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cholangiographie opératoire lui montra une image de dilatation de la voie biliaire avec arrêt au niveau du sphincter d'Odai. Une papillotomie donna un plein succès. La question abordée sous cet angle permet une argumentaiion plus solide: qu'il existe des spasmes sphinctériens, c’est certain, mais on ne peut parler qu’après ies avoir vérifiés de visu, or MrriZzi ne parle que d’Oddite, et d’ailleurs il ne signale que ces ictères subaigus qui, résulteraient d’un spasme durant des semaines que l’on a peine à imaginer. D’ailleurs il ne faut pas attribuer à la cholécystectomie, la parenté de ces troubles. L’hypertrophie du sphincter, le rétrécissement du sphincter, le rétrécissement de l’ampoule a été souvent notée lors de l’ablation vésiculaire (DELFORE del VALLE).

Les réserves étant faites, voyons les faits cliniques : Jaco- BOVICCI et PAVEL rapportent l’observation suivante :

Chez un malade ia cholécystectomie faite pour des accidents de lithiase biliaïre avec angiocholite et ictère, amena une rémission qui dura tant que la fistule externe fut maintenue, Mais les accidenis récidivèrent dès que celles-ci fut supprimée. L’ictère, la fièvre, la douleur, reparurent alors et demeurèrent jusqu’au moment où la malade accepta le drainage médical. Avec celui-ci le résultat favorable fut prompt, mais le drainage dut être poursuivi par précaution puis progressivent espacé pendant 40 jours. Après les premières séances, on supprima même l’introduction du sulfate de magnésie. La simple présence du tube dans le duodénum suffisait pour ouvrir l’ampoule et faire couler la bile. La malade vaquait toute la matinée à ses occupations avec le tube noué autour du cou. La guérison vint promptement et se maintint définitive.

Chez une telle malade on ne peut vraiment pas diagnostiquer un icière par spasme du sphincter d'Oddi. C’est une angiocholite avec hépatite, améliorée par des tubages comme il est de règle. Le tubage est un drainage biliaire qui détermine Pévacuation d’une grande quantité de bile d’un foie infecté,

puisque chez nos malades, il ne peut être question de vidange vésiculaire,

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Toutes les angiocholites seront ainsi améliorées, mais on ne voit pas le rôle que joue là, le sphincter d’Oddi.

Pour nous résumer, il ne s’agit pas de nier lexistence du spasme du sphincter d’Oddi.

Mais il semble difficile d'admettre un spasme pur se prolongeant durant des mois, en déterminant un ictère cholostatique.

Si ce spasme chronique existe, il faut admettre qu’il est la traduction d’une lésion pancréatique ou d’une cholédocite, ou même d’une oddite (Mirizzi), qui sont sténosantes par ellesmêmes.

Des recherches de PAVEL on peut retenir qu’il faut toujours tenter un drainage médical avant tout autre manœuvre. C’est un procédé inoffensif qui améliore les ictères de toutes natures et les guérit parfois, sans que l’on puisse en tirer des conclusions pathogéniques certaines.

Par contre, nous estimons que le spasme du sphincter d’Oddi joue un rôle primordial dans les crises douloureuses des cholécystectomisés : Les cas rapportés par DESMAREST, par MiriZzA, concernent soit des opérés dont la fistule biliaire ne se fermait pas, soit des malades qui présentaient des crises douloureuses.

II) LES ICTERES PAR OBSTACLE INTRACHOLEDOCIEN

Les ictères relèvent presque toujours d’une calculose cholédocienne itérative, parfois d’une cholédocite ou d’un rétrécissement cicatriciel de la voie biliaire principale.

A) LA CALCULOSE CHOLÉDOCIENNE ITÉRATIVE,

C’est le diagnostic essentiel auquel on doit songer toujours devant tout ictère par rétention, survenant chez un cholécystectomisé.

Il est difficile d’en apprécier la fréquence. GossEr et PETIT DuraiLis estiment cette complication exceptionnelle, « nous n’avons jamais observé de lithiase du cholédoque après cholécystectomie pour calculs vésiculaires, faite par nous », écrivent-

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ils. Ils pensent qu’une exploration soigneuse des voies biliaires au cours de l'intervention doit mettre à l’abri d’une récidive.

KeHr admettait que dans 2 à 3 % des cas, l'opérateur oubliait un calcul.

GaLLART Moxes sur 112 cholécystectomisés relève 5 % de lithiase itérative.

On ne peut se faïre une opinion précise car de nombreux calculs évoluent à bas bruit, certains restent absolument latents, ou tout au moins ne déterminent que des troubles trop faibles pour que les malades consentent à la réintervention.

Nous reverrons à propos des crises douloureuses des cholécystectomisés les aspects cliniques de la lithiase dissimulée du cholédoque décrite par M. CHrray et DEGos.

L'origine des calculs est variable. Les uns seraient des calculs cholédociens oubliés, en raison d’une exploration opératoire insuffisante. Les meilleurs chirurgiens ont pu en laisser échapper malgré une exploration manuelle ou instrumentale très soigneuse. Seule la pratique systématique de la cholangiographie opératoire permettra d’éviter de tels oublis.

Il peut s’agir également de calculs intrahépatiques qui ont migré dans la voie biliaire principale. Les auteurs lyonnais se sont principalement attachés à cette étude. Paul SaAnTy et P. MaALLET Guy, décrivent :

1°) une lithiase diffuse de tout le parenchyme hépatique. Un cas de VACHELLE et STEVENS comportait 520 calculs pesant 1 kg. 378.

Le pronostic en est grave.

2°) Une lithiase localisée compromettant au maximum un lobe et donnant lieu parfois à des abcès. C’est une forme qui peut bénéficier de l’ablation chirurgicale des calculs.

3°) Le calcul solitaire du parenchyme hépatique n’ayant aucun rapport avec les voies biliaires. Inoffensif il ne comporte aucune sanction thérapeutique. C’est une variété que nous n'avons pas à envisager. Ils se manifestent généralement par un tableau d’angiocholite et ne sont que des trouvailles d’intervention ou d’autposie : ils ne donnent en éffet, aucune image radiologique directe. C’est d’ailleurs une affection des plus