IV. ÉTUDE CLINIQUE DES LÉSIONS SYNOVIALES SPOROTRICHOSIQUES

En 1908, MM. Hudelo et Monier-Vinard présentèrent, à la Société médicale des Hôpitaux de Paris, un cas de sporotrichose avec localisation synoviale probable. L'observation de ces auteurs est la plus complète, et la plus précise qui ait élé écrite sur les synovites sporotrichosiques ; les arguments que mettent en valeur Hudelo el Monier-Vinard {obs. VI) nous autorisent à emprunter beaucoup à leur observation, malgré que la synovite ait été seulement probable. « Le siège précis du premier empâtement, l'intégrité absolue et l’indolence des mouvements des articulations tibio-tarsienne et médiolarsienne, ne permettent pas d'invoquer une origine articulaire » ; la radiographie et l'exploration au stylet ont montré que l'os n'était point lésé, et les lésions sporotrichosiques ont dû naître dans les gaines synoviales.

Nous complèterons cette étude en nous appuyantsur les observations de Rouslacroix et Wyse-Lauzun (obs. XVII), de Balzer et Burnier (obs. XXV), de de Beurmann, (Gougerot, Bith et Heuyer (obs. XXIV) qui ont vu des synovites sporotrichosiques.

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Dans le cas de Hudelo et Monier-Vinard, il s'agit d'une synovite du cou-de-pied, intéressant les gaines des tendons fléchisseurs, au niveau de la gouttière calcanéenne interne.

Dans les trois autres observations, ce sont des synovites du poignet et des gaines de la main: il paraîtrail done que le poignet soit un lieu d'élection pour la localisation synoviale des sporotrichoses.

Aucune cause ne paraît avoir déterminé ces lésions; elles affectent assez exactement la forme de la synovite fongueuse. Comme leslésions articulaires, elles s'accompagnent généralement de manifestations multiples du

sporotrichum el peuvent leur être secondaires.

Début. — Dans le cas de Ifudelo et Monier-Vinard seulement, quelques vagues prodromes douloureux el locaux ont été notés. Le malade ressentait, depuis quelques jours, des douleurs peu vives sur le bord interne du pied droit, lorsque « au niveau du bord interne du pied droit et remontant en haut. en arrière, el surtout en avant de la malléole interne, on vit et on sentit un empâtement peu considérable, profond, sans modification de la peau, peu douloureux à la pression, mais suffisamment sensible pour gêner considérablement la marche ».

Peu à peu, les lésions s'accentuèrent et, à la période d'état, on pouvait noter les symptômes suivants, que nous avons retrouvés pour la plupart dans les trois

autres observations.

Période d'état. — Les lésions synoviales déter-

er minent une inflammation des lissus avoisinants, qui se traduit, à la seule inspection, par une augmentation de volume de la région atteinte, un gonflement, une tuméfaction, sensiblement parallèle aux gaines des tendons.

De Beurmann, Gougerot, Bith et Heuyer constatent « un gonflement qui se prolonge jusqu'au poignet, et des fusées de la paume de la main et de sa face dorsale».

« Le poignet droit est considérablement augmenté de volume et déformé », dans le cas de Rouslacroix et Wyse-Lauzun.

Enfin, Balzer et Burnier ont noté chez leur malade «à la face palmaire de la main gauche, une tuméfaction allongée, parallèle au tendon fléchisseur du quatrième doigt... Cette tuméfaction partait du pli palmaire et s’arrétait à la imite inférieure du quatrième doigt ».

Il est assez fréquent que cette tuméfaction s'accompagne d’altérations des téguments, envahis par le processus inflammatoire. « La région est rouge », écrivent Rouslacroix et Wyse-Lauzun, Balzer et Burnier. Et, s'il n'y avail aucune modification de la peau, au début, dans le cas de Hudelo et Monier-Vinard, ces derniers notaient un peu plus tard l’amincissement, la rougeur de la peau, et &« un œdème mou, remontant, d’une part, jusque sur la face interne du Ubia, sur une hauteur de 6 à 9 centimètres, el, d'autre part, débordant vers la face interne du calcanéum ».

La palpation ne fournit que de vagues indications : elle permet de constater l’empâtement de la région : plus tard, si la lésion tend à s’abcéder, comme dans le cas de Hudelo et Monier-Vinard, elle décèlera la fluctuaion, On trouve cet empâlement décrit dans les observa-

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{ons de Hudelo et Monier-Vinard, et de Rouslacroix et Wyse-Lauzun: les premiers décrivent « un empatement profond, qui s'étend peu à peu sur une longueur de 10 à 1° centimètres, en suivant exactement le trajet des tendons fléchisseurs de la gouttière calcanéenne » : les seconds insistent sur « l'infiltration profonde et très marquée des tissus ».

Par contre, notons que dans aucun des cas de synovite du poignet, la palpation n'a permis de percevoir « la double fluctuation et de renvoyer le liquide de la gaine antibrachiale dans la gaine palmaire ».

Le palper présentait encore l'avantage de réveiller la douleur, si la lésion était indolente: or, il nous a paru que tel n'était pas le caractère des synovites, et que ces dernières, au contraire, étaient le plus souvent accompagnées de phénomènes douloureux spontanés ou provoqués par le mouvement.

S'il n'y avait que de la « sensibilité à la pression », dans le cas de Balzer et Burnier, la douleur était assez vive dans le cas de Rouslacroix et Wyse-Lauzun : « La région est douloureuse; les mouvements de l’articula- Hüion sont impossibles »: dans le cas de de Beurmann. Gougerot, Bith et Heuyer, « les douleurs, provoquées par les mouvements de la troisième phalange, indiquent que les synoviales sont envahies ». Dans le cas de Hudelo et Monier-Vinard enfin, « une douleur spontanée, de plus en plus marquée, immobilhsait le malade au lit: la marche était devenue absolument impossible: la pression, profonde, était intolérable ou déterminait une douleur des plus vives par l'hyperextension du gros

orteil »,

Nous ne ferons que noter rapidement, les mdicalions que peut fournir li radiographie, relativement à l'intégrité de l'articulation avoisinante, et par suite à la probabilité de lésions synoviales.

La ponction au bistouri a été employée par Hudelo et Monier-Vinard. A plusieurs reprises, elle a été absolument négalive.

L'état général paraît rester très satisfaisant, ainsi qu'il ressort des observations de Hudelo et Momier- Vinard, Rouslacroix et Wyse-Lauzun, de de Beur-

mann, (Gougerot, Bith et Heuyer.

Terminaison. — L'évolution de ces lésions est longue; le traitement ioduré précoce a d'heureux résultats; 1l a amené la régression des synovites sans suppuration, dans les cas de Rouslacroix et Wyse- Lauzun, de de Beurmann, Gougerot, Bith et Heuyer, et enfin de Balzer et Burnier ; ces derniers notent qu'après quinze jours de traitement « la synovite de la gaine du quatrième doigt est en régression, et la synovite du poignet est diminuée de moitié ».

L'observation de Hudelo et Momier-Vinard nous montre, que l'évolution n'est pas toujours aussi simple, el quil est possible de voir la lésion évoluer à la superficie, et s'abcéder : « Nous vimes peu à peu le foyer inflammatoire se condenser, se localiser, bomber au niveau de linterligne astragalo-scaphoïdien; la peau rougit ensuite, tandis qu'une fluctuation profonde devenait percepüble: une ponction nous donna un demi-centimètre cube de pus bien lié, homogène, épais,

de couleur Jaune paille (ensemencement positif)... »

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Et plus loin : « La peau s'est ouverte pour donner issue au pus, par un orifice fistuleux ».

Il n'a pas été noté de complicauions de ces synovies.

Nous signalerons simplement, sans en faire l’objet d'une étude spéciale, un « hygroma de la région olécranienne », apparu chez un des malades de Bonnet; cet hygroma se fistulisa assez rapidement.

C'est là une des manifestations multiples du sporotrichum qui méritait d'être indiquée.

DEXGNOSTIC

L'aspect si variable des sporotrichoses osseuses et articulaires, la multiplicité de leurs formes, la concomiance de lésions superficielles, la coexistence possible des phénomènes généraux, ne sont pas faits pour en facihter le diagnosüe. Tuberculose, syphils, tumeur ou sporotrichose? Telle est la question que doit se poser désormais le chnicien, en présence d'une aliération profonde de l'os ou de l'articulation, à évolution chronique, qu'elle s accompagne ou non de lésions superficielles ou de troubles de l'état général.

Il convient de souligner l'importance d'un tel diagnostic : les interventions successives que subit un des malades dont nous rapportons l'observation, et dont on reconnut bien tard l'affection (Jeanselme et Chevalier obs. XXII. sa guérison rapide par le traitement ioduré suffiraient à la démontrer. Mieux encore, les amputations pratiquées pour des lésions osseuses dont la nature échappa tout d'abord, et rapportées par de Beurmann et Gougerot, dans leur communication sur les sporotrichoses nord-amérieaines Soc. Méd. Hôp... Paris, 23 décembre 1910),incitent à la recherche

systématique de la mycose dont …1n diagnostic précoce

ri: logé dictera le traitement, si facile et si simple, et hätera la guérison.

Le premier diagnostic à faire est un diagnostic chnique ; c'est donc lui que nous exposerons tout d'abord, en résumant les caractères de ces localisations mycosiques, ou, 81 l'on préfère, en établissant leur diagnostic positif; nous différencierons ensuite chacune de leurs formes des affections similaires,

Nous donnerons enfin un aperçu rapide du diagnostic bactériologique, dont les diverses épreuves ont été exposées dans de nombreux travaux, et que nous ne saurions détailler dans cette étude.