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ses adhérences périduodénales, mais aussi par propagation lymphatique jusqu'aux ganglions situés autour de D;, déterminant ainsi des spasmes duodénaux par le même processus que l’appendicite.
En conséquence, on peut observer des spasmes duodénaux avec mouvements de va-et-vient, au cours des infections vésiculaires chroniques. Mais il existe en même temps des signes cliniques et radiologiques qui permettent le diagnostic.
19 Des signes cliniques :
— antécédents de colique hépatique ou petites crises vésiculaires, d’une durée de quelques jours, déclenchées à l’occasion des règles, d’un écart de régime ;
— siège de la douleur : sous-costale droite ;
— ses irradiations à droite et en haut ;
— les nausées, le subictère.
— À l'examen, l’association au point para-ombilical droit, d'un point vésiculaire, d’une manœuvre de Murphy positive.
20 Des signes radiologiques permettent parfois, en l'absence d’un syndrome clinique bien établi, d'attribuer à la vésicule malade, les spasmes constatés :
— prédominance des lésions sur le bulbe ;
— importance des déformations ;
— l'attraction à droite.
Enfin, la radiographie de la vésicule après tétraiode apporte un élément important de diagnostic.
De même le tubage et plus accessoirement la recherche de l'hypercholestérinémie,.
L'association d’un spasme duodénal à une cholécystite chronique n'élimine pas de ce fait l’appendicite. Enriquez, Binet, Durand, et Chiray, après Dieulafoy ont montré les rapports entre l’appendicite ou la côlite droite et la cholécystite.
— soit que les 2 maladies aient un développement parallèle ; — soit que l’une (l’appendicite le plus souvent) ait précédé l’autre.
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Dieulafoy a ainsi décrit l’appendiculo-cholécystite où les symptômes de l’une et de l’autre s’enchevêtrent, où parfois la cholécystite, (mais aussi l’ appendicite), reste discrète et méconnue. Dans notre observation n° 27, chez un malade qui avait des signes de cholécystite joints à un spasme duodénal, un transit digestif complet fit découvrir une appendicite passée cliniquement inaperçue.
L'on peut dire que la coexistence d’un spasme duodénal avec des signes vésiculaires évidents ou discrets se rencontre, mais elle doit faire rechercher l’appendicite cliniquement et radiologiquement. Ce n’est qu'après avoir éliminé celle-ci qu’on peut établir une relation de cause à effet entre la cholécystite et le spasme.
Comme la péricholécystite, la périduodénite post-ulcéreuse peut déterminer des spasmes duodénaux. Mais l’ulcère siège au niveau du bulbe et c’est là encore que se trouve le maximum des lésions.
— spasme bulbaire ; — altération des contours ; — changements de position et étirement.
Mais on peut voir aussi des lésions semblables sur D, et, moins fréquemment, des spasmes du genu inferius avec mou-
vements de va-et-vient.
I devient alors très difficile d'attribuer le spasme à sa cause.
19 Sans doute, il existe des signes cliniques donnés comme caractéristiques.
— crises douloureuses (douleur tardive) évoluant par poussées de 15 jours-1 mois, séparées par de longs intervalles de bonne santé complète, ou bien greffées sur un fond douloureux permanent de dyspepsie. Mais nous avons vu que de tels symptômes se retrouvaient dans l’appendicite ;
— hémorragies intestinales ;
— retentissement gastro-pylorique ;
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— troubles intestinaux.
Ils existent également dans l’appendicite :
Les signes d'examen, dont le plus constant est le point paraombilical droit en toutes positions, sont en quelque sorte communs à ceux de la dyspepsie appendiculaire.
20 Les signes radiologiques sont plus caractéristiques. Ce sont les radiographies en série qui permettent le diagnostic en montrant
— une encoche ;
— un diverticule ;
— une niche ;
— une injection permanente d’une face duodénale.
Ces images persistent, après l'administration d’anti-spasmodiques, ils ne sont pas modifiés par les changements de position du malade, ils sont constants sur plusieurs clichés.
C’est donc sur ces résultats radiographiques dont Guttman a montré l'importance, que l’on se basera pour attribuer à l’ulcère le spasme duodénal constaté à la radio.
Mais, même quand on a posé le diagnostic d’ulcère, dans ce cas, une exploration complète du tube digestif doit être pratiquée pour rechercher une appendicite associée.
Nous avons vu, dans un chapitre précédent, comment la stase duodénale chronique, entretenue tant par des adhérences que par une compression ganglionnaire avec irritation chronique des parois, entraîne à la longue une inflammation de la muqueuse. Cet état correspond à des lésions anatomiques décrites sous le nom de duodénite. Elle est caractérisée par une rougeur de la muqueuse avec des érosions superficielles, et se traduit chniquement et radiologiquement par une symptomatologie d'ulcus avec une fréquence particulière des hémorragies. Une observation citée par Guttman (d’après Outland et Clendening) où il existait des ganglions mésentériques et de l’appendicite chronique montre bien le rôle que peut jouer l’appendice dans ce syndrome.
Cette duodénite est considérée comme un état pré-ulcéreux qui tôt ou tard donnera naissance à un ulcus. Les Américains
