CHAPITRE I
Importance des signes cliniques gastro-duodénaux dans la dyspepsie appendiculaire.
L’appendicite chronique se manifeste cliniquement par des symptômes très nombreux et variés, mais qui sont avant tout, des signes d'emprunt. Ils traduisent le retentissement de cette affection sur tous les segments du tube digestif ; ceux-ci à leur tour réagissent sur les différents organes de l’économie, sur l’état général ; l'élément appendiculaire propre restant souvent très effacé.
Si l’on analyse cette symptomatologie si diverse, si polymorphe, on est frappé par l'importance très grande des signes gastriques et duodénaux.
— Ce sont eux qui amènent le malade à consulter ;
— Ce sont eux qui, à tous moments de l’évolution dominent
le tableau clinique, ou le constituent à eux seuls.
C’ést ce que nous voudrions montrer dans ce chapitre en revoyant rapidement un à un les principaux signes de la dyspepsie appendiculaire.
I. — C’est tout d’abord la douleur. Elle peut revêtir plusieurs aspects :
«) sensation de pesanteur post-prandiale, lourdeur épigastrique, sans douleur vraie, sans irradiation particulière, évoluant irrégulièrement ou de façon continue ;
8) Douleur vraie, épigastrique, à type de brûlure, à irradiations variables, ayant surtout comme caractère d'être tardive, 4 à 5 heures après les repas, et d’être calmée par
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l'ingestion d’aliments : douleur à type de faim douloureuse.
Une telle douleur se rencontre fréquemment dans les affections duodénales. « Elle est caractéristique d’un vice de fonctionnement de la région pyloro-duodénale (Soupault et Hartmann). Sa cessation correspond à la reprise des contractions, à la reprise normale de l'évacuation » (Binet et Durand) (cités
par Le Noir et Beloux).
IT. — Les vomissements, fréquents, plus ou moins réguliers parfois teintés de bile.
ITT. — Les nausées surtout, beaucoup plus caractéristiques permanentes ou intermittentes, survenant : le matin au réveil, après les repas, ou au cours d’une crise douloureuse, ou encore, réveillées par la pression de la fosse iliaque droite.
IV. — Les troubles de l’état général, d'intensité variable : parfois à peine ébauchés, plus souvent très prononcés, dominant le tableau digestif qui reste au second plan. Ce sont :
— une asthénie physique et psychique, une torpeur intellectuelle ;
— un amaigrissement progressif ;
— de la pâleur ;
— de la céphalée continue ou des migraines éclatant par crises.
Parmi ces symptômes généraux, certains : pâleur, vertiges, nausées sont attribués à un état de vagotonie appendiculaire dont la pathogénie reste obscure.
D’autres correspondent exactement aux troubles provoqués par une stase duodénale. Tels sont : l'amaigrissement, les migraines. Celles-ci revêtent le type des migraines duodénales décrites par Duval et Roux. Elles se manifestent par crises, parfois en même temps qu’une crise douloureuse et l’une et l’autre se terminent par un vomissement bilieux et une selle diarrhéique ; ou bien, elles apparaissent isolément avec vomis-
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sements ; ou bien encore évoluent par longues poussées coupées de rémissions. Duval et Roux ont bien insisté sur ces symptômes, montrant qu'ils représentent un”syndrome toxique relevant d'une stagnation momentanée du contenu duodénal avec résorption d’éléments toxiques.
L'existence de tels accidents au cours de la dyspepsie appendiculaire témoigne donc d’un trouble de l'évacuation duodénale.
V. — Il existe encore des signes intestinaux qui orientent davantage le diagnostic.
— de la constipation alternant avec la diarrhée, débâcles de selles glaireuses, où l’on retrouve des débris alimentaires mal digérés et quelquefois un peu de sang — signes de côlite associée ;
— une constipation opiniâtre, évoluant par crises, résistant aux laxatifs ; ce caractère affirme pour certains une origine duodénale ;
— des crises de diarrhée, ayant parfois le type de la diarrhée post-prandiale tardive, marquée par un besoin subit et pressant avec évacuation liquide très colorée et sensation de cuisson à l’anus. Cette diarrhée, attribuée habituellement à l’émission abondante de bile dans le duodénum, peut aussi être interprétée comme résultant de la cessation brusque d’un spasme, vidant le contenu du duodénum dans l'intestin.
Tels sont les principaux symptômes qui composent le tableau clinique de la dyspepsie appendiculaire. Il est bien certain qu’ils ne se voient pas tous chez un même malade. Rien n’est plus variable que leur aspect ou leur groupement.
19 Parfois un seul d’entre eux représente toute la maladie : une douleur évoluant depuis longtemps de siège, d’horaire, de caractère, d’irradiations atypiques — des nausées — un amaigrissement — un état migraineux apparemment inexpliqué.
20 Parfois la réunion de quelques-uns donne lieu aux formes cliniques rencontrées habituellement :
— dyspepsie hypersthénique où domine l'élément douloureux avec nausées et vomissements ;
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— dyspepsie hyposthénique où l'atteinte de l’état général est, au contraire, au premier plan.
30 Quelquefois enfin, leur groupement, leur caractère périodique peut simuler :
— un ulcère, à cause de crises douloureuses. journalières pendant 15 jours-1 mois séparées par de longues périodes de bonne santé ; /
— une cholécystite chronique, à cause de petites crises avec siège atypique de la douleur sous le rebord costal droit, de nausées, d’un peu de subictère.
S1 l'aspect des symptômes ainsi décrits est des plus variables, leur évolution ne l’est pas moins :
— soit par poussées, comme nous l’avons dit ;
— plus souvent installés à l’état permanent, ils restent de longues années stationnaires ou vont lentement en progressant.
VI. — Dans ce tableau de troubles dyspeptiques, où l’on voit combien est grande l’importance des signes gastriques, l'élément appendiculaire apparaît plus ou moins :
1° parfois sous forme de crises aiguës dans les antécédents ;
2° plus souvent sous forme d'épisodes subaïigus, avec douleur et pesanteur dans la fosse iliaque droite, attirant l’attention sur l’appendice. Ces signes locaux apparaissent en même temps que les troubles gastriques ou alternent avec eux;
30 dans certains cas, la note appendiculaire n’est donnée que par des troubles intestinaux d’allure banale : crises d’entéro-côlite ; indigestions à répétition ;
40 parfois enfin, les signes gastriques apparaissent isolés, et semblent évoluer comme une affection gastrique ou duodénale pure.
VII. — L'étude des symptômes objectifs fournis par l'examen clinique du malade, confirme le retentissement gastro-duodénal
de l’appendicite qu’avaient pu faire prévoir les signes fonctionnels subjectifs.
«) Sans doute, c’est au niveau de la fosse iliaque droite que l'on doit s'attendre à trouver les signes les plus caractéristiques de l’appendicite chronique. Nous passons sous silence la plupart de ceux qui ont été décrits ; quelques-uns, certes, peuvent être précieux, mais ils ne nous semblent ni constants, ni propres à l’appendicite. Nous ne retenons que le point douloureux à la pression de la zone de Mac Burney, retrouvé en toutes positions, s’abaissant en position debout.
Il doit être distingué d’une douleur annexielle chez la femme, et surtout d’une hyperesthésie cæcale par inflammation du côlon droit. Dans ce cas, on trouve une douleur plus diffuse, s'étendant le long du côlon ascendant, et du gargouillement cæcal. L'association fréquente des deux affections rend le diagnostic plus délicat. Dans la pratique, on revoit plusieurs fois le malade, et la persistance d’un point douloureux localisé, malgré un traitement de la côlite, reste le meilleur signe clinique appendiculaire. Mais il est lui-même inconstant (en cas d’appendicite rétro-cæcale notamment), intermittent, et, comme on vient de le voir, d'interprétation parfois délicate.
8) L'examen clinique montre l'association à ce point douloureux, de signes objectifs gastro-duodénaux. Ce sont :
— une douleur à la palpation de l’épigastre, point cœliaque parfois très vif, mais sans aucun caractère diagnostique ;
— un point para-ombilical droit, de Lenoir et Brodin, situé à trois travers de doigt de l’ombilic au bord externe du grand droit, retrouvé en toutes positions, sur le malade couché et debout, souvent plus net dans cette attitude. Ce point douloureux, véritable signature d’une souffrance pyloro-duodénale et, à ce titre commun à d’autres affections du carrefour, est un nouveau témoignage de l'atteinte de cette région au cours de l’appendicite. Parfois associé à un point appendiculaire, il est quelquefois plus marqué que celui-ci, et d’autres fois il constitue le seul signe d'examen.
Nous pouvons donc conclure de l’ensemble de ces faits, par
