CHAPITRE V

Quelques problèmes de diagnostic différentiel que posent les spasmes duodénaux.

Les spasmes duodénaux, rencontrés dans l’appendicite peuvent-ils être considérés comme caractéristiques de cette affection ? D’autres maladies peuvent-elles également les provoquer ? La discussion de ces problèmes va permettre d'établir la valeur diagnostique de ces spasmes.

Nous avons vu quel était leur mécanisme, à la fois par compression et irritation des parois duodénales. Or, il ne fait aucun doute que des causes multiples peuvent atteindre et léser le duodénum, et créer ainsi des troubles cliniques et radiologiques analogues à ceux que nous avons décrits.

Nous n'insisterons pas sur les obstacles purement mécaniques à l’évacuation du duodénum. Telles, les anomalies duodénales congénitales, dolicho-duodénum, malformation des angles, brides congénitales.

Tels aussi le duodénum mobile, les ptoses duodénales ou gastriques, associées parfois à une ptose colique ; celle-ci serait elle-même pour certains, favorisée par une stase intestinale droite.

Ces lésions entraînent des signes cliniques du type de ceux dont nous avons parlé à propos de la dyspepsie appendiculaire. Radiologiquement, elles déterminent des spasmes duodénaux, mais aussi une sténose plus ou moins serrée avec une stase

prolongée, une dilatation marquée de la portion sus-jacente. La radio permet surtout de reconnaître l'obstacle, et de soupçonner dans une certaine mesure, la nature de celui-ci. Dans le cas de compression par la tête du pancréas, le cadre duodénal est uniformément élargi et dilaté.

De même, la pince artério-veineuse mésentérique peut être la cause de la gêne du transit duodénal. Nous avons vu que De Vadder lui opposait une pince lymphatique, forme de périduodénite très localisée, liée le plus souvent à une inflammation appendiculaire propagée par voie lymphatique. En réalité il existe bien une compression par pince vasculaire.

Un signe différentiel important, encore que contesté par quelques auteurs, permet cependant, dans la règle, le diagnostic. C'est la disparition des signes fonctionnels, comme des signes radiologiques, dans le décubitus ventral, ou lorsque, par la ma- .nœuvre de Hayes, on soulève les portions duodénales sténosées, et qu’on annihile ainsi la compression.

Or ce symptôme n’est pas retrouvé dans les cas que nous signalons ; les spasmes duodénaux constatés persistent dans toutes les positions du malade.

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Le diagnostic avec les périduodénites non appendiculaires est plus fréquemment discuté. Et en premier lieu, celles d’origine vésiculaire. Le voisinage de la vésicule explique la fréquence du retentissement duodénal de la cholécystite chronique.

Mais la périduodénite est plus souvent sus-mésocolique ; elle siège surtout aux parties supérieures du duodénum, au buibe. Elle y détermine une déformation des contours, un spasme bulbaire, et aussi un étirement, une attraction avec la droite qui orientent déjà le diagnostic vers la vésicule.

Plus rarement la cholécystite provoque des spasmes du genu inférius et dans la 3° portion. Certains auteurs le nient. Cependant Guichené, après Braithwaite, a montré les relations lymphatiques qui unissent la vésicule, le 2e et le 3° duodénum. La cholécystite retentit sur le duodénum non seulement par