DIAGNOSTIC CLINIQUE

L'empätement et la tuméfaction profonde, le gonlement du segment de membrelésé, etconsécutivement la rougeur violacée et l'inflammation de la peau, l'apparition de la fluctuation, puis l'ulcération, les picotements, crampes ou douleurs qui accompagnent ces troubles, tels sont les principaux signes que l’on trouve le plus souvent réunis dans une des localisations 0sseuses chroniques du sporotrichum. Les données de la radiographie, la ponction au bistouri et l'exploration au stylet montreront l'existence de la lésion profonde de l'os, la gravité de la nécrose. Ce sont là, évidemment, des symptômes assez peu caractéristiques; 1l faut y ajouter et mettre en valeur l'apyrexie, l’indolence et la conservation d’un bon état général qui, le plus souvent, donnent à l'affection une physionomie particulière.

Que

Nous avons dit combien fréquemment des gommes, nodules ou ulcérations, accompagnaient ces manifeslations ; les caractères de ces éléments, leur accroissement rapide et leur suppuration précoce, leur contenu, laspect de l’ulcération aux bords souvent décollés, non infiltrés, au fond non bourbillonneux, à évolution chronique et indolore, leur donnent une physionomie bien spéciale. Le diagnostic clinique de la sporotrichose cutanée est assez facile dans la majorité, des cas ; quand donc la localisation osseuse est accompagnée de telles manifestations cutanées ou souscutanées, le diagnostic en est grandement facilité. Il devient, au contraire, fort difficile ou mêmeimpossible, si l'on ne trouve aucune de ces lésions superficielles

au moment où le malade est examiné.

Diagnostic différentiel des sporotrichoses osseuses, articulaires ou synoviales.

Cliniquement, dans bien des cas, c’est par élimination que se fera le diagnostic; nous allons donc éliminer successivement les diverses affections avec lesquelles ces localisations sporotrichosiques peuvent être confondues.

Les diverses manifestations osseuses et articulaires de la tuberculose et de la syphilis, sont généralement les premières auxquelles songe le clinicien.

La tuberculose, qu'elle s'attaque à l'os, à l’articulalation où à la synoviale, revêt parfois des aspects cliniques tout à fait comparables à ceux de la sporotri-

chose.

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On sait que dans l'ostéile {uberculeuse, il faut Lenir compte, en outre des antécédents bacillaires fréquents, de la douleur qui est souvent le premier symptôme, de sa localisation en un point, de son intensité nocturne ; on remarquera que la tuméfaction est moins souvent due à une hyperoslose qu'à un empâtement fongueux, à une tuméfaction de l'os même, à des collections purulentes formées dans les parties molles para-osseuses. La tuberculose de l'os long est surtout épiphysaire ; la formation des abcès froids sessiles ou migrateurs est assez caractéristique, et MM. de Beurmann, Gougerot, Bith et Heuyer seuls, ont signalé (obs. XXIV) un cas de « sporotrichose avec grands abcès froids multiples », comparables aux abcès froids tuberculeux. Enfin, l’adénopathie à ici une constance et une importance qu'ilimporte de souligner, puisque ce retentissement ganglionnaire manque habituellement dans la sporotrichose.

La différenciation de ces deux variétés d’ostéites est assez malaisée, lorsqu'elles touchent aux métacarpiens ou aux phalanges ; en d’autres termes, la « spina-ventosa tuberculeuse » et la « Spina-ventosa sporotrichosique » sont très proches par leur aspect clinique. On avait signalé, lors des deux premières observations de « spina-ventosa sporotrichosique » ce fait que, à la radiographie, l'os ne paraissait pas altéré, et que, seul, le périoste était altéré ; dans de récentes publications, MM. Jeanselme, Darbois et Chevalier ont montré, que l'os était comme dans la «spina-ventosa tuberculeuse », le siège de phénomènes de nécrose profonde : c’est donc un argument de diagnostic qui n’a plus

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de valeur. On pourra tenir compte, malgré que la tuberculose des phalanges ne soit pas rare chez l'adulte, de sa plus grande fréquence chez l'enfant, et l'on tirera parfois quelques indices des lésions tuberculeuses concomitantes. L'une et l'autre de ces affeclions peut occasionner des déformations et des ankyloses des doigts, ainsi que semble l'indiquer l’observalion de Lagoutte et Briau « sporotrichose cachectisante mortelle ». On ne peut songer à en faire le diagnosüc rétrospectf, sans avoir recours aux moyens de laboratoire.

Le diagnostic de l'ostéo-arthrite tuberculeuse est basé sur des signes semblables : les douleurs plus vives que dans l’ostéo-arthrite sporotrichosique sont cealmées par le repos, et souvent éloignées du point lésé ; la contracture musculaire, aboutissant progressivement à la production d’attitudes vicieuses, est un signe de ces altérations tuberculeuses que l'on ne retrouve cité dans aucun cas d’ostéo-arthrite sporotrichosique ; la tuméfaction des ganglions lymphatiques de la région, plus fréquente, et l'atrophie musculaire souvent précoce, enfin l’évolulion plus lente de la phtisie peuvent aider au diagnostic ; 1l faut reconnaître, du reste, que ces manifestations sporotrichosiques ont parfois un aspect absolument semblable à la tumeur blanche tuberculeuse ; c'est le cas du malade de Balzer et Burnier (obs. XXV), qui portait une luméfaction du poignet dont la nature fut diagnostiquée en raison surtout des lésions concomitantes ; ce fut aussi, vraisembla blement, le cas de ce malade dont Jeanselme et Chevaher (obs. XXIT) ont exposé l'observation, et qui subit

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l’amputation de la cuisse au tiers moyen, pour une tumeur blanche dont l’évolution, extrémement rapide, semble bien avoir été le fait du sporotrichum qui, quelque temps après, donnait lieu à de multiples altérations, diagnostiquées bactériologiquement,

L'Aydrops {uberculosus est cliniquement impossible à distinguer de l'hydarthrose sporotrichosique, lorsque celle-ci est l'unique manifestation du sporotrichum, comme ce fut le cas du malade de P. Moure, au début tout au moins ; plus lard, des gommes et abcès permirent le diagnostic. C’est là, une forme clinique extrémement rare ; il semble que le diagnostic bactériologique seul puisse être fait, après ponction de l’épanchement articulaire.

Enfin, on peut être appelé à diagnostiquer une synovite sporotrichosique ; on pensera toujours à la synovite fongueuse; le diagnostic est des plus délicats: l’adénopathie constante, l'évolution plus lente dans cette dernière affection, et la concomitance des gommes dans le cas de sporotrichose, ne seront que des indices, et c'est encore sur les recherches bactériologiques que l’on devra compter.

Dans le cas qu’ils ont observé (obs. XVII), Wyse- Lauzun et Rouslacroix ont basé leur diagnostic sur « l'absence des antécédents, la multiphcité et le siège des lésions, la rapidité de l'évolution, les caractères propres, la nature du pus très liquide et abondant, l'absence de fièvre l'éfal général satisfaisant, puis sur les préparations et cultures caractéristiques ».

La tuberculose éliminée, le chnicien doit songer aux

rapports étroits des manifestations osseuses el arlicu-

MO laires, syphilitiques et sporotrichosiques. Le diagnosucde périostite, d'ostéite où d’arthropathie syphilitique a été bien souvent porté, alors que le sporotrichum était seul en jeu. Nous rappellerons, brièvement, quelques-uns des caractères de ces manifestations syphilitiques.

L'existence d’antécédents spécifiques, ou de lésions concomitantes, le caractère ostéocope et nocturne des douleurs, l’absence habituelle de suppuration et de nécrose étendue, enfin l'épreuve du traitement mercuriel (le traitement ioduré étant indiqué aussi bien pour la syphilis que pour la sporotrichose), sont des arguments en faveur d’une lésion tertiaire.

Nous ne saurions, toutefois, trop insister sur l’extrême similitude des périostites sporotrichosiques et des périostites syphilitiques.

Les symptômes douloureux des périostites, relatés dans un certain nombre d'observations, entre autres celles de A. Fage (obs. TIT), Jeanselme et Chevalier (obs. XXII), et surtout dans celle de Druelle et Chadzynski (obs. IV), où 1ls atteignent une remarquable intensité, sont bien faits pour dérouter le chnicien ; de plus, la similitude du lieu d'élection, l’accroissement, la déformation de l’os irrégulier et bosselé, sont tout à faitcomparables aux hyperostoses syphilitiques. Dans ces cas surtout, la recherche des antécédents, les adénopathies et les stigmates de la syphilis devront être recherchés avec le plus grand soin.

Il nous a semblé que, par contre, les douleurs étaient rarement signalées dans les gommes osseuses sporotrichosiques, et que ce signe pouvait être indiqué

pour aider au diagnostic différentiel des deux affections.

Les divers symptômes de la spécificité, que nous avons énumérés plus haut, sont aussi ceux des arthropathies syphilitiques, et serviront à les différencier des manifestations articulaires du sporotrichum, soit qu'il s’agisse d’une arthrite avec empâtement et phénomènes péri-articulaires, ou d'une hydarthrose secondaire, soit qu'il s'agisse, surlout, d'une synovite gommeuse, ou d'une ostéo-arthrite gommeuse, d’une « pseudotumeur blanche » de la période tertiaire.

Il est enfin deux affections qui peuvent égarer le diagnostic de sporotrichose, et causer des erreurs : ce sont l'ostéomyélite chronique d’emblée, et l'ostéosarcome.

L'hyperosiose, la suppuration et la nécrose, qui sont l'aboutissant d'une ostéomyélite chronique d'emblée, correspondent exactement aux phénomènes qui accompagnent l'infection sporotrichosique ; il n'est pas de signes différentiels, sur lesquels on puisse baser son diagnostic ; pourlemalade de Josset-Moure{obs. X), «le diagnostic d’ostéomyélite chronique avait été posé » : les douleurs sont vives dans l'ostéomyélite, mais nous avons vu la fréquence de ce symptôme dans la sporotrichose ; l’adénopathie est peut-être plus fréquente dans l’ostéomyélite, et l'importance de l’œdème, des marbrures, des réactions cutanées locales semble plus grande, dans ce dernier cas.

Les douleurs vagues, le gonflement osseux, l’absence de suppuration qui accompagnent l'évolution rapide d’un ostéosarcome des membres au début, en particulier d'un sarcome diaphysaire périostique, peuvent

etre exceptionnellement ressembler aux signes du début d'une infection osseuse sporotrichosique primitive.

Dans les cas rares d’ostéomyélite sporotrichosique avec état général grave et cachexie, dont l'observation de Bonnet est le Lype, l'affection peut simuler, de très près, une mélaslase osseuse d'un cancer.

L’allure torpide de la lésion, son siège profond, les douleurs qui l’accompagnent, l’œdème, l’évolution lente, la possibilité d'une fracture spontanée, les données radiographiques, ainsi que l’a souligné M. Destot pour le cas de Bonnet, enfin, les signes généraux euxmêmes, l’amaigrissement, le teint jaune paille, la cachexie, tout porte à croire à un cancer latent el à une métastase osseuse.

L'examen négatif des viscères, l’absence des signes cliniques de ces néoplasmes, notamment d’adénopathie, les recherches de laboratoire permettront, seules, le diagnostic.

En résumé, la tuberculose, la syphilis, l’ostéomyéute et certaines tumeurs sont très souvent difficiles à distinguer de la sporotrichose osseuse, et la clinique peut être impuissante à les différencier.

Quelques autresalfections, tellesque certainslipomes, l'arthrite gonococcique, peuvent encore égarer le diagnostic de la sporotrichose ; ce sont là, des cas plus facilement résolus, mais dans lesquels, cependant, la bactériologie ne perd pas ses droits.

Il. — DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE

Ce diagnostic est la confirmation du diagnostic clini-

que ; la difficulté très grande de ce dernier, son Impossibilité en certains cas, indiquent quel est l'intérêt des recherches de laboratoire, qui parfois, il faut l'avouer, mettent seules sur la voie du diagnostic ; ce n'est plus une simple confirmation, c’est une indication sûre, qu'elles nous fournissent. On ne saurait donc rien leur enlever de leur importance, et l’on doit reconnaître qu'elles sont indispensables.

Nous n’entreprendrons pas de les étudier, pour ne pas rééditer des lravaux très complets auxquels nous ne pouvons rien ajouter de nouveau. Il nous suffira de rappeler, que les méthodes de laboratoire sont très nombreuses : recherche directe du parasite dans le pus et les lésions, cultures que l'on ne craindra pas de renouveler après un premier échec, sporo-agglutination et fixation du complément, intra-dermo-réaction et sub-cuti-réaclion sporotrichosiques, recherche du mycélium dans le mucusbucco-pharyngien. On peut y ajouter l'inoculation du pus où de cultures à des animaux réceplifs.

De toutes ces méthodes, la première en importance et en valeur, et aussi la plus facile, est la culture : en second rang, vient la sporo-agglutination.

Récemment, dans la Clinique (14 avril 1911), Gougerot donnait d'excellents conseils pratiques pour la culture, exposant notamment son procédé rapide de la « coulée du pus sur verre sec ». Ces données rendent le diagnostic bactériologique accessible à tous; elles sont fort intéressantes pour le praticien.

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