombaire normale est obstruée par,une adénite ou une lymphangite antérieure.

Par là, Braithwaite diffère de Dan Berceanu pour qui la voie duodéno-gastrique est normale.

0) De Vadder, dans ses travaux sur la stase duodénale chro-

nique, reprend cette question. Il montre qu’il existe deux courants (V. Schéma) :

— un tronc iléal, formé de lymphatiques venant du jéjunoiléon et accompagnant la veine mésentérique supérieure. — un tronc colique droit, formé par 4 groupes de collecteurs. 3 ascendants (appendice, cæcum, fin de l’iléon) 1 descendant (venant du côlon droit).

G. Giraud 3

Ces collecteurs accompagnent les vaisseaux iléo-cæco appendiculo-coliques.

A l'angle iléo-cæcal, se forme, par la réunion de ces 4 courants, un confluent ganglionnaire qui donne naissance au gros tronc colique droit.

Celui-ci se dirige en haut, à gauche, se place sur la face droite de la veine mésentérique supérieure, croise le 3° duodénum en avant.

Au moment où il aborde la face antérieure du crochet pancréatique, il reçoit les collecteurs de l'angle colique droit et de la moitié droite du côlon transverse (ceux-ci, satellites des vaisseaux coliques droits, ont surcroisé à un niveau variable la 2e portion duodénalé).

Le tronc des lvymphatiques iléo-cæco-appendiculaires et ceux du côlon droit, ainsi réunis, se dirigent en haut, en dedans, sucroisent la veine mésentérique supérieure et se Joignent aux troncs entéritiques des lymphatiques du grêle.

Le gros collecteur qui en résulte s'insinue entre la veine mésentérique supérieure et l'artère, et gagne la citerne de Pecquet.

On voit donc que, malgré quelques variantes, ces auteurs établissent indiscutablement des rapports directs entre l'appendice et le côlon droit d'une part, et le duodéno-paneréas, d'autre part.

On en peut conclure qu'une infection appendiculaire ou colique retentira sur les ganglions situés autour de D, et dans la région duodéno-pancréatique.

Par quel processus, l'adénopathie mésentérique périduodénale peut-elle déterminer les troubles de l'évacuation du duodénum dans l'appendicite ?

I. Par périduodenite. — C'est la lésion la plus souvent décrite dans ces cas, et celle qui vient immédiatement à l'esprit.

La présence d'adhérences, de brides, plus ou moins épaisses et étendues, déformant les parois, tiraillant le duodénum, rétrécissant son calibre, entraîne des troubles certains du transit

duodénal, Les constatations radiologiques n’ont alors pas d'autre Caufk, # |

L'intervention confirme cet état de chose, On découvre de Ja ceMulite localisée autour d'un segment duodénal, ou généralisée au Cadre, de la mésentérite voisine, de l’'adénopathie,

L'évolution aussi confirme ce diagnostic, En effet, ces adhérences #0nt le fait de lésions anciennes ne dépendant plus, au moins directement, de la lésion initiale, appendiculaire ou intestinale, Celle-ci peut alors sembler trés minime, étre purement histologique, où méme avoir complétement disparu; ‘mais Ja périduodénite 4 lsquelle elle à donné naissance constitue maintenant une affection autonome, évoluant pour son propre compte,

Et le traitement du foyer initial ne suffit plus pour guérir ces manifestations duodénales cliniques et radiologiques. Elles subsistent et l’on doit, dans certains cas, discuter une intervention sur les adhérences périducdénales,

IL Slénoses chroniques, — La périduodénite peut déter mminer des sténoses chroniques du duodénum siégeant en un point quelconque, mais plus souvent sous-vatériennes, Celles-ci d'ailleurs ont seules une individualité clinique et radiologique.

Pour de Vadder et, aprés lui, de Beule, 5j s’agit d’une véritable bride lymphatique, L'infection, dit-il, partie de lappendice et du colon droit progresse grâce aux vaisseaux Yymphatiques, arrive d'emblée au duodénum ou par étapes successives après avoir franchi les relais ganglionnaires, Eile provoque une lyrphangite mésentérique avec adénite et périadénite, A la longue, sous l'influence de poussées répétées, elle transforme le pédicule mésentérique en une corde adhérente au duodénum, corde dont il est impossible de dissocier les éléments, et sous laquelle le doigt peut à peine s'engager.

Et de Vadder, aprés avoir ainsi montré comment ce tronc lymphatique, qui draine l'appendice et le côlon droit, passe devant D, qu'il comprime, en fait la branche antérieure d’une pince Jymphatique enserrant le duodénum ; la branche postérieure est constituée par le tronc collecteur droit des organes génitaux, passant au bord droit du pédicule mésentérique, derriére D,

L'auteur oppose ainsi l’étranglement du 3° duodénum par une pince lymphatique, à la pince artérielle fréquemment incriminée dans l’étiologie des sténoses duodénales.

III. —— Périduodénite, sténoses duodénales, ce sont là les 2 ordres de lésions, pouvant expliquer l'existence des troubles de l'évacuation duodénale dans les appendicites chroniques. Mais il faut reconnaître que :

19 D'une part, les sténoses chroniques s’accompagnent de signes bien particuliers qui peuvent les faire reconnaître radiologiquement : dilatation duodénale très prononcée, retard prolongé de l'évacuation, spasme très violent alternant parfois avec une atonie des parois. Le siège de l’obstacle (bride) neut être découvert.

29 D'autre part, l'exploration duodénale au cours d’interventions pour spasmes ou appendicite, ne montre bien souvent aucun obstacle important à ce niveau. Wheelon note que sur 77 malades opérés, avec le diagnostic radiologique de sténose duodénale, 16 d’entre eux ne présentaient aucune lésion notable périduodénale au cours de l'intervention.

Il faut alors admettre l'existence de spasmes duodénaux liés à une forme très atténuée de périduodénite, représentée simplement par une adénopathie périduodénale d’origine appendiculaire et intestinale. De nombreux auteurs l'ont d’ailleurs constaté au cours d'interventions ; et, dans une toute récente intervention à la Société de Chirurgie, P. Duval confirmait l'existence de compression ganglionnaire passagère du 3e duodénum au cours de l’appendicite. À cette occasion, Lardennois, Moure, Okinczyc insistaient sur la fréquence de cette pathogénie, en se basant sur leurs constatations opératoires.

Une telle adénopathie inflammatoire détermine une irritation des parois duodénales, grâce à une imprégnation de toxines amenées à leur voisinage par voie lymphatique (De Beule).

A la compression mécanique par les troncs et ganglions tuméfiés, compression légère qui serait insuffisante pour provoquer un retard appréciable d'évacuation, s'ajoute ainsi un