DIAGNOSTIC POSITIF

Les crises douloureuses sont peut-être le symptôme le plus banal qui se puisse observer chez ces malades.

Gosser et PETIT-DUTAILLIS estiment que 5 à 10 % des opérés présentent des crises de colique hépatique. C’est également le chiffre que donne GALLART MonEs. Mais si l’on fait entrer en ligne de compte toutes les variétés de crises douloureuses rele-

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vant ou non du système hépato-bilio-pancréatique, on atteindrait certainement une proportion voisine de 50 %.

Nous n’aurons en vue que les douleurs d’origine hépatovésiculaire. On peut y joindre cependant les troubles du pancréas en raison de sa solidarité fonctionnelle avec tout le système hépato-biliaire : la cholécystite et la cholécystectomie déterminent en effet des modifications pancréatiques indiscutables.

La colique hépatique la plus typique s’observe avec une certaine fréquence. GALLART Moxes la retrouve chez 5 % de ses malades.

Nous n’en décrirons pas les caractères classiques. Cependant il ne faut pas dans l’interrogatoire admettre d'emblée la déclaration fréquente de ces malades : «les coliques hépatiques m'ont repris exactement comme avant mon opération ». Nombreuses sont ces coliques hépatiques qu’un interrogatoire un peu minutieux montrera être des poussées de colite, d’appendicite ou bien de crises douloureuses relevant d’une dyspepsie biliaire.

Les circonstances d’apparition ne diffèrent pas des coliques hépatiques des cholécystites lithiasiques. On retrouve là encore le rôle fondamental des règles, des chocs normaux, des excès alimentaires.

Les crises douloureuses sous-hépatiques affectent beaucoup plus souvent des caractères moins classiques, sans les caractères ni les irradiations habituelles.

De l’examen de nos malades, il semble que l’on puisse en dégager deux types principaux, l’un douloureux pur, l’autre s’accompagnant de fièvre et de subictère.

La forme douloureuse pure débute brusquement. La douleur siège dans la région sous-hépatique, irradie à lépigastre ou à la base du thorax. Mais fait essentiel, elle n’est suivie d’aucun signe rappelant l'atteinte hépatique : pas de subictère, pas de troubles digestifs, pas de vomissement. La température reste normale, On éveille une douleur vive à l’épigastre ou sous le foie mais on ne trouve pas d’hépatomégalie. La galactosurie provoqué ne montre pas d’hépatite. Bref il semble qu’il s’agit là d’un spasme des voies biliaires. On ne peut le calmer qu’à laide

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de morphine. Les antispasmodiques habituels se montrent impuissants (belladone). Nous reverrons d’ailleurs ces faits à propos de l’étiologie de ces crises. k

La forme fébrile et subictérique, outre la douleur s’accompagne de signes manifestes d'infection hépatique. Le foie est un peu gros, douloureux sur tout son bord inférieur, le subictère est net. Souvent la fièvre oscille autour de 38. La galactosurie donne une formule typique d’hépatite. L'évolution se prolonge plusieurs jours après la cessation de la crise douloureuse. ;

Certains cas extrêmes peuvent réaliser le classique tableau de Fangiocholite : la fièvre est oscillante, lamaigrissement rapide, au minimum c’est une crise douloureuse sous-hépatique où apparaît seulement un crochet fébrile, ou bien une poussée de subictère. Parfois même, seule la galactosurie viendra ob- Jectiver passagèrement l’atteinte hépatique.

Des crises douloureuses sous-hépatiques à trradiations variables : certaines irradient en broche dans le dos, d’autre peuvent avoir un siège franchement lombaire, comme nous avons eu l’occasion de le constater chez une de nos malades atteinte d’inversion des organes : le rein était prévésiculaire. A l’intervention il fut d’ailleurs pris pour la vésicule, et ce n’est qu'après cette néphrectomie que la cholécystectomie s’effectua. Après l'intervention cette malade se plaïgnit de crises douloureuses à siège lombaire, que l’on aurait sûrement attribuées à ses reins si lon n'avait pas connu la disposition de ses voies biliaires. D'ailleurs RACHET et RENDU ont insisté récemment sur la valeur de la localisation lombaire des cholécystes. Ils estiment que la douleur provoquée de. l’angle costo-lombaire droit, est un des signes les plus sûrs. La sensation de pesanteur douloureuse avec des paroxysmes est extrêmement fréquente. Le malade subitement a l’impression que son foie gonfle. Ces poussées sont particulièrement fréquentes lors des règles.

Enfin souvent s’observent des douleurs siégeant à l’hypochondre gauche, irradiant à la région para-vertébrale gauche, sans que l’on puisse leur attribuer forcément une origine pancréatique :

AO DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le diagnostic différentiel des crises hépatobiliaires des cholécystectomisés est assez facile dès l’instant qu’on l’évoque, que l’on pratique des examens cliniques et radiologiques suffisants.

L'erreur de diagnostic consiste à soupçonner toujours une colique hépatique devant toute crise douloureuse, parce que l’on est en présence d’un ancien lithiasique. Or rien n’est plus fréquent chez ces malades que les poussées de colite droite, les blocages de dolichocolon, les manifestations de dyspepsie.

A) On éliminera facilement les douleurs secondaires à une lésion pariétale, une éventration.

B) Les affections gastro-duodénales vont fournir nombre de causes d’erreurs :

1° L’ulcus gastro-duodénal serait à l’origine d’erreurs assez nombreuses assure GUTMANN. Cependant l’évolution périodique, l’existence d’une niche sur les clichés en série, devraient permettre le diagnostic. R. L. SANDERS étudiant 500 opérés trouve 9 % d’ulcères duodénaux qui ont nécessité une gastro-entérostomie. D’ailleurs l’ulcus peut être méconnu à l'intervention même par les meilleurs chirurgiens, lorsqu'il est de petite taille, ou que l’exploration de la région s’est montrée insuffisante. Des cas en ont été rapportés par BALFOUR, WILKIE, ROVSING.

Gaston DurAND cite deux cas d’ulcères méconnus. Après une période de calme suivant la cholécystectomie apparurent des crises typiques. L’ulcère siégeait à la petite courbure, l’autre au duodénum. Il semble que l'emploi étendu de la sériographie duodénale, la recherche plus systématique des ulcères comme on la pratique depuis quelques années sous l'influence de Gurt- MANN doive rendre désormais exceptionnelles ces erreurs de diagnostic.

Nous n’avons pas eu d’occasions d’observer d’ulcère chez des cholécystectomisés, mais il nous a été donné de voir deux cas de dyspepsie hypersthénique, pseudo-ulcéreuse rapidement guéries par un traitement au bromure de sodium et à la génésérine.

2° Une ptose simulera rarement par ses poussées doulou-

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reuses une crise hépatique. Mais de nombreux malades opérés souffrants, asthéniques, déprimés sont des ptosiques (Gosser et PETIT-DUTAILLIS, LAMBRET).

3° Les spasmes pyloriques peuvent, par leur intensité et leur caractère passager en imposer pour une crise hépato-biliaire. Mais l’examen radiologique après épreuve à l’atropine, emporte la conviction.

Nous en avons observé un cas typique dont nous rapportons l’observation plus loin (Mme Chan...).

C) Les affections intestinales vont être les grandes causes d'erreur.

1° La colite droite se montre très fréquente. Nous l’avons relevée chez 11 % de nos malades. Il ne semble pas s’agir d’une typhlite autonome, ni d’une manifestation secondaire à la cholécystectomie.

La majorité des cas observés paraît être le reliquat de l’association si fréquente de la cholécystite et de la colite droite, que DuraANp et BINET ont isolé sous le terme de typhlo-cholécystite.

La douleur sous-hépatique irradiant à la base de l’hémitho- 1ax, ou bien en ceinture en imposent vraiment pour une manifestation hépato-biliaire.

Mais l’examen clinique soigneux montre bien l'atteinte de l’angle colique, en palpant selon la technique indiquée par CHI- RAY, le malade étant assis, la paroi abdominale relâchée. La douleur est maxima au fur et à mesure que l’on s’éloigne du bord inférieur du foie.

La vérification radiologique est indispensable. Nous en rapportons un exemple.