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Par contre, l’étude fonctionnelle du pancréas par l’épreuve à la sécrétine purifiée décrite par le Professeur CHIRAY, pourra montrer une déficience très importante du pancréas qui orientera dans ce sens. Nous avons vu que la cholécystectomie avait une action indiscutable sur la sécrétion pancréatique interne : la lipase en particulier présente une bien moindre activité. La trypsine par contre ne voit son action faiblir que dans des proportions bien moindres.

Dans les cas d’ictère par rétention, il sera indispensable de pratiquer outre l’épreuve ordinaire de la lipase, l’épreuve avec adjonction de sels biliaires pour remplacer ia sécrétion biliaire, et mesurer ainsi la déficience vraie du pancréas.

Néanmoins souvent le diagnostic ne pourra pas être posé et l'examen manuel du chirugien en cours d'intervention sera délicat s’il ne s’agit que d’une pancréatite discrète de la bile.

C’est pourquoi Mrrizzr recommande la cholangiographie opératoire. fi rapporte dans son livre sur « la cholécystectomie sans drainage », le cas d’une « malade cholécystectomisée deux mois avant et chez qui survinrent des crises douloureuses accompagnées d’ictère ».

Dans les obstructions chroniques, écrit-il, la glande rétrécit la lumière du canal jusqu’à la réduire à un trajet filiforme où passe avec difficulté le lipiodol ». « La dilatation du cholédoque atteint habituellement un degré phénomènal : elle égale en diamètre l'intestin grêle. L’hépatocholédoque est transformé en un sac inerte où séjournent la bile, le pus et parfois les calculs. »

Seul le traitement chirurgical par hépaticoduodénostomie peut mettre fin à cet ictère.

LES ICTERES PAR PERICHOLEDOCITE

Il est une dernière classe d’ictère par rétention dont la cause échappe à toute investigation clinique : ce sont les cas dûs à un obstacle péricholédocien, tel que bride, adénopathie. Ce sont des découvertes de réintervention. L'essentiel a été de diagnostiquer un ictère par cholostase.

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Rappelons l'observation de PARTURIER et PHELIP : quelque temps après une cholécystectomie la malade fit un ictère franc, progressif, foncé, qui fit décider une réintervention. Le chirurgien trouva un cholédoque aplati au milieu d’une masse dure du volume du pouce, peut-être développée autour des fils de suture. Il fallut sculpter le cholédoque au milieu de ce magma d’adhérences.

Enfin Jean Davip a rapporté dans sa thèse des cas d’obstruction cholédocienne par adénopathies inflammatoires.