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ADDLER indique en faveur de l’ictère cholostatique une bilirubinurie assez basse, par rapport à une bilirubinurie élevée. Une augmentation considérable de la cholestérolémie.

L’ictère par hépatite se caractériserait au contraire par une bilirubinurie élevée et une bilirubinurie faible, une cholestérolémie basse.

Si l’on suit l’évolution des pigments et des sels biliaires du sang, on observe des modifications du plus haut intérêt. L’ictère cholostatique revendique les taux élevés de la bilirubinurie, et surtout leur augmentation progressive. « C’est ainsi que l’on voit la bilirubine passer en 10 à 15 jours, de 0 gr. 016 (chiffre normal), à 0 gr. 500, © gr. 800, 1 gr., 1 gr. 500 et parfois même 2 grammes; pendant ce temps les sels biliaires augmentent également progressivement, mais ils n’atteignent jamais des chiffres aussi élevés; ils partent de O0 pour passer à 0 gr. 030, 0 gr. 060, 0 gr. 100, O0 gr. 140, O gr. 180 (chiffre extrême). Leur concentration est en général 8 à 10 fois plus faible que celle des pigments. Dans la règle, le taux maximum de rétention pigmento-cholalique est atteint vers la deuxième ou troisième semaine » (Marcel BRULÉ et Jean COTTET).

Dans les ictères par hépatite, on peut constater vers le 20° jour, la dissociation décrite par LEMIERE et BRULÉ : alors que le malade reste jaune, que la bilirubine reste à un taux élevé, on voit tomber tout à coup les sels biliaires de 0,100 à 0,60 ou 0,40. On ne peut expliquer une telle dissociation dans l’excrétion des constituants biliaires que par une altération de la cellule hépatique elle-même. Une telle modification serait invraisemblable en cas d’ictère par rétention où persiste le même obstacle qu’au début de l’affection s’opposant globalement à l’évacuation de la bile et par conséquent de tous ses éléments.

Cependant il faut connaître la possibilité d’une chute des sels biliaires dans les très vieux ictères cholostatiques avec cachexie et dénutrition. Il est vraisemblable qu’à ce stade est survenu un certain degré d’hépatite dégénérative.

De ces recherches, il faut donc retenir :

La progression conjuguée des pigments et des sels biliaires en cas d’ictère cholostatique.

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La dissociation pigmento-cholalique dans les ictères par hépatite.

3° Troubles du transit de l’eau. Marcel BRULÉ et Jean COTTET ont appliqué à l’étude des ictères l’épreuve de VAQUEZz et Jules COTTET.

Ils résument ainsi leurs recherches, « au cours des obstructions cholédociennes, les troubles du transit de l’eau qui manquent au début, deviennent progressivement de plus en plus accentués. Au cours des ictères par hépatite, les troubles du transit de l’eau qui, d'emblée sont accentués tendent à disparaître entre le 10° et le 30 jour ».

4° Troubles de la galactosurie provoquée. Mais le meilleur test d’hépatite reste indiscutablement l’épreuve de la galactosurie provoquée. Cette méthode préconisée par BAUER, a été considérablement améliorée par FIESSINGER, THIÉBAUT, Guy ALBOT, Dierycx, WALTER. Nous n’insisterons pas sur la technique et les résultats de cette épreuve qui est passée dans le domaine de la pratique courante.

La valeur de cette méthode est d’avoir été soumise à un sévère contrôle anatomopathologique, qui a permis de décrire une formule de galactosurie propre aux hépatites aiguës ou subaiguës. Le nombre des vérifications histologiques a été tel que l’on peut véritablement considérer les résultats de cette épreuve comme une véritable biopsie.

Un ictère par cholostase donnera une épreuve absolument normale, tout au moins pendant les premières semaines; lorsqu’il s’y surajoute de l’hépatite comme cela est fréquent, l’interprétation des résultats devient plus difficile.

Par contre l’ictère par hépatite, dès le début et tout au long de son évolution, donnera la même formule : concentration élevée dans les deux premiers échantillons, concentration basse ou nulle dans les deux derniers. On peut même admettre que les troubles de la galactosurie sont proportionnels à l’importance des lésions d’hépatite (Noël FIESsINGER, François THié- BAUT et Guy ALBOT).

Cette épreuve nous semble absolument capitale pour l’étude des cholécystectomisés, tant au cours des ictères que de leurs

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crises douloureuses. Elle permet de faire un bilan anatomopathologique et fonctionnel de la cellule hépatique.

De la multiplicité des procédés diagnostiques, il ne faut pas conclure qu’il est toujours aisé de reconnaître un ictère par hépatite d’un ictère par rétention.

Les erreurs sont nombreuses d’autant qu’il est rare d’observer chez un ancien lithiasique, une obstruction cholédocienne qui ne s’accompagne d’hépatite.

Nous rapporterons d’ailleurs diverses observations ou nous avons commis une erreur.

Néanmoins quelles que soient les intrications et les difficultés diagnostiques, il faut en pratique aboutir à cette équation : vraie dans la majorité des cas :

Ictère par hépatite — traitement médical.

Ictère par rétention — réintervention chirurgicale.