OU

est sensiblement élargie el les bords de l'os sont eslampés el fous ».

On voit donc, par là,eombien les lésions sporotrichosiques sont profondes el graves ; le cas de Faroy et Caraven (obs. XXI), où «la trépanation de la diaphyse amena la découverte de séquestres», en est une autre preuve.

Il est permis de penser que ce processus grave peut s'étendre aux articulations voisines, et déterminer des phénomènes de nécrose, et l’ankylose des doigts telle que l'ont observée Lagoutte el Briau. À l'évolution normale vers la superficie, nous opposerons done une évolution probable plus compliquée, plus grave, vers les articulations voisines.

2° For:res cliniques selon les symptômes

généraux.

Tout comme les sporotrichoses gommeuses hypodermiques ou musculaires, les localisations périostiques el osseuses sporotrichosiques évoluent le plus souvent sans phénomènes généraux, sans altération de l'état général.

On peut donc dire qu'il existe une forme habituelle de ces localisations où la santé n’est pas altérée, où les signes locaux seuls sont en jeu. Ce fait ressort d’un examen rapide de nos observations.

Dans les cas de A. Fage {obs. IIT), de Sicard, Bith el Gougerot (ohs. VII), de A, Fage (obs. VIII), de Widal et Weill (obs. IX), de Thibierge et Gastinet

(obs. XI), de de Beurmann, Gougerot et Verne {obs.

- AV), de Lebar et Saint-Girons (obs. XVI), et enfin de Lesieur et Marchand (obs. XXIX), on note partout l'intégrité de l'état général.

Mais il est une série de cas fort intéressants, où des troubles, des symptômes généraux graves ont été décrits, où même l'affaiblissement progressif et la cachexie ont été observés. On ne peut songer à expliquer cel élat grave par des affections concomitantes ou intercurrentes, el 1l paraît bien que le sporotrichum soit seul responsable. Dans un seul cas, celui de Bonnet (obs. XIT), des troubles cardiaques venaient compliquer l'affection sporotrichosique ; mais encore, cet auteur fait-1l remarquer que la cachexie qu'il a observée, n'élait guère le fait d'une maladie de cœur, ets’expliquait plus aisément par la sporotrichose.

Il est bien certain que le sporotrichosique peut être en même temps un tuberculeux : Landouzy (obs. XIX) a observé, chez une femme atteinte de gommes hypodermiques el d’une gomme périostée frontale, « une infiltration bacillaire torpide du sommet droit »; et de Beurmann, Gougerot, Bith et Heuyer (obs. XXIV) notent, chez l'individu qu'ils ontobservé, « des sommets douteux ». Encore faut-il ajouter que, dans le cas de Landouzy, l'état général de la malade est satisfaisant. On ne saurait donc se baser sur le cas unique de de >eurmann, (Gougerot, Bith, et Heuyer (obs. XXIV) pour essayerde lrouver, dans une tuberculose concomilante, une explicalion aux troubles graves de certaines sporotrichoses osseuses. Du reste, aucune affeclion intercurrente n'a été notée dans les sept autres

cas de sporotrichoses graves que décrivent Druelle et

= 0. —- Chadzynski (obs. IV) ; Bonnet (obs. XIT); Lagoulte et Briau (obs. XIV) ; Bruno-Bloch (obs. XVIIT) ; Jeanselme et Chevalier (obs, XXIT) ; Curcio (obs. XX VIT); et Bonnet (obs. XXVT).

Les (ares organiques et l’âge ont un rôle bien peu précis dans ces manifesialions graves de la sporotrichose.

Les malades de Jeanselme et Chevalier, de de Beurmann, (rougerot, Bith et Heuyer avaient, l'un quarantequatre ans, l'autre quarante-six, et rien n'a été signalé dans leurs antécédents. Le malade de Lagoutte et Briau, âgé de soixante-cinq ans, était, à son entrée à l'hôpital, « très corpulent ; 1l semblait jouir d'une belle santé, el n'avait aucune tare, aucun antécédent organique ». Dans l'observation de Bonnet, il s'agit d'un individu de soixante et un ans, ancien Ccommissionnaire, qui donnait l'impression d’un homme « usé ».

Il est à noter que, dans la plupart de ces cas, les manifestations sporotrichosiques sont multiples : sommes hypodermiques dans les cas de Druelle et Chadzynski, Lagoutte et Briau, Bruno-Bloch, Curceio ; grands abcès froids dans celui de Jeanselme et Chevalier. Dans l'observation de Bonnet (ohs. XII), il est vrai, une seule gomme intra-museulaire accompagne la lésion osseuse. Cette multiplicité des manifestations sporotrichosiques n'est cependant pas une explication suffisante, puisque ces symptômes généraux n'ont pas été observés dans les cas de lésions uniquement cutanées.

Signalons ici que, dans ces cas graves, les lésions de

l'os sont importantes: dans l'observation de Bonnet,

nr l'ostéomyélite aboutira à la fracture spontanée: dans celle de Lagoutte et Briau, les doigts sont profondément lésés ; Bruno-Bloch signale « une ostéile de la clavicule et du sternum »; et il y a eu amputation de cuisse dans le cas de Jeanselme et Chevalier. Seul, le malade de Druelle et Chadzynski avait uniquement de la périoslite.

Quels sont donc ces symptômes généraux? Les plus souvent signalés sont l’amaigrissement (Druelle et Chadzynski, Jeanselme et Chevalier, Bonnet, obs. XXVI), l’affaiblissement qui, dans le cas de Druelle et Chadzynski, obligeait le malade à garder le lit ; l'insomnie, l'inappétence, l'anorexie.

Bonnet (obs. XX VI) signale des frissons, des courbatures et même, des « g'omissements aqueux très acides ».

La température a été très rarement notée. Bonnet (obs. XII) a même insisté sur l'apyrexie (35°2) de son malade atteint d’ostéomyélite sporotrichosique qui, cependant, se cachectisait assez rapidement. On trouve toutefois des poussées thermiques vespérales autour de 38 degrés dans l'observation de Jeanselme et Chevalier, et la fièvre est notée dans le cas de Bruno- Bloch.

Signalons encore des syncopes dans le cas de Lagoutte et Briau, la diazo-réaction d'Ehrhich positive chez le malade de Bruno-Bloch.

Sous l'influence du traitement ioduré, les symptômes se sont amendés le plus souvent, en même temps que les lésions régressaient. Toutefois, il est certain que,

dans deux eas, ceux de Lagoutte et Briau et de Bonnet,

l'état général ne s'est pas amélioré; les malades se cachectisaient, avaient la teinte jaune paille des cancéreux et s'affaiblissaent progressivement. Le sporotrichosique de Lagoutte, et Briau eut des syncopes el mourut rapidement. Il est intéressant de souligner, chez l'individu observé par Bonnet (obs. XI), la discordance des effets du traitement : alors que l'iodure avait très nettement agi sur la localisation osseuse, amenant mème la consolidation de Ia fracture spontanée, 1l restait sans action sur l'élat général, et le malade, cardiaque 1l est vrai, donnait l'impression

nelte d'un cancéreux qui s'éteint.

3° Formes cliniques suivant l'évolution,

La chronicilé semble bien être un des caractères principaux des localisations périosliques el osseuses que nous étudions.

Les malades dont nous citons les observations sont presque lous venus consulter le médecin, alors que, depuis des semaines et même des mois, leurs lésions évoluaient.

« La tumeur de la cheville a débuté, il y a deux mois », dans le cas de Fage :obs. IT). La malade de Druelle et Chadzynski (obs. IV) souffrait depuis plusieurs semaines quand elle vint à la consultation. Le même fait est signalé dans les observations de Sicard, Bith et Gougerot (obs. VIT), de A. Fage (obs. VIII), de F, Widal et Weill (obs. IN). Le malade de Jossel- Moure a soullert près d'un an de son ostéomyélite

sommeuse chronique: el il a été opéré quatre fois, Le

Ce

malade de Bonnet (obs. XIT) souffre depuis trois semaines ; celui que nous avons observé enfin avait vu apparaître sa lésion qualre mois avant de venir à l'hôpital.

Les lésions, abandonnées à elles-mêmes, évoluent avec beaucoup de lenteur.

Dans les périostites, deux cas peuvent se présenter : ou bien la tuméfaction et le gonflement osseux régressent simplement, comme cela est arrivé dans le cas de A. Fage (obs. IIT), dans le cas de Widal et Weill (obs. IX); ou bien elle tend à évoluer vers les tissus superficiels, s’'abcède, s’ulcère et se fistulise comme dans le cas de de Beurmann, Gougerot, Bith et Henyer (obs. XXIV).

Les gommes osseuses finissent presque toutes par s'ulcérer ou se fistuliser, et l’on peut voir s’écouler, pendant longtemps, des goultelettes de pus et de sérosité par les orifices fistuleux, ainsi que l’ont noté de Beurmann, Gougerot et Verne (obs. XV), et Lesieur et Marchand (obs. XXIX).

Le traitement 1oduré hâtera l’évolution, amenant la régression dans les cas de périostite, la cicatrisation des ulcérations et des fistules dans les cas d’abcès intraosseux, pour lesquels des soins locaux seront aussi nécessaires.

Cette forme chronique qui est aussi, soulignons-le en passant, celle des localisations analogues de la syphilis et de la tubereulose, est donc la plus fréquente.

Elle n'est pas unique cependant; il est des cas où l'évolution de l'affection est vérilablement subaiquë ;

les observations de Lagoutte et Briau et de Bonnet

ri

nous montrent assez nettement cette allure, celle évolution particulière de la maladie ; les manifestations sporotrichosiques, dans le cas de Bonnet, remontaient à trois semaines seulemént; dès les premiers jours, la présence de phénomènes locaux inflammatoires incitait à faire passer le malade dans un service de chirurgie, et donnait à l'affection cette allure, cette forme subaiquë.

Signalons, enfin, une forme tout à fait particulière de la maladie; elle est exceptionnelle, puisque Bruno- Bloch (obs. XVIIT) l'a seul observée ; il l'a appelée « sporotrichose aiguë hémalogène ». Chez son malade, l'affection, caractérisée par des gommes et une ostéite de la clavicule et du sternum, débuta brusquement par de la lempérature, des frissons, de l'anorexie, de l'inappétence et des douleurs diffuses très vives, des os, des jointures et des muscles. Elle garda cette allure aiguë jusqu'au moment où fut institué le traitement.

4° Formes cliniques selon qu'il existe ou non d'autres lésions sporotrichosiques :

gommes s0:#-cutanées,

Dans la plupart des cas de localisations osseuses sporotrichosiques, le diagnostic se trouve facilité par la présence de lésions sous-culanées concomitantes: il était intéressant, au point de vue clinique, d'étudier la fréquence de ces cas et de rechercher l'influence des lésions multiples sur l’état général des sporotrichosiques.

ax. (as avec lésions cutanées, — Nous n'entrepren-

drons pas ici l'étude de ces manifestations hypodermiques, bien connues par les travaux publiés jusqu’à ce Jour. Dans nos observations, elles sont généralement fort nombreuses et sont disséminées sur toutes les parlies du corps, sans qu'il existe de zone de prédilection.

Nous les trouvons fort nombreuses dans les cas de « Druelle et Chadzynski » (obs. IV); de A. Fage (obs. ITT) ; de Widal et Weill (obs. IX) ; de Thibierge et Gastinet (obs. XI); de Jeanselme et Chevalier (obs. XXII); de Sicard, Bith et Gougerot (obs. VIT); de Bonnet (obs. XX VI) ; de Lagoutte et Briau {ob. XIV); de Lebar et Saint-Girons (obs. XVI) ; de Bruno-Bloch (obs. XVIII) et de Curcio (obs. XXVIT).

Dans ces nombreux cas, les gommes sont le plus souvent apparues les premières; elles évoluaient depuis un certain temps, lorsque des douleurs, une tuméfaction, du gonflement de l'os ont attiré l'attention.

La concomitance des gommes multiples et des lésions profondes a-t-elle contribué à compromettre l’évolution de l’affection et a-t-elle donné à celle-ci un caractère de gravité?

Il n’est pas permis actuellement d’être très affir matif : dans un certain nombre de cas, les lésions périostiques ou osseuses ont été accompagnées de gommes multiples sans que pour cela l'affection ait revêtu une forme grave ; ilen est ainsi dans le cas de Fage (obs. IT}; de Widal et Weill (obs. IX); de Thibierge et Gastinet (obs. XI); de Sicard, Bith et (rougerot (obs. VIT); de Bonnet (obs. XXVI); de Lebar et Saint-Girons (obs. XVI). De plus, 1l convient de sou-

nr — ligner que dans le cas d’ostéomyélite du eubitus de Bonnet (obs. XII), il n'y avait qu’une gomme intramusculaire et que le malade se cachectisait rapidement; il est vrai qu'il s'agissait là d'une altération osseuse grave.

Par contre, l'affection s'accompagne de troubles graves, d’un état général mauvais dans le cas de périostite de Druelle et Chadzynski, et dans les cas d'’ostéile de Lagoutte et Briau, de Bruno-Bloch, de de Beurmann, Gougerot, Bith et Heuyer, de Jean selme et Chevalier, de Curcio enfin.

On voit, d’après cette seule statistique, que la proportion des cas graves n'augmente pas sensiblement du fait des lésions sous-culanées concomitantes.

5. Cas avec lésions isolées el primilives en apparence. -— Nous employons à dessein l'expression «lésions primilives en apparence » : c'est qu'en effet la lésion osseuse, absolument unique et primitive, nous est apparue comme lout à fait exceplionnelle : nous ne discuterons, cerles, pas les cas de « gomme périostée primitive » de À. Fage (obs. VITT), ou d’ « osléite primitive » de Pierre Marie et Gougerot; mais un exemple expliquera notre pensée. Nous l'emprunterons à notre observation personnelle : le malade que nous avons examiné élait porteur d'un abcès intra-osseux du tibia qui paraissait bien une localisation primitive du sporotrichum; or, en le questionnant sur son passé pathologique, nous apprimes qu'il avait été opéré, rois ans avant le début de sa lésion tibiale, d'un abcès situé au niveau de l’apophyse orbitaire externe du frontal : ous ne saurions affirmer quil s’agit là d'une lésion

pe sporotrichosique, mais nous ne pouvons, d'autre part, nous empêcher de penser que c'est là un des sièges de prédilection de la maladie, qu'il est bien possible que notre cas ne soit pas véritablement une localisation primitive. Sans vouloir rien affirmer, nous pensons que, dans bien des cas, il doit en être ainsi et que la lésion est plus souvent primitive en apparence qu'en réalité.

Cela posé, voyons quelle est la forme de ces localisations isolées, quelle est leur évolution, et examinons si des phénomènes généraux les accompagnent.

Dans les observations que nous avons cru devoir rattacher à cette modalité clinique, se trouvent celles de À, Fage (obs. VIII), de Josset-Moure (obs. X), de P. Marie et Gougerot {(obs. XIIT), de Beurmann, Gougerot et Verne (obs. XV), de Lesieur et Marchand (obs. XXIX), soit cinq cas de localisations isolées ; dans l’un, celui de P. Marie et Gougerot, l’évolution a été arrêtée par le fait d’une apoplexie intercurrente ; mais, dans aucun des autres cas, nous n'avons trouvé relatés, des troubles graves et une altération de l’état général. Dans tous, la sporotrichose a une allure lente et torpide: la santé est très satisfaisante.

Il nous parait donc que les cas de sporotrichoses osseuses isolées sont généralement d'un pronostic

favorable.