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d’histamine, de barbiturique, seules quelques bouffées de ni

trite d’amyle en eurent raison.

Un autre opéré se plaignait de dunes si violentes qu’il se | voyait contraint de prendre des barbituriques et de boire un

demi-litre de Whisky pour les calmer. Les injections de mor-

phine augmentaient ses souffrances. L’inhalation d’une ampoule de nitrite d’amyle les arrêta net. Eïles reprirent dix mi-

nutes plus tard. Une nouvelle bouffée vint les calmer. Dans un travail tout récent, WALTMANN WALTER avec ses

collaborateurs Mac Gowan, WinFIELD BuTcx et Paul A. KeuP-

PER confirme ces résultats. Il propose même d'employer linjection de morphine à titre diagnostic : si elle déclenche une

crise douloureuse calmée par le glyceryl trinitrate, on peut

conclure à un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi. Son mémoire contient des vérifications radiologiques des cas de spasmes provoqués et calmés par l’administration des diverses drogues.

Ils ont étudié Fo pharmacodynamique d’autres produits : la codéine est un hypertenseur biliaire, la théophylline éthylénédiamine un hypotenseur.

En dépit de l’intérêt de ces travaux il est permis de se demander si vraiment la morphine déclenche souvent des phénomènes algiques. Chez les cholécystectomisés, que nous avons

suivis, nous n’en avons jamais vu. Bien au contraire ce produit

nous servait en dernier ressort pour juguler les crises douloureuses que les autres thérapeutiques s’avéraient impuissantes à calmer :

Dans deux cas nous avons utilisé sans succès les inhalations de nitrite d’amyle. Peut-être s’agissait-il de coliques qui ne relevaient pas d’un spasme du sphincter d’Oddi.

Si l’on ne peut adopter toutes les conclusions de ces travaux il faut cependant en retenir le rôle essentiel du sphincter d’Oddi, les variations de la pression biliaire, l’action pharmacodynamique de certaines substances.

Mais il est difficile de rendre la cholécystectomie responsable de ces phénomènes. Divers auteurs en effet ont insisté

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sur les troubles fonctionnels et anatomiques du sphincter d’Oddi au cours des cholécystites.

Une autre question est de savoir si les canaux biliaires dilatés remplacent la vésicule dans ses fonctions.

Un point qui semble acquis c’est que vraisemblablement

le cholédoque ne possède pas la fonction de concentration vésiculaire. Nous avons déjà discuté cette question à propos de la cholécystographie et’ du tubage duodénal, nous allons y Revenir à propos de l'étude clinique de l'excrétion biliaire.

Quant aux fonctions motrices de la vésicule, il ne semble pas non plus qu’elles aient été adoptées par les voies biliaires en dépit de leur dilatation. L. B. SHELDAC et DaLLas chez leur malade avec drainage du cholédoque s’étonnent d’avoir un flot de bile continu. Il serait difficile d’observer un autre rythme puisque le sujet a été réopéré pour un obstacle cholédocien siégeant dans le pancréas, et que son tube en T est placé en amont. On ne peut donc observer l’action du sphincter d’Oddi : au fur et à mesure que la bile est sécrétée par le foie elle sort par le tube de drainage.

Le flux biliaire n’est absolument pas influencé par l’ingestion de sels biliaires, de cascara, de belladone et de salicylate de soude. Le nombre de gouttes recueillies est resté le même. Nous ne pouvons suivre les auteurs qui concluent que le cholédoque dilaté ne remplace pas la vésicule, puisque ces produits qui devraient déterminer une élimination abondante avec une vésicule, semblent ici dépourvus d’action.

Les sels biliaires, le salicylate de soude, n’exercent aucune action sur la vésicule biliaire. Ce sont des cholérétiques, ainsi que l’a montré E. CHABROL. Ils agissent directement sur la cellule hépatique, en augmentant la quantité de bile sécrétée. Ce ne sont pas des cholagogues qui font se vider le cholécyste, comme le sulfate de magnésie. On ne peut donc incriminer dans ce cas que la déficience hépatique du malade et non pas son absence de vésicule,

On voit donc combien rares et fragiles sont les notions précises sur l’excrétion biliaïre des cholécystectomisés que nous devons à des méthodes physiologiques.

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| LR RES VE 37 — B. — LE TUBAGE DUODENAL. En.

Les méthodes cliniques, pour être moins rigoureuses que les

méthodes expérimentales, sont peut-être plus riches en ensei- | gnement. Leur mise en œuvre facile permet de multiplier les

épreuves. 508

Le tubage duodénal est, à cet égard, le meilleur procédé d'exploration. 58

| Depuis que l’on pratique l’épreuve de MELTZER Lyon, les à

auteurs se sont vivement intéressés à ses résultats chez les cholécystectomisés. En effet, l’absence totale de bile B chez ces L sujets constitue un argument primordial en faveur de l’origine vésiculaire de cette bile. É Cependant, tous ont été frappés par certains résultats para- : doxaux : le tubage ramenaït parfois un peu de bile sombre. x | S’agissait-il d’une véritable bile B concentrée par une néo- ns | vésicule, par un cholédoque « vésiculisé >» ou bien d’une bile provenant directement du foie ? | EnorM s’appuyait sur ces cas pour nier l’origine vésicu- £ laire de la bile B. DAMADE croit à une provenance hépatique. Notre maître CHiRaAY lui assigne une origine canaliculaire. ES. Marcel CACHIN, dans sa thèse, rapporte 3 observations de G « malades privés de leur vésicule chez lesquels l’exploration « duodénale a pu mettre en évidence l’excrétion intermittente « d’une bile brunâtre contenant 1 gramme, 3 gr., 1 gr. 80 de « bilirubine par litre ».

BÉRARD et MALLET-GUY ont tubé 14 opérés. Dix d’entre eux n’accusaient aucun trouble. Ils n’obtinrent jamais de bile B. « Nous avons eu parfois, disent-ils, à interpréter des modifi- « cations successives de coloration du liquide qui, de jaune, virait progressivement au brun. Il nous sembla même une « fois obtenir une bile B. mais, en réalité, la transition d’une « nuance à l’autre était progressive, insensible; et jamais ce « ne fut l’excrétion brusque et saccadée d’une bile noirâtre, « visqueuse, caractéristique d’une vésicule qui fonctionne et « excrète une bile B ».

Quatre malades se plaignant de douleurs épigastriques

nue 2 RTE Ce . »

fournirent une bile trouble, avec « des flocons muqueux assez

abondants se déposant au fond du tube en 24 heures », ou bien qui « reste trouble uniformément d’une façon homo-

gène ». Dans un cas ils ramenèrent des calculins.

Ces aspect de la bile, la septicité du liquide survenant chez des malades qui se plaignent de douleurs épigastriques a fait isoler à ces auteurs un « syndrome tardif de stase biliaire >» sur lequel nous reviendrons.

- Nous même, avons étudié des cholécystectomisés dont la plupart ont subi plusieurs tubages. Chez 18 d’entre eux,

: l’épreuve de Meltzer Lyon n’a pas ramené de bile plus sombre, parfois elle a accéléré le flux de la bile. à |

Chez deux de nos malades, l’instillation de la solution de sulfate de magnésie a ramené 10 cm de bile havane, plus fon-

cée que la bile A. Mais on ne peut accorder le terme de bile B.

à cette légère modification de couleur.

Chez deux autres malades nous avons pu doser les Fe

ments biliaires dans la bile sombre : Mme M. a éliminé une

fois 5 cm° de bile brun-vert après l’épreuve de Meltzer-Lyon.

La Bile À contenait 120 milligrammes de bilirubine.

La Bile sombre .... 135 milligrammes

AA DU CS 15 milligrammes

Il est à noter que d’autres tubages pratiqués chez cette malade n’ont pas donné de bile sombre.

Enfin, Mme M. a excrété 5 cm* de bile havane sombre, d’une densité différente des biles claires qui l’accompagnent. Les dosages de bilirubine donnent les résultats suivants : Bile A : 90 milligrammes; Bile sombre : 115 mgr.; Bile C.: 80. | = Remarquons que nous avions obtenu chez cette malade une cholécystographie indiscutablement positive avec vérifications radiologiques avant et après l’épreuve. La bille de tétraiode qui persista 2 jours avait environ un diamètre de 1 centimètre. IT nous faut done admettre ici qu’il persistait un moignon vésiculaire, notion qui fut d’ailleurs confirmée après étude de la technique du chirurgien.

Comment faut-il interpréter ces faits ?

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D'abord la présence d’une bile sombre est rare, nous ne l’avons obtenue que dans 18,6 % des cas.

La bile retirée ne peut vraiment pas être qualifiée de bile B. La concentration vésiculaire normale permet d’obtenir les résultats suivants :

Bile À : 60 milligr.

Bile B : 200 — Bile C : 40 — | On voit l’énorme différence de concentration entre les

3 échantillons. D’ailleurs, le simple aspect macroscopique suffit à éviter toute erreur entre les 3 échantillons : la bile présente

une consistance visqueuse, une teinte noirâtre.

Or ici nous trouvons après épreuve de Meltzer Lyon 5 ou 10 cm$ d’une bile légèrement plus foncée que la bile A. La concentration en est infime puisque nous passons dans un cas de 120 mgr. à 135, c’est-à-dire 12,5 % d’augmentation, dans

l’autre cas de 90 à 115 milligr., soit de 27,7 % alors que nor-

malement l’augmentation est de 300 %.