CHOLECYSTECTOMIES ET MALADIES DE LA NUTRITION

Il est possible que la cholécystectomie détermine des troubles multiples de la nutrition si l’on s’en rapporte aux recherches expérimentales. On a décrit des hormones vésiculaires qui règleraient les fonctions gastriques (JaAcoB, MEYER, Ivy et Mc. Every) et pancréatiques (PRIBRAM). Ces résultats expérimentaux prêtent à discussion, mais en clinique nous ne pouvons constater que les troubles grossiers de la nutrition, tels que le diabète, l’obésité qui peuvent succéder à l’intervention.

Et encore ces maladies sont-elles fort rares. Elles surviennent souvent à l’heure où tout le système encodrino-sympathique témoigne de sa fatigue, à la ménopause, au début de la vieillesse. Si bien que même les cas les plus authentiques, ne doivent pas être mis toujours sur le compte de la cholécystectomie. Qu’une malade de 55 ans devienne obèse au diabétique, plusieurs mois ou plusieurs années après une cholécystectomie il semble n’y avoir là qu’une simple coïncidence. Que l’état antérieur de troubles nutritifs, que l’âge ait favorisé l'apparition de l’obésité, c’est vraisemblable, mais l’intervention ne constitue là qu’un épiphénomène qui n’a pu entraver la progression du déséquilibre des échanges nutritifs.

Nous étudierons successivement :

1° le diabète;

2° l’obésité, dans leurs rapports avec la cholécystectomie.

de.

1, — CHOLECYSTECTOMIE ET DIABETE

Ï1 est extrêmement difficile de se faire une idée de la fréquence du diabète au cours des cholécystites d’après les statistiques. RABINOVITCH estime qu’en période de cholécystite aigué, 77,5 % des malades sont atteints de diabète, et 16,5 % en période chronique. STRAUSS donne un chiffre de 10 %.

Par contre en consultant les chiffres d’autres auteurs ont aboutit à une conclusion toute différente et qui nous semble plus proche de la réalité : Apams, de la Mayo Clinic, dans un travail portant sur 6.500 cholécystites ne trouve que 138 diabétiques, soit 2,1 %, LacaTy et Woops, 1,7 %, SCHMIDT, 1,7 AA Zu, 2,2 %.

Ces divergences proviennent au mode d'examen des malades. Les auteurs Nord Américains qualifient souvent diabétique tout sujet qui présente une glycosurie même passagère ; c’est ainsi que RABINOVITCH trouve une proportion toute différente de diabétiques au cours de l’évolution d’une cholécystite selon qu’elle se trouve en phase aiguë et chronique.

Enfin, les mêmes auteurs : RABINOVITCH, SrrAuUSSs fondent leur diagnostic de diabète sur une simple variation de la courbe d’hyperglycémie provoquée. Il s’agit donc d’une question de terminologie. Ces auteurs font entrer dans le cadre du diabète ce que nous appelons glycosurie transitoire, états prédiabétiques et l’on sait combien nombreuses sont les causes susceptibles de déterminer ces phénomènes passagers. Si l’on n’admet comme diabète légitime que les cas de glycosurie permanente avec hyperglycémie, on constate avec la majorité des auteurs que la cœxistence du diabète et de la cholécystite est rare. Etant donné que ces deux maladies recrutent leurs victimes dans la même catégorie de sujets arthritiques, avoisinant la cinquantaine, sédentaire, on peut conclure avec CHirAY, PA- VEL et LE SAGE : « Il n’est pas bien sûr que la cœxistence du diabète ou des glycosuries avec les cholycystites dépasse de beaucoup la fréquence que pourrait créer le pur hasard ».

Il existe des hyperglycémies isolées chez les malades atteints de cholycystite : 15 % pour Horwrrz, 17 % pour BRUGEL,

24 % pour WoORHMANN, 40 % pour FoDoR, cité par VAN DER Ecsr, Ces sujets ne sont pas des diabétiques et il est permis de se demander si l’on n’obtiendrait pas des pourcentages identiques dans toute affection frappant des sujets autour de cinquante ans.

Néanmoins ces faits expliquent la fréquence relative de la glycosurie post-opératoire. S’il faut en croire J. M. MaADINAvEIriCA et J.-M. CaRpI0, 87 % des cholécystectomisés présenteraient de la glycosurie ou de l’acétonurie, avec une courbe d’hyperglycémie provoquée plus élevée et plus étendue. Ces troubles n’excéderaient pas une huitaine de jours. Cette notion justifie le succès de l'insuline dans les périodes post-opératoires difficiles. Nous ne faisons que citer cette glycosurie transitoire, sans rapport avec le diabète, où l’anesthésie et le shock opératoire semblent jouer le rôle principal.

Toute différente est la question des rapports du diabète vrai et de la cholécystectomie. Expérimentalement on n’a pas obtenu de diabète par cholécystectomie. Opérant sur le chien, AGri- FOLIO n’a obtenu qu’une glycosurie transitoire sur un seul animal. Nous n’avons pas eu l’occasion sur 60 opérés de voir un seul cas de diabète. Les observations publiées montrent, en gégénéral, l’amélioration d’un diabète antérieur sous linfluence de la cholécystectomie. L'intervention agirait peut-être en supprimant un foyer infectieux. Rappelons en effet que RaBnovircx trouvait 77,5 % de diabète dans les phases aiguës de cholécystite et 16,5 % dans les phases chroniques. Est-ce par Pintermédiaire d’une pancréatite secondaire qu’apparaîtrait la glycosurie ?

Cette hypothèse semble peu probable. Comme le rappellent CHIRAY, PAVEL et LE SAGE, au cours de la lithiase, la pancréatite lorsqu’elle existe siège surtout à la tête or, c’est la zone la plus pauvre en îlots de Langerhans. On sait par ailleurs qu’il suffit d’une faible quantité de pancréas normal pour assurer la régulation des glucides. \

Jusqu'ici, on a étudié surtout les troubles du pancréas externe. Au chapitre de la physiopathologie, nous avons exposé les

résultats de nos recherches. I1 ne semble pas que l'insuffisance externe du pancréas se double d’une insuffisance endocrine.

Josui pense que la lithiase biliaire est la cause du diabète. Sur 1.400 diabétiques lithiasiques, la lithiase à été découverte à 47,7 ans en moyenne, le diabète à 51,3 ans. La lithiase biliaire serait deux fois plus fréquente chez le diabétique. Pour éviter l'apparition du diabète qui semble secondaire, il propose la cholécystectomie. Cette filiation de la lithiase et du diabète a été également défendue par KATSCHE.

Nous avouons mavoir pas été frappé par ces cœxistences fréquentes. AUCUN de nos 60 malades n’était diabétique. SINGER rapporte deux observations où la cholécystectomie n’a pas empêché le développement d’un diabète 5 ans et 14 ans après l’intervention. MATHIEU DE FOSSEY, Sur 100 opérés, a vu apparaître deux diabètes, 3 et 6 ans après l'intervention.

Les rares observations rapportées dans la littérature s’accordent à reconnaître l'amélioration du diabète sous l'influence de la cholécystectomie. LICHTY et Woop décrivent deux cas de guérison complète du diabète par l'intervention.

BAKER et RyNENSON ont noté deux améliorations importantes. Récemment, F. RATHÉRY et P. FromeNT ont publié à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, une observation dans le même sens que nous résumons en partie.