ABCÈS MASTOÏDIENS RÉTRO- AURICULAIRES

Observation IV. — Abcès mastoïdien à la pointé de rtii><>physe. — Trépanation. — Guérison.

Rond... (Angèle) âgée de 7 ans, est entrée à l'hôpital Trousseau le 22 avril 1893, pour une tumeur Manche du genou gauche, vieille d'environ \ ans. actuellement (istuleuse et en attitude vicieuse.

Son père et son frère sont morts tuberculeux.

Le 5 juin, sans avoir été averti par une otorrhée préalable, on constate un gonflement situé au sommet de l'apophyse inastoïde. La peau est rouge, il y a de l'empâtement, le sillon rétro-auriculaire n'est pas effacé et vu L'absence d'otorrhée, je diagnostique plutôt un adénophlegmon du ganglion mastoïdien, tout en faisant quelques réserves pour un abcès mastoïdien.

Le 7 juin, la fluctuation étant nette, j'incise l'abcès et j'explore l'apophyse que je trouve dénudée au sommet. Je la trépane au lieu d'élection, les cellules renfermaient du pus. Le canal de l'antre paraissant sain, la caisse n'a pas été ouverte. Tamponnement sans suture.

Les pansements ont été faits comme de coutume, tous les \ ou 5 jours, et la guérison était complète le 31 juillet .

31 décembre 1893. — L'enfant est toujours dans le service pour sa tumeur blanche du genou. La mastuïde est en excellent état. Cicatrice blanche, linéaire, absolument cachée par le pavillon.

30 septembre 1894. — Même état.

Observation V. — Abcès tnastoïdien <l>nis la gaine du sternocleïdo-mastoïdien. — Trépanation. — Guérison.

Mart..., 10 ans fut prise en avril 1893 «le la grippe et, à la suite, d'un écoulemenl de l'oreille droite qui survint après «le

ABCES DANS LA GAINE DU STERNO-MASTOIDIEN 40

vives douleurs et fut traité en province par des lavages. Au bout d'un mois, l'écoulement était le même, mais la malade se plaignait de vives douleurs dans toute la tête du côté droit. En môme temps, il se produisait un gonflement en arrière de Poreille. Elle nous fut amenée après une dizaine de jours. Nous constatons que le pavillon est porté en avant, qu'il siège en arrière de lui une tumeur peu volumineuse mais qu'on nous dit avoir diminué depuis 2 ou 3 jours en même temps que les douleurs se sont calmées. Aujourd'hui la véritable tumeur siège au-dessous de la pointe de l'apophyse, formant une masse allongée le long du sterno- mastoïdien. On ne trouve pas de fluctuation, mais une certaine rénitence dans toute cette région. La peau a conservé sa coloration normale, la tête est immobilisée par une sorte de torticolis.

Perforation assez grande de la membrane du tympan par laquelle il ne s'écoule aucun pus. La douche d'air produit le bruit de perforation mais ne chasse pas de liquide.

Nous diagnostiquons une mastoïde dont la trépanation s'est faite spontanément et dont le pus ;i fusé dans la gaine du sternomastoïdien.

Opération le 14 juin 18!>3. Grande incision descendant plus bas que la pointe et allant rejoindre le sillon rétro-auriculaire, tissus épais, légèrement infiltrés. Dans la gaine du muscle, tout à fait en haut, petite collection purulente, moins copieuse que ne l'aurait fait soupçonner le volume de la tumeur, et on tombe en haut sur une perforation de la corticale de 1/2 centimètre carre au moins qui conduit dans les cellules pleines de pus, tle granulations, et «le quelques débris osseux. Gurettage, tamponnement delà cavité avec suture des extrémités de l'incision.

Pansement après 8 jours d'apy rexie. lion état de la plaie. Pansements répétés de quatre en quatre jours et au bout d'un

'i»i OUVERTURE SPONTANÉE DES ABCÈS MA8TOIDIENS

mois la malade repartail guérie, la perforation du tympan étail Fermée et L'audition normale.

La première forme est la plus fréquente, disonsnous. Nous n'avons, en particulier, observé qu'elle chez : reniant en bas âge, ce qui est naturel d'après ce que nous savons sur l'anatomie des cellules mastoïdiennes, réduites à l'antre à cette époque de la vie.

En môme temps que se constitue l'abcès extérieur, il se produit en général une détente des symptômes locaux et généraux. La fièvre se modère, la température ne dépasse guère 38, 38°5, et même souvent reste aux environs de 37°, ne dépassant la normale que de quelques dixièmes de degré, les souffrances s'amendent, tout en étant toujours assez vives, il est vrai.

Si F abcès est abandonné à lui-même, il s'ouvre à un moment donné, après perforation de la peau, et le patient ressentun bien-être souvent considérable. Mais nous nous hâterons d'ajouter que cette évolution spontanée aboutit presque toujours au soulagement et non à la guérison, qu'après elle il persiste à la fois une otorrhée chronique et une fistule mastoïdienne dont nous chercherons à faire voir, dans le chapitre suivant, les inconvénients et les dangers: et quand nous étudierons le traitement, nous tenterons d'établir que l'incision simple, dite de Wilde, ne vaut guère mieux que L'ouverture spontanée.

Voici une observation montrant, parmi bien d'au

très, comment l'ouverture spontanée aboutit à la fistule.

Observation VI. — Fistule mastoïdienne consécutive à un abcès ouvert spontanément. — Trépanation de l'apophyse et de la caisse. — Guérison.

Len. Mathilde, 6 ans, est entrée le 5 mai 1893 à L'hôpital Trousseau, salle Griraldès.

Cette enfant qui a été opérée à l'âge de 4 ans d'une tumeur au front, dont on voit encore la cicatrice, a eu à l'âge de 2 ans la rougeole. Un an après environ a débuté une otorrhée bientôt suivie d'un gonflement rétro-auriculaire qui n'a pas tardé à s'ouvrir spontanément. On songeait à faire soigner l'enfant, lorsqu'elle eut une fièvre typhoïde, pour laquelle elle resta à l'hôpital Trousseau du 26 juillet au 22 août 1892.

A son entrée dans le service de chirurgie, otorrhée abondante et fistule mastoïdienne rétro-auriculaire.

Le 21 mai 1893 incision rétro-auriculaire. La mastoïde est trouvée spontanément trépanée ; curettage des fongosités, ouverture large et curettage de la caisse. Les osselets n'ont pas été vus.

L'enfant est sortie de l'hôpital le 7 juin puis elle est venue se faire panser à la consultation ; guérison à la fin de uooembre 1893.

28 janvier 1894. — La cicatrice mastoïdienne est solide, un peu déprimée. Il persiste un peu d'otorrhée.

2° Abcès mastoïdien cervical. — Lorsque le pus se porte vers la lace interne — perforée ou simplement dénudée — de la partie saillante de la mastoïde, il constitue un empalement douloureux. puis

ai. i s mastoïdien cervical

un abcès (Incluant dans la partie supérieure du cou. abcès qui l'use le long des insertions du digas trique, à la face profonde du sterno-mastoïdien et qui surtout occupe la région rétro-maxillaire sous l'orme d'un véritable abcès latéro-pharyngien pouvant même s'étendre jusqu'à la nuque. De là il peut fuser dans toute la région latérale du cou, voire jusque dans le médiastin (Zaufal, Jacobi) (1). Pendant ce temps, la face externe de l'apophyse est d'apparence normale, mais douloureuse à la pression.

Cet abcès, par son étendue, par sa profondeur, par ses connexions vasculo-nerveuses,es1 incomparablement plus grave que le vulgaire abcès rétro-auriculaire et si Ton étudie les observations publiées, on constate qu'elles donnent une mortalité considérable.

C'est Bezold (2) qui, paraît-il, a le premier insisté sur cette forme de mastoïdite avec abcès cervical supérieur et profond. Depuis, plusieurs travaux ont été publiés. Moos(3), par exemple, a vu 4 cas de cette variété, chez de- hommes de 24 à 53 ans, dont 3 consécutifs à des otites moyennes récentes ; il a eu deux mort- et deux gué ri son s. Les morts sont survenues

(1) Voy. une observation re'cente de M. Wilson nie Bridgeport), Socidtr olol. amer., mai 1894, d'après Ann. des mal de l'or. et du lar., 1804, t. XX, p. 915.

(2) Brzold, Deut. med. Woch., 1881, nn 28, p. 381.

(3) S. Moos, Sur la forme de mastoïdite décrite par Bezold et la thrombose du sinus latéral. Arch. of otology., 1890, t. XIX, p. 161.

Pune avec des manifestations d'abcès cérébelleux, l'autre par des accident- septicémiques : et l'un des malades guéris présenta des symptômes particulièrement graves, avec des frissons, avec des oscillations thermique- <!•' 5°7.

Guye. qui a relaté deux cas analogues à la 2e réunion des otologïstes belges, en 1891, nous apprend que chez un malade de Kisselbach le pus fusa vers le pharynx, donnant lieu à un abcès rétro-pharyngien. Dans ses deux observations personnelles, il a obtenu la guérison. La première nous fait constater un symptôme intéressant : les douleurs étaient atroces, le conduit était obstrué par des masses polypeuses : et après ablation d'un de ces polypes. Guye vit que la pression sur l'abcès cervical provoquait un écoulement de pus par le conduit. L'histoire du second malade de Guye est la suivante: il s'agit d'un homme de 65 ans, qui à la suite d'une pharyngite fut pris d'otite suppurée à gauche avec mastoïdite : 4 moi< plus tard, la membrane du tympan étail eu atrisée, il j avait un peu d'hypérostose de la paroi postérieure du conduit, et le malade se plaignait de vives douleur- le long du cou, tandis que l'apophyse était fort peu sensible; il y avait un peu d'empâtement au cou : la mastoïde lui trépanée, mais 15 jours après l:i température s'élevait, l'écoulement purulent devenait abondant, puis il se supprima brusquement tandis que la déglutition devenait difficile el qu'il se

Broca m I i r-i i -Barbok l

50 A.BCÊS MASTOÏDIEN c.l.u\ i< :\i.

Formail nu abcès rétro-pharyngien qui dut être ouvert : [mis deux autres abcès, (jiii se eollectèreul plus bas, fureni incisés. Dans ce cas encore, la pression sur le cou augmentait l'écoulement par l'oreille.

Cette migration vers le cou est possible même dans les mastoïdites aiguës accompagnant les otites aiguës, et il en fut ainsi dans un cas rapporté par Moll en 1892 à la 3° réunion des otologistes belges : un homme de 50 ans eut l'influenza en décembre 1891 ; dix jours après une otite moyenne bilatérale, quinze jours plus tard un gonflement douloureux de la région mastoïdienne droite, bien loi étendu à la région rétro-maxillaire, et le 20 février il fallait trépaner l'apophyse et ouvrir l'abcès profond, après résection de la pointe de l'apophyse.

Nous mentionnerons encore une observation, avec mort par méningite et thrombose du sinus, publiée Tan dernier par H. Knapp (1) et où l'autopsie montra nettement une perforation de la l'ace interne de l'apophyse,

Une autre variété de mastoïdite avec abcès cervical est représentée par l'observation de Ë. de Ilossi, à laquelle nous avons déjà fait allusion dans notre étude an atomo -pathologique. Dans ce cas, présenté par l'auteur à l'Académie de médecine de Home, loi —

(i) 11. Knapp, Un casde mastoïdite dite de Bezold, Zeitschr. f. Ohrenheilk., 1 803, t. XXIV, p, 161.— Voy. aussi Pomerot, d'après Ami. des mal. de l'or, et du la, .. 1888, t. XIV, p. 580.

que l'on appuyait sur l'abcès cervical, le pus, collecté à la partie inférieure du cou, refluait par le conduit auditif externe, en remontant le long du faisceau vasculo-nervcux, en traversant le trou déchiré postérieur, en pénétrant ainsi dans un abcès sous-dural, puis en passant par une perforation de la paroi du sinus sigmoïde pour s'écouler dans l'antre mastoïdien et enfin dans la caisse du tympan. Si l'on préfère suivre la marche du pus dans le sens de son envahissement, on constate l'évolution suivante : otite moyenne, mastoïdite, perforation de la paroi osseuse du sinus latéral (gouttière sigmoïde), abcès sousdural ayant fusé au cou le long du paquet vasculonerveux après avoir franchi le trou déchiré postérieur. 11 est à noter que dans ce cas la membrane du tympan était restée intacte. La guérison fut obtenue par la trépanation de l'apophyse, l'évacuation de l'abcès sous-dural et de larges et profondes incisions au cou.

Dans nos observations personnelles, nous en avons une qui se rapporte peut-être à un abcès mastoïdien latéro-pharyngien (obs. VII ). C'est celle d'une fillette qui fut présentée à l'hôpital Trousseau avec une fistule mastoïdienne ; peu de jours après, elle fut prise d'accidents dyspnéiques ei un abcès latéro-pharyngien futouverl par voie pharyngienne, pour parer aux accidents les plus pressés. Puis, le pus sVtant de nouveau amassé, les accidents reparurent ; alors

- mastoïdien cervical

la mastoïde fut trépanée, et, dans la même séance, l'abcès cervical lui largement ouvert par une incision parallèle au bord postérieur du sterno-mastoïdien. Le doigt introduit dans la poche alla jusqu'au pharynx, mais en se portant vers la lace interne de la mastoïde il n'y sentit aucune dénudation, en sorte que nous n'oserons pas affirmer qu'il ne se soit pas agi d'un adénophlegmon concomitant.

Observation VII. — Fistule mastoïdienne. — Abcès latéropharyngien. — Trépanation de l'apophyse et de la eau Incision de Vabcès. — Guérison.

Cret... Emilienne, 3 ans 1/2, est présentée le 24 avril 1893 à la consultation de l'hôpital Trousseau. Cette enfant a eu en mars 1892 la coqueluche, puis en avril une rougeole « rentr< suivie presque immédiatement d'une fièvre typhoïde (?) Depuis,

elle ne s'est jamais rétablie, a eu de la -ourme, des maux d'veux, des croûtes dans le nez. Six mois après environ, elle a été prise, sans cause connue, d'otorrhée puis bientôt d'un gonflemenl rétro-auriculaire qu'un médecin a incisé deux fois et depuis deux mois il persiste une fistule.

L'enfant, dont les antécédents héréditaires sont bons (parents et un frère Lien portants) est malingre, mal portante, a de la fièvre «le temps à autre. Fistule rétro-auriculaire adroite. Nous l'adressons au Dr Lubet-Barbon pour examen de son oreille. Elle se présente à la clinique le 25 avril, respirantm.il. ayant mal à la gorge, et M. Lubet-Barbon trouve en arrière de l'amygdale droite un gonflement pénitent, dont l'incision au bistouri donne issue à un tint de pus. A l'examen osl pique : membrane détruite, caisse pleine de granulations.

Soulagée par l'incision pharyngienne, l'enfant est amenée

DIAGNOSTIC DES MASTOIDITES 53

le rr mai à l'hôpital Trousseau où elle est admise (salle Giraldès) [tour être opérée de sa fistule. L'abcès s'est reproduit.

Le 2 mai, trépanation de l'apophyse et de la caisse. Ablation des osselets malades ; puis séance tenante, incision le long du bord postérieur du sterno-mastoïdi en et drainage large de l'abcès latéro-pharyngien.

Après cette intervention, pansement comme de coutume.

L'enfant a quitté L'hôpital le 4 juin, presque entièrement guérie, et elle a été guérie après quelques pansements.

Elle est revue vers le milieu de décembre, pour un adénophlegmon sous-maxillaire gauche (carie d'une molaire inférieure) qui est incisé. Guérison le 15 janvier. A cette date, l'enfant, tout en restant sujette aux angines et aux coryzas, se porte fort bien, mieux qu'elle ne l'a fait à aucune époque de l'année qui a précédé l'opération .

Revue au mois de septembre 1894, en excellent état local et général.

§ 3. — Diagnostic.

Le diagnostic, pour être complet, comporte la solution des deux problèmes suivants :

1° Existe-1-il une lésion apophysaire?

2° Cette lésion est-elle d'origine auriculaire?

Quant au diagnostic de l'état de la caisse, il est directement lié à l'étude des indications thérapeutiques.

1° Existe-t-il une lésion apophysaire ? — Ce diagnostic doit être étudié dans trois <;is différents :

A. Il n'y a pas de modification apparente (\^> I issus qui recoin renl r;i|n>|>h\sr.

DIAGN08TIC DES IfASTOIDITES SANS A.BI I

B. 11 y a un abcès ou un gonflement œdémateux de la région mastoïdienne.