OBSERVATION XXXI

RATHERY et FROMENT (Résumé).

Mme Van, 54 ans, est soignée pour diabète et lithiase biliaire.

Les troubles digestifs remontent à 1911: dyspepsie, constipation. Traitée par une appendicectomie, les troubles se poursuivent. En 1930, on découvre à la radiographie un calcul vésiculaire.

Les troubles dyspeptiques et colitiques, les crises douloureuses vont croissant et font envisager la nécessité d’une intervention.

Le diabète a été diagnostiqué en 1930. Début par une soif vive, de M l’'amaigrissement, de l’asthénie, Glycosurie à 102 gr. par 24 h. qu’un ré-| l.

gime fait tomber à 75 gr.

De 1930 à 1935, la glycosurie oscille de 10 à 80 gr. se maintenant habi- |

tuellement aux environs de 20 gr.

ee.

L'examen préopératoire montre un point douloureux vésiculaire, La vésicule est visible après cholécystographie.

Glycémie : 2 gr 65.

Glycosurie : 22 gr. par 24 h.

Réaction de DENIGUES positive.

Réaction de GERHARDT négative.

Cholécystectomie, 24 avril 1936, D' BANZET.

« Grosse vésicule adhérente au colon et au duodénum, contenant un gros calcul mobile ».

Suites opératoires sans incident. La malade quitte le Service le 14‘ jour, en excellent état. Les troubles digestifs, les crises douloureuses et l’endolorissement permanent de l’hypochondre droit disparaissent complètement, le poids augmente et la malade peut reprendre sans fatigue ses occupations habituelles.

Mais le point sur lequel nous désirons insister spécialement, c’est l'influence de la cholécystectomie, sur la tolérance hydro-carbonée.

Lorsque nous revoyons la malade pour la première fois le 19 juin 1936,

elle nous apprend, en effet, qu’elle a toujours suivi strictement le ré-

gime prescrit, mais qu’elle a supprimé l'injection d’insuline du soir sans modifier celle de midi. Malgré la diminution de la dose quotidienne d’insuline, les urines ne contiennent pas de sucre.

Nous conseillons à ce moment de supprimer complètement le traitement insulinique et de conserver au régime la même richesse en glucides. Le sucre urinaire ne réapparaît pas; la glycémie est de 2 gr. 04 le 10 juillet. de 2 gr. 31 le 4 décembre.

Nous augmentons alors la ration hydro-carbonée pour déterminer le taux exact du cœæfficient d’assimilation glucidique; celui-ci est rapidement obtenu car une glycosurie très légère réapparaît (1 gr. 82 par vingt-quatre heures) dès que le régime comporte un supplément de 20 grammes d’hydrates de carbone (100 grammes de pommes de terre). Ainsi notre malade qui présentait avant la cholécystectomie, avec un régime comportant 200 grammes de lait et 200 grammes de pommes de terre une glycosurie de 22 grammes par vingt-quatre heures et une réaction de DENIGÈS positive, et qui avait dû recevoir 20 unités d'insuline chaque jour pour que le sucre urinaire disparaisse, peut tolérer, actuellement, une ration alimentaire contenant 250 grammes de pommes de terre et 200 grammes de lait.

Ce régime est maintenu du 16 Truibre 1936 à l’époque actuelle. Il pe peut être élargi, car la glycosurie réapparaît toujours à l’état de traces dès que la quantité de pommes de terre est portée à 300 grarimes. Il semble ainsi que l’amélioration de la tolérance, cbtenue dans les mois qui ont suivi l'intervention, ne progresse plus malgré un régime très correctement suivi.

La glycémie par ailleurs, a légèrement baissé mais se maintieni en-

: 7 Te

core aux environs de 2 grammes : 2 gr. 14 le 21 décembre 1936, 2 gr. 01

le 12 mars 1937.

Le taux du cholestérol reste relativement fixe : 2 gr. 96 et 2 gr. 91

avant l'opération, 2 gr. 96 le 4 décembre 1936, sept mois par conséquent après celle-ci.

Il: = CHOLECYSTECTOMIF/ETOBESPIE

L’obésité après cholécystectomie n’est pas exceptionnelle.

Nous avons pu en observer 4 cas sur nos 60 malades, soit 6,6 Z. Encore est-il vraisemblable qu’en prolongeant l’observation de certains opérés récents nous aurions pu accroître ce chiffre.

On ne peut envisager comme obésité la reprise de poids qui, après intervention, vient marquer le plein succès opératoire. Nous n’avons en vue que des obésités évidentes indiscutables. En matière de poids normal on peut se ranger au judicieux avis de LERAY dans son livre : les « classifications mathématiques sont toujours arbitraires et d'intérêt très relatif ». C’est la raison pour laquelle nous n’avons retenu qu’un nombre restreint de malades à titre d’obèses.

Il est difficile de préciser la cause de ces obésités post-opératoires.

Faut-il y voir la simple influence de la ménopause, chez certains malades ? C’est un facteur que l’on ne peut écarter déli-

bérément ? Par ailleurs, chez nos malades, nous n’avons pas relevé de troubles endocriniens nets. Pas de signes d’hypothy-

roïdie en particulier.

Faut-il incriminer le pancréas ? Les fonctions endocrines semblent peu touchées. Chez une de nos malades, nous avons pu pratiquer une épreuve d’hyperglycémie provoquée qui fut ab-

solument normale. Les cas d'amélioration du diabète par la cholécystectomie s’expliqueraient-ils par une plus forte secré-

tion d'insuline qui faciliterait l’assimilation des hydrates de carbone ? La secrétion externe du pancréas est presque toujours diminuée. Chez un de nos malades où l’épreuve à la secrétine purifiée fut pratiquée avant et après l’opération, on trouva une diminution de 94 à 60 pour l’activité lipasique et de 17 à 9,4

solar ltndeseis ist

pour l’activité trypsique. Or, cette déficience accompagnait une obésité (Ob. M...). Ne faudrait-il pas chercher la cause. dans

la suppression d’un foyer infectieux chronique dont la persistance s’opposait à une tendance constante à l'obésité ? Une de nos malades, Mme C.., était obèse avans son opération : 80 kg. pour 1 m. 53.

Ou bien ne serait-ce pas l’absence de crises douloureuses, de

troubles dyspeptiques qui donnerait libre cours à la tendance à grossir qu'ont ces sujets ?

Un argument très fort réside en ce fait que les 4 malades devenus obèses ont eu des résultats excellents. Sauf un qui eut 3 crises de coliques hépatiques, sans lendemain et qui se plaignait d’une dyspepsie éthylique rapidement jugulée, on peut dire que l’obésité coïncide avec des résultats excellents. Parfois, elle occasionne quelques troubles légers qu’une cure

d’amaigrissement fait bientôt disparaître.

OBSERVATION XXXIL. in

Madame C.., 44 ans, vient consulter pour des crises douloureuses violentes, dont la première remonte au mois de mars 1930. Elle apparut après quelques jours de légères douleurs dans l’hypocondre droit. Puis vers 18 heure survint une douleur intense de l’hypodhondre droit qui irradie rapidement en ceinture, dans la région lombaire et donne la sensation de contriction très pénible.

La crise douloureuse ne s’accompagne pas de nausées, ni de vomissements, mais d’agitation; elle dure quelques heures, pour disparaître progressivement.

Le lendemain de la crise, la malade était subictérique avec une poussée fébrile à 39,2 et des urines fortement colorées. On aurait alors diagnostiqué une cystite et fait des lavages vésicaux qui auraient calmé les douleurs.

Après cette crise, la, malade se plaint d’une légère sensibilité épigastrique. Puis après un mois de calme, nouvelle crise. La malade a eu

7 crises depuis le mois de mars, survenant en général 15 jours avant les

règles. Moins violentes et moins longues que la première fois; elles se reproduisent à intervalles plus rapprochés.

Dans l'intervalle, la malade ne présente aucun trouble digestif. Elle est un peu frileuse et a beaucoup maigri (18 kgs). Constipation habituellement légère, beaucoup plus marquée au moment des crises.

Bien réglée, règles non douloureuses; un enfant bien portant, une fausse-couche de 3 mois.

Examen.

Signes d’amaigrissement important, aucune douleur abdominale; très léger point douloureux dans la région sous-hépatique. Abolition des ré-

flexes nauséeux.

Tubage duodénal : pas de réponse vésiculaire.

Radio : vésicule bourrée de calculs. Un calcul engagé dans le cystique.

Le 6 janvier 1931, la malade revient après un traitement : huile de Haarlem, Belladone, Boldo. De plus elle prend de l’huile d'olive.

Elle se plaint de diarrhée. L'état général est très bon.

Elle n’a pas eu de nouvelle crise depuis trois mois.

Compte rendu opératoire.

Incision transversale, ligature des vaisseaux. Ouverture du péritoine. Foie de consistance et de coloration normales. Sous le foie une grosse vésicule avec quelques adhérences au niveau du colon, quelques petites adhérences qu’on libère facilement. On arrive très vite sur le cholédoque, on reconnaît l’existence d’un cystique extrêmement court, qu’on essaie, mais en vain, de dégager. On tente alors une dépéritonisation du bassinet espérant pouvoir parvenir plus aisément jusqu’à l’orifice cystique; malheureusement il y a trop de veines dans cette région, on se trouve gèné par une sorte de petit suintement qui ne permet pas de tirer de cette libération tout le bénéfice qu’on en espérait. On revient alors à la face inférieure de la vésicule, on attaque le péritoine et on commence lentement un décollement sous-séreux. Malheureusement le décollement n’est pas poursuivi tout à fait dans la zone vasculaire, aussi est-on obligé de mettre quelques pinces sur des veines. On parvient toutefois à séparer complètement la vésicule de la face inférieure du foie en laissant intacte la lame qui recouvre à ce niveau le tissu hépatique; on poursuit progressivement ce décollement jusque dans la région du bassinet, on rencontre au passage une petite branche artérielle qui saigne et qui prouve qu'on n’est pas dans le très bon plan de clivage.

Tout ce travail sera fait minutieusement car la vésicule est remplie

de calculs et le moindre mouvement un peu brutal entraîneront sa rup-

ture.

Dans un dernier temps on revient au cystique, on dégage la région des vaisseaux, on trouve alors le cystique sur lequel deux ligatures sont placées avant de le sectionner entre la dernière ligature et une pince plate qui ferme l'extrémité vasculaire du canal.

Par prudence on prendra aussi les vaisseaux mais à distance du cystique, une fois cette attache sectionnée, la vésicule est enlevée très facilement.

Quelques ligatures dans le fonds et ensuite on essaiera de péritoni-

8e — ÉATANSERNNEES

LÉ du TE REA

mac LA

ser le canal cystique, péritonisation assez difficile parce que les lames

péritonéales se déchirent. On arrive pourtant à encapuchonner le cystique, rien ne saigne, la paroi est fermée.

Catgut péritonéal, soies sur les muscles et soies sur la peau. Examen histologique : É Légère hyperplasie de la muqueuse glandulaire avec congestion in-

tense des vaisseaux du chorion de la musculeuse. Discrète infiltration

inflammatoire péri-cholécystite.

Le 3 mars 1931 : 5 semaines après l’opération; excellent état.

Le 28 novembre 1931 : malade va tout à fait bien. Pas de nausées, pas de vomissements, pas de constipation. A repris 4 kgs depuis son inter-

vention et se maintient à ce poids.

Présente au mois de septembre une petite crise douloureuse épigastrique irradiant le long des fausses côtes, qui se calme par le repos au lit avec compresses chaudes.Ensuite endolorissement de la région lom-

baire droite pendant 15 jours. Depuis aucune douleur ne s’est manifes-

tée.

29 juin 1935 : Ne ressent aucune douleur, digestions faciles. Ni constipation, ni diarrhée. Pas de poussées d’ictère. La malade a repris le poids du temps où elle était en bonne santé (80 kgs). Elle était descendue à 60 lors de l’opération.

Actuellement 77 kgs. Taille, 1 m. 53. Ne suit aucun régime sauf la privation d'œufs, chocolat, choux. Ménopause.

Exceilent résultat, sauf une légère tendance à l'obésité.

13 juillet 1935 : après régime pauvre en hydrates de carbone, la malade a perdu 3 kgs. Aucune sensation de fatigue.

7 septembre 1935 : avait perdu 6 kgs. Se sent mieux depuis son début de cure d’amaigrissement.

9 novembre 1935 : pèse 62 kgs 200. Se sent très bien. Plus de fatigue. Pius d’asthénie, Résultais parfaits.

5 septembre 1936 : aucun médicament, régime seulement. Poids : 62,600.

22 mai 1937 : Poids 65 kgs.

Tubage duodénal après épreuve de Meltzner-Lyon : bile 10 ce. de bile B, havane, beaucoup plus foncée que la bile A.

Cholécystographie : négative.

Epreuve d’hyperglycémie provoquée : normale.

Excellents résultats. Examen pancréatique pré et post. opér.