CHAPITRE IX

LES PERIVISCERITES CHEZ LES CHOLECYSTECTOMISES

Les périviscérites se voient bien souvent invoquées dans la pratique médicale courante. C’est en effet un argument facile que d’incriminer, après une intervention, des « adhérences » en présence des troubles les plus divers. Cette pathogénie a connu les succès mondains les plus flatteurs.

Les chirurgiens et les radiologistes semblent en avoir été les promoteurs involontaïires. Les uns trouvaient à l’intervention des adhérences fréquentes qui rendaient leur travail difficile et dangereux. Les autres constataient sur l’écran des déplacements, des déformations permanentes des organes digestifs. Une fixité anormale, voire une véritable soudure à des organes voisins. Ces faits sont indiscutables. L'erreur a consisté à les transposer en clinique tels quels.

Il est impossible de souscrire à l’opinion d'Henri BECLÈRE à propos des séquelles de la cholécystectomie : « Ces troubles, ditil, sont le plus souvent le résultat d’adhérences post-opéraloires ».

Il faut considérer deux ordres de faits :

1° les modifications anatomopathologiques ou radiologiques dues à la périviscérite;

2° les manifestations cliniques que l’on peut y rattacher.

Or, il existe une disproportion considérable entre les cas très nombreux où des adhérences anatomiques existent et les cas rares où elles se traduisent cliniquement.

C’est pourquoi nous étudierons les périviscérites en deux chapitres :

1° les périviscérites que l’on constate par la radiologie;

2° les périviscérites que l’on observe en clinique c’est-à-dire certaines crises douloureuses, des sténoses, des éventrations.

I — LES PERIVISCERITES RADIOLOGIQUES.

Il est très fréquent d’observer des déformations radiologiques du tractus digestif après cholécystectomie. Henri BECLÈRE y a consacré un beau rapport auquel nous ferons de larges emprunts.

A) L’estomac très fréquemment attiré sous le foie. La région prépylorique semble effilée, peu mobile. C’est un aspect que nous avons rencontré à plusieurs reprises sans qu’il se manifestât par des troubles cliniques.

Nous avons eu l’occasion de voir avec M. le D' DARIAUX, une attraction de la muqueuse gastrique en un point très limité qui figurait exactement un cône, à large base à sommet ponctiforme; implanté sur la petite courbure. Les plis de la muqueuse convergaient vers le sommet. Cette image comparable à celle que l’on obtiendrait en soulevant une étoffe que l’on pinceraït, coexistait avec une grosse éventration douloureuse.

Dans un autre cas vu avec le D' Darraux, l’estomac était orienté sagittalement, la petite courbure regardait en avant. Le pylore et le bulbe s’insinuaient entre les droits et étaient souscutanés. On pouvait vider le bulbe, en le pinçant sous la peau. Tout l’estomac et le bulbe étaient fixés, dans une position anormale et ne déterminaient absolument aucune douleur malgré l’éventration.

Un degré de plus et l’on observe des sténoses pyloriques postopératoires. Nous n’avons observé qu’un seul cas. Le Professeur CHxRAY nous en a communiqué une observation. T. de MARTEL en, rapporte deux cas, au Congrès de la lithiase. C’est donc une complication qui est beaucoup moins fréquente qu’on ne pourrait le supposer.

B) Le duodénum surtout dans sa partie bulbaire est l'organe le plus fréquemment atteint par la périviscérite après cholécystectomie.

Les déformations du bulbe s'avèrent d’une telle fréquence que VAN ROHDE examinant 74 opérés, n’en trouva que 16 à avoir un estomac et un bulbe normal.

Nous ne pouvons mieux faire que de reproduire la description d'Henri BEGLÈRE. « Très souvent, il y a décentrement du canal pylorique. Le bulbe duodénal n’a plus laspect classique en « bonnet phrygien ». Ses contours se présentent parfois avec des pans coupés; il y a des surfaces planes, des angles plus ou moins aigus. « Les images sont, dans l’ensemble, très différentes de celles que l’on a l’habitude d'observer; il n’y a plus de bords convexes ».

« Dans bien des cas il y a accrochage de bulbe d’où soit au 1/3 moyen du bulbe, soit au genu superius.… »

« Le bulbe duodénal par ses déformations peut être la cause d’accrochage de gaz et de gêne à l’évacuation, il peut y avoir sténose bulbaire plus ou moins accentuée.

« Par suite de la gêne au genu supérieur on voit parfois une véritable bascule du bulbe; il y a distension anormale du bulbe et parfois aspect d’image diverticulaire avec large étalement de liquide et chambre à air impressionnante.

« Une des déformations du bulbe rencontrée quelquefois est celle à laquelle avec MM. Pierre DuvaL et J.-C. Roux nous avons donné le nom de bulbe « en épuisette ». La constatation de cette déformation milite en faveur de grosses adhérences. Le bulbe duodénal se vide très mal et très souvent à l’examen radioscopique on constate de violents mouvements de reptation traduisant la gêne ».

« …Parfois il y a dilatation et stagnation à l’union des 2 et 3 portions du duodénum. L’aspect classique en feuille de fougère disparaît et l’on remarque l'existence de violents mouvements de brassage. Cette dilatation est souvent en rapport avec de la périduodénite sus et sous-mésocolique ».

C) Cholédoque. La compression du cholédoque par des adhérences est très rare. PARTINIER et PHELIP en ont rapporté une belle observation.

D) Colon droit. La péricolite droite s’observe avec une certaine fréquence. Le plus souvent elle ne donne lieu à aucune manifestation clinique.