III. — ICTERES PAR RETENTION

Il est essentiel de reconnaître chez ces opérés un ictère cholostatique, car ce diagnostic équivaut presque à une indication opératoire.

Il est aussi dangereux de ne pas intervenir en cas d’obstacle, que de soumettre au shock opératoire un malade atteint d’hépatite ictérigène. Malheureusement autant cette distinction entre ictère cholostatique et inflammatoire se montre claire et schématique, autant le diagnostic clinique entre ces deux variétés est difficile et souvent incertain,

a) FORMES CLINIQUES

L’ictère par rétention peut se présenter sous divers aspects : 1°) Le plus typique débute progressivement sans douleurs,

TEE

L’ictère fonce de jour en jour, s’accompagnant d’un prurit important. L'état général s’altère rapidement : le malade anorexique maigrit. On ne note pas de fièvre, Cette forme progressive apyrétique est rare.

2°) Parfois s’observe au complet, le tableau du calcul du cholédoque avec son ictère douloureux, fébrile, intermittent, et une rapide altération de l’état général.

S'agit-il d’une hépatite ou d’un ictère par rétention ?

3°) Parfois enfin on observe un tableau clinique absolument identique à celui d’une hépatite commune.

4°) On pourrait même ajouter à ces aspects cliniques les poussées de subictère durant 2 ou 3 jours qui accompagnent les crises douloureuses. Certains ont la même valeur sémiologique qu'un ictère foncé, et comme lui, traduisent une lithiase du cholédoque. C’est là que gît la grande difficulté du diagnostic. Est-ce la la simple poussée d’hépatite qui succède à une crise douloureuse, comme on l’observe dans la colique hépatique, ou bien est-ce la manifestation d’un obstruction cholédocienne ? Dans un cas, il suffit d'attendre, de prescrire des calimants et tout rentre dans l’ordre, dans l’autre cas, il faut intervenir. généralement en l’absence de toute image calculeuse.

C’est généralement la répétition de ces poussées ictéroalgiques qui incline vers le diagnostic d’obstruction biliaire. La question est encore compliquée de ce fait qu’il s’est généralement développé une hépatite authentique.

b) DIAGNOSTIC

Etant donnée la diversité clinique des ictères par rétention, sur quels signes faut-il s'appuyer pour assurer leur nature cholostatique.

L’aspect lui-même de l’ictère ne peut guëre donner de renseignements. Dans le cas d’ictère grave, rapporté par CAROL, « la coloration des téguments devient jaune verdâtre ».

Par contre, la constatation d’un gros foie, cette hépato-mégalie étant proportionnelle à l’ictère, revêt une grande importance (BRULE, CAROL).

La radiographie de la région sous-hépatique ne montrera qu'exceptionnellement des ombres de calculs, même s’il en existe dans le cholédoque, Ce sont presque toujours des calculs cholestériniques transparents.

Le tubage duodénal ramènera presque toujours de la bile. Au cas où il resterait négatif à plusieurs reprises, on serait en droit de suspecter une importante compression intrinsèque du cholédoque. Il est en effet exceptionnel que la lithiase de la voie biliaire principale constitue un obstacle si serré qu’il s’oppose à l’écoulement de la bile.

Si l’on se trouvait en présence d’un de ces ictères par spasme du sphincter d'Oddi que décrit I. PAVEL, on obtiendrait la guérison certaine et rapide. De même une cholédocite serait, pour BRULE, susceptible de guérir ainsi. À propos de chacune de ces affections, nous étudierons cette question.

L'épreuve de la galactosurie si elle est normale apporte un argument massif, qui permet presque à lui seul de décider l’intervention si l’on obtient pas d'amélioration par le tubage.

Bien souvent, une hépatite s’y surajoute. Mais si l’on pratique des galactosuries de semaine en semaine, on voit naître les troubles galactosuriques, tandis que dans l'hépatite primitive, ils atteisnent d'emblée leur maximum.

c) DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUES, - Dé multiples causes peuvent déterminer chez ces malades un ictère par rétention.

Toutes pratiquement, constituent une indication opératoire formelle,

Il reste néanmoins intéressant du point de vue pratique d'étudier ces diverses étiologies, car certaines résultent d’une technique chirurgicale défectueuse, et peuvent être évitées. Il existe trois variétés d'obstacles cholédociens.

1) Les obstacles dynamiques par spasme du sphincter d’Oddi.

I) Les ictères par obstacles intra-cholédociens qui comprennent essentiellement :

a) le calcul itératif;

b) le rétrécissement cicatriciel:

NO

c) la cholédocyte.

I) Les ictères par obstacles extra-cholédociens : a) pancréatite;

b) brides péritonéales, adénopathies.

1°) ICTÈRES PAR SPASME.

Depuis plusieurs années I. PAVEL (de Bucarest) s'efforce d'isoler un type d’ictère cholostatique par spasme du sphincter d’Oddi.

Cette variété d’ictère céderait le plus souvent au tubage duodénal et permettrait ainsi d'éviter une intervention.

C’est pourquoi nous l’envisageons le premier.

Voici la description la plus récente qu’en donne l’auteur. « Au point de vue clinique, on peut en présence d’un ictère, suspecter le spasme du sphincter d’Oddi, quand cet ictère, tout en durant depuis longtemps n’entraîine pas une atteinte grave de l’état général, quand il présente des grandes variations de teintes, quand la bilirubinimétrie ne montre pas une très grande rétention pigmentaïire, quand efin, la décoloration des matières fécales, bien que très intense, n’est pas absolue ».

Ces caractéristiques semblent assez vagues.

I. PAvEL affirme l'existence du spasme sur les caractères suivants :

1°) la reprise ou la cessation de l’écoulement biliaire et simultanément la coloration et la décoloration des matières suivant qu’interviennent ou non les drainages médicaux ».

A ceci on peut objecter que l’on observe les mêmes phénomènes au cours de nombreux calculs du cholédoque, et les partisans de la cholédocite les retrouvent également (CHABROL, BRULE).

2)« la cessation de l'écoulement biliaire et le retour offensif de la jaunisse intervenant à la suite d’une frayeur malgré la continuation des séances de drainage ».

3°) « la réduction complète de l’ictère au cours d’un complexus morbide par le drainage médical et la reprise de l’ictère après cessation des séances de tubage duodénal. Ainsi malgré