OSTÉOMYÉLITE PRIMITIVE DU TEMPORAL

Tout en formulant ces réserves, nous ne nierons pas d'une manière absolue l'ostéite primitive du temporal en général et de la mastoïde en particulier. Il ne serait pas raisonnable de déclarer que, parce que le temporal est exposé aux infections directes d'origine auriculaire, il est soustrait à l'ostéomyélite par infection générale, semblable à celle qui frappe les autres os et, par exemple, nous nous demandons s'il ne s'est pas agi d'une véritable ostéomyélite du temporal (nous employons ce mot, on le voit, dans un sens différent de celui que lui attribue M. Pauzat) chez deux tout jeunes enfants que nous avons opérés d'un abcès rétro-auriculaire non précédé d'otorrhée et chez qui notre curette s'est engagée entre les deux pièces non soudées de Fos. Nous ne pouvons actuellement que faire sur ce sujet des hypothèses plus ou moins plausibles, et des études plus approfondies méritent d'être entreprises.

Observation XI. — Ostéomyélite temporo-masloidi^nnc — Trépanation. — Guérison.

Sclin... (Marcel), âgé de \ mois est apporté le %A avril 1893 à la consultation de l'hôpital Trousseau. C'est le seul enfant de deux parents 1 » i« • 1 1 portants. Il n'a jamais été malade.

Il y a 15 jours, L'oreille ;i coulé pendant I ou o jours, mais

incision, la sonde péne'tra dans les cellules. Dans le second cas, il est à noter que la malade avait ru une suppuration de l'oreille un certain temps auparavant.

0MYÉLI1 i: PRIMITIVE nr TEMPORAL

déjà auparavant il \ avait du gonflement rétro-auriculaire. Depuis 8 jours, ce gonflement est stationnaire.

Actuellement, il existe un abcès mastoïdien typique, volumineux.

Le 23 avrils incision de l'abcès : ouverture de la mastoïde à la curette, en passant entre les deux pièces non soudées : on voit au fond le cadre tympanal. Suture avec drainage.

Le 19 mai, l'enfant est entièrement guéri, les fil- et l<i drain avant été enlevés le 2 mai.

27 décembre. — L'enfant est. sur notre demande, soumis à notre examen. La cicatrice est parfaite, l'oreille n'a jamais coulé depuis l'opération, l'état général est excellent.

Observation XII. — Fistule mastoïdienne par ostéomyélite (?) — Trépanation de l'apophyse et de la caisse. — Guérison.

Ren. Fernand. 3 ans. entré le 12 janvier 1893, hôpital Trousseau, salle Denonvilliers.

Mère morte tuberculeuse ; père bien portant. Lu enfant mort à l'âge de 1 mois.

A la suite d'une bronchite violente et longue, l'enfant, bien portant jusque là. a été pris d'un abcès mastoïdien qu'un médecin a traité par une incision simple. Gomme la fistule persistait, l'enfant a été conduit à l'hôpital.

Le 2& janvier, ablation d'un séquestre inter-squamo-mastoïdien, excision de la partie postéro-supérieure du cadre tympanal : curettage de la caisse et ablation de- osselets. Les 3 parties du temporal ne ><mt pas soudées. La mastoïde est remarquablement en retrait sur l'écaillé.

L'enfant a quitté l'hôpital n'étant pas encore guéri, puis il a

été perdu de vue.

11 a été revu le -27 février 1894 entièrement guéri, sansotorrhée. L'audition es( bonne

OSTÉITE EBURNANTE DE L APOPHYSE

Tout ce que nous pouvons dire, c'est que nous avons trouvé chez ces deux malades des lésions différentes de celles que nous avons constatées chez les nombreux autres enfants eu bas âge pour lesquels l'opération a consisté en une simple trépanation de l'antre.

Une autre variété d'ostéite est une ostéite condensante sur laquelle M. Duplay a insisté avec raison dans son remarquable mémoire sur la trépanation de l'apophyse 1 . Le plus souvent sans Cause connue, quelquefois à la suite d'un choc, l'apophyse devient douloureuse et si on la trépane on constate qu'elle estéburnée. Dans ces dernières années, cette lésion, dont l'origine est encore obscure dans bien des cas, a été étudiée dans son ensemble par G. Nuvoli (2 I.

Chez ces malades, on obtient en général la guérison complète en évidant l'apophyse, et comme l'a dit fort justement M. Duplay, il y a là une indication très nette à la trépanation. Dans nos observations personnelles, il en est deux qui sont de cette espèce, el où l'opération a eu un excellent résultat : chez un

(1) S. Duplat, Arch. gén. de méd., mai et j ni n 1888, p. 586 et 719.

(2) (i. Novoli, Ostéite condensante douloureuse de l'apophyse mastoïde, Bail, délie Malatt. delCOrecchio, mai 1891, t. IX, n<> 5, p. 27. — Voy. aussi Owen et Pye, Brit. med.joum., 1885, t. II, p.

— Lippincott, Journ. ofthe am. med. oss., Chicago, 1890, t. XIV, p. 50. Florengy, Paris méd., 1886, j>. 157.— Knapp, Trans. of theamer. otol. Soc.,New Bedford, 20 juillet 1886, i. III, p. 676,

80 OSTÊITB KHURNANTE DE L'APOPHYSE

de nos malades, L'étiologie csl resiée inconnue obs. XIII), chez l'autre, la lésion semble avoir été consécutive à un choc (obs. XIV). L'enseignement à tirer de ces i'ails csl qu'on ne se repentira pas d'avoir ouvert l'apophyse dans des cas où on avait diagnostiqué une mastoïdite et on on n'a trouvé aucune lésion des cellules, ni même aucune cellule ; et quand on aura entrepris une opération de ce genre, on ne fouillera pas trop loin dans l'apophyse, sous prétexte d'aller à la recherche d'un abcès mastoïdien imaginaire.

Observation XIII. — Ostéite condensante douloureuse de l'apophyse. — Trépanation. — Guérison.

Corne... se plaint de douleurs très vives du côté de l'apophyse mastoïde gauche. Pas de gonflement, pas de douleurs à la pression, pas d'écoulement d'oreille. Le malade ne sait à quoi attribuer l'origine de ses douleurs. Elles sont lancinantes, presque constantes, avec exacerbations nocturnes; il présente une parésie faciale de ce côté ; l'application de sangsues, la pulvérisation de chlorure de méthyle, la douche d'air, les applications <l<i glace ne calment pas la douleur. Nous pratiquons la trépanation de L'apophyse mastoïde.

Le 5 février 1892, nous trouvons une apophyse éburnée dans laquelle on a toutes les difficultés à pratiquer un orifice. La trépanation poussée très profondément jusqu'à deux centimètres ne rencontre aucune cellule. Suture, réunion par première intention.

Depuis cette époque les douleurs n'ont pas reparu, la parésie faciale a disparu. Le malade a été revu bien portant à plusieurs reprises (février 189*>).

OSTÉITE ÉBURNANTE DE L'APOPHYSE 81

Observation XIV. — Ostéite condensante douloureuse de l'apophyse. — Trépanation. — Guérison.

Lam... Jeanne, 9 ans, entrée le 11 décembre 189:2 à l'hôpital Trousseau, salle Giraldès.

Fille unique de parents bien portants, cette enfant est de bonne santé habituelle, malgré la coqueluche à 4 ans et lascarlatine à six ans. Depuis trois ans, à la suite d'un coup qu'elle s'est donnée contre un bec de gaz, elle ressent une douleur nettement localisée à la pointe de l'apophyse mastoïde droite ; cette douleur, vivement exaspérée par la pression, se manifeste quelquefois spontanément sous forme d'élancemerîts.

Outre la douleur à la pression, l'examen local révèle que du côté droit la saillie mastoïdienne est un peu plus volumineuse qu'à gauche. Aucune rougeur, aucune modification de la peau et des plans sous-cutanés.

Le W décembre 1892, trépanation au lieu d'élection. L'apophyse est dure, éburnée, ne contient pas de cellules. Réunion sans drainage, pansement aseptique.

18. — Ablation des fils: réunion parfaite. L'enfant quitte l'hôpital.

Depuis, elle a été revue à plusieurs reprises, et en particulier nous a été ramenée sur notre demande le 30 décembre 1893. La cicatrice est à peu près invisible. L'apophyse est absolument indolente, spontanément et à la pression ; l'audition est excellente ; l'état général est parfait.

Lorsque, comme dans notre observation XIV,

une cause extérieure bien déterminée intervient

trauma), lorsque, par contre, il n'\ a ni otorrhée ni

trouble de l'audition, on peut affirmer l'existence

d'une ostéite condensante primitive de l'apophyse.

Broca kt Ldbet-Barbon r

: SAN i i D] L'âPOPHYSI

Mais la netteté du diagnostic peul être moins grande, d'autant mieux qu'après certaines otites chroniques on a vu la mastoïde s*éburner et devenir l'origine <l<i douleurs irradiées obs. W . Dans les deux cas, d'ailleurs, L'opération est indiquée, et elle devra être conduite suivant les règles exposées p. 172 a propos des fistules mastoïdiennes. Dans I»-- deux faits de ce genre que nous rapportons, nous comptons un suc s et un résultat nul. malgré plusieurs interventions.

rvationXV. — Ebumation d une odtè. — Trépanation. — Guérison.

La nommée Gril..., âgée de .'i1» ans, entre à l'hôpital St-Antoiae, salle Cruveilhier, dans le service du docteur Monod, le

1894 pour des douleurs siégeant au niveau de jim|»1i\ se mastoïde droite.

Bien portante jusqu'au moisde septembre 1873; à cette • que elle eut la grippe, ine et otite moyenne suppurée,

douleurs d'oreille très violentes n'ayant disparu qu'au moment de la perforation spontanée du tympan, ave écoulement de pus par le conduit.

L'écoulement a persisté depuis ce moment jusqu'à il y a un mois : depuis sa disparition, céphalalgie, douleur au niveau .le la mastoïde : apyrexie.

Au bout d'un mois, ne constatant aucune amélioration «luis son état, la malade se décide à entrera l'hôpital.

A l'examen, pas <le température. Un peu de rougeur, de chaleur et d'oedème au niveau de l'apophyse mastoïde, li pression digitale éveille de la douleur.

Aucun écoulement par le conduit auditif externe. M. Monod prie M. Broca d'examiner cette malade, et ce dernier ap sexa-

OSTÉITE ÉBURNANTE DE L APoPHïsE

men, conclut à l'indication de trépaner cette mastoïde, opération qai fat pratiquée le 15 janvier 1893. La mastoïde est attaquée avec le ciseau, au niveau de l'antre, mais on ne trouve pas «le pus. Apophyse certainement éburnée. Au fond de la cavité "ii voit l'aditus dans lequel passe le stylet.

Cette intervention eut pour résultat de faire cesser le céphalalgie, et dès le premier soir la malade put dormir.

La malade quitta l'hôpital 8 jours après et revint au pansement tous les quatre jour-.

Revue à la fin de /'<'< Irisation complète. Pas de dou-

leurs, ni de céphalalgie.

Observation XVI. — Eburnation douloureuse de l'apophyse Otorrhée ancienne). — Evidement infructueux de l'apophyse.

Nég..., 1<S ans, vient à la clinique le 2[ avril 189^. Se plaint d'entendre des bourdonnements à gauche et d'avoir des douleurs très vives et spontanées dans toute la région apophysaire lie. L-'- douleurs sont augmentées par la pression au niveau de l'insertion mastoïdienne du stem o- mastoïdien Elles irradient surtout en arrière et en bas. Il existe en même temps une suppuration ancienne de l'oreille et on trouve une perforation «le la membrane du tympan.

Le traitement de l'otorrhée continué pendant plusieurs mois amène la disparition de l'écoulement mais non la cicatrisation de la membrane et le- douleurs persistent avec des alternatives ttion et d'atténuation malgré tous le- traitements qu'on emploie sangsues d'Horteloup, chlorure de méthyle . Elles deviennent tellement intolérables qu'elles empêchent tout ><>nimeil. La malade maigrit, perd l'appétit et nous nous décidons à pratiquer la trépanation le 2 décembre 18

In, ision, décollement du pérJoste facile, mais quand on atta-

84 OSTÉITE ÉBURNANTE DE L'APOPHYSE

que au ciseau l'apophyse mastoïde, on trouve uu «>> dur éburné, dans lequel on a de la peine à créer un orifice. On ne trouve pas de cellules à la place où on les rencontre habituellement. L'orifice paraissant assez grand, la plaie est fermée, suturée avec soin et pansée. Le pansement est enlevéau 7ejour, et la plaie se réunit par première intention .

Pendant les jours ((ni suivirent cette opération, la malade parait aller mieux, elle dort, mange, mais ne trouve pas que les douleurs aient disparu.

Elle quitte la clinique au bout de quelques jours sans être très améliorée : elle se plaint toujours de douleurs et ces douleurs deviennent si intolérables que nous tentons une seconde intervention le 7 juin 1893. dette fois-ci on évide encore plus complètement la région mastoïdienne jusqu'au canal de l'antre, réunion par première intention : non- devons dire (pic cette seconde intervention n'est pas non plus suivie de succès au point de vue fonctionnel.

Pour tracer un cadre complet des affections de la région mastoïdienne, il nous resterait à parler de la syphilis el de la tuberculose, des tumeurs bénignes ou malignes (sarcomes, carcinome- . des kystes sébacés el dermoïdes.

Mais nous ne voulons pas nous appesantir sur ces raretés, car ces affections sont ou bien rares par elles-mêmes, ou bien rarement disposées de façon à prêter à l'erreur.

Lorsque l'erreur est possible, est-elle toujours évitable ? Schwartze — dont La compétence est si grande — a plongé uu jour le bistouri dans un sarcome mastoïdien qu'il prenail pour un abcès : que son

exemple serve de leçon aux présomptueux du diagnostic.

Quant au cholestéatome, nous en dirons simplement ceci : dans bien des cas on croit avoir affaire à une suppuration chronique de l'oreille moyenne et en opérant on tombe sur un cholestéatome de l'apophyse que rien ne permettait de soupçonner à l'avance.

§ 4. — Indications thérapeutique^.

Pour étudier avec fruit le traitement des mastoïdites aiguës, il importe de distinguer deux cas, selon que la complication apophysaire survient au cours d'une otite aiguë ou d'une otite chronique. C'est surtout sur le premier de ces deux cas que nous insisterons pour le moment (1 ).

ï. — Mastoïdite résultant d'une otite aiguë. — On a beaucoup discuté et disserté sur les indications thérapeutiques dans lesmastoïdites qui compliquent les otites aiguës, et cela surtout, comme nous le verrons au fur el à mesure de cet exposé, pour tâcher de restreindre les indications opératoires. Cette justification de la timidité semble avoir été le but principal de la plupart des auristes : mais nous devons reconnaître, toutefois, que quelques-uns ont com-

(\) Lubet-Barbon et Alfred Martin, Traitement des suppurations mastoïdiennes. Huit, et ]Iém. de la Soi-, franc, d'otol^de laryng. et de rhinol., Paris, 1894, t. X, p. 53.

86 indications THÊRAPEUTIQUE8 GÉNÉRALES

battu pour les interventions précoces H radicales. Pour faire connaître immédiatement notre manière de voir, nous dirons que ceux-là nous semblent être, en principe, dans le vrai. Pourtant nous sommes loin de prétendre qu'il taille toujours ouvrir l'apophyse enflammée, et nous pensons que pour préciser les indications on doit diviser les faits en deux grandes catégories : avec ou sans abcès extérieurement appréciable.

a) Il ii y a pas d'abcès extérieur. — Nous avons tâché de faire voir, dans les pages précédentes, que toute otite moyenne aiguë s'accompagne d'une inflammation semblable des cellules mastoïdiennes. Mais dans la plupart des cas, le canal de l'antre lestant perméable, le pus s'évacue bien sans qu'il soit nécessaire d'agir sur l'apophyse : la lésion mastoïdienne n'exige pas un traitement spécial. On a sans doute proposé d'ouvrir les cellules à peu près dans toutes les otites aiguës : ce n'est pas à certains égards déraisonnable et peut-être le traitement des suppurations aiguës de l'oreille serait-il de la sorte mené avec plus de sécurité et de rapidité, mais étant donnés les bons résultats obtenus par les moyens simples et classiques, nous ne croyons pas devoir préconiser la trépanation de l'apophyse pour les otites aiguës accompagnées d'un peu de tension et de douleurs vers la mastoïde, c'est-à-dire pour la majorité des cas.

mastoïdite aiguë sans abcès extérieur 87

Mais lorsque, par suite de l'obstruction de la perforation tympanique ou de l'aditus, le pus esl enfermé dans les cellules, lorsque, par conséquent, la complication mastoïdienne prime la maladie initiale ? Dans ces conditions mêmes, nous ne croyons pas qu'il faille prendre immédiatement le bistouri. Parfois, en effet, même à ce degré, la mastoïdite guérit toute seule ; et cette guérison devient fréquente si le traitement non opératoire est bien dirigé.

Comme traitement local et mastoïdien, la seule indication nette est à nos yeux de calmer la douleur, et nous ne saurions avoir la prétention d'amener, par des manœuvres à distance, la résolution de l'inflammation des cellules, qui peut se faire naturellement.

Par un traitement attentif et régulier, on obtient le plus souvent la guérison dans les cas légers, et même quelquefois lorsque la mastoïdite était déjà très prononcée, avec douleur vive, avec fièvre, avec œdème et rougeur derrière l'oreille. Mais si, malgré les soins que nous indiquerons, on n'observe pas la sédation rapide de- symptômes, alors nou< conseillons d'opérer sans attendre les accidents graves. Pour nous, les deux indications principales sonl la persistance et l'acuité de In douleur rétro-auriculaire, l'intensité «le la fièvre, la gravité de- symptômes généraux, l'esquisse des accidents méningés. Evidemment, même lorsque !<■- accidents sontsé-

88 MASTOIDITI. AIGUË SANS àBCÈfl EXTÉRIEUB

rieux, nous ne conseillons pas d'ouvrir l'apophyse si le tympan es! intaci ou insuffisamment ouverl : que l'on commence alorspar bien évacuer la caisse, ei

souvent on sera surpris du résultat. Mais si, tout en constatant ces symptômes, on est sûr que rien nVsl retenu dans la caisse, qu'alors on n'hésite plus, même si la région mastoïdienne paraît normale ou à peu près. Plusieurs fois nous sommes intervenus dans ces conditions, et nous n'avons eu qu'à nous en louer. Nous citerons par exemple noire observation XXVIII où, dès que l'apophyse a été ouverte, nous avons vu la céphalalgie cesser et la température tomber de 40° à 37°. Chez cette enfant, nous n'avons agi de la sorte qu'après avoir acquis la certitude que le traitement par les voies naturelles était impuissant. Mais quelquefois même, nous conseillons de ne pas tenter ce traitement et c'est ainsi que dans notre observation II la trépanation de l'apophyse a été faite d'urgence, sans prendre le temps de vérifier l'état du tympan et de la caisse, chez un enfant apporté à l'hôpital dans le coma, avec une fièvre vive: et dès le lendemain la résurrection était remarquable (1).

Dans les cas de ce genre, donc, nous nous laissons guider par les symptômes généraux, sans nous lais-

(1) Pomehoy, Soc. amer. (TotoL, 1886, t. III, p. 680. — Th. Heimann, Afin, des mal. de l'<,r. et <h> /,<>•., 1891, t. XVII. p. :{28. — Dalby (et discussion), Med. chir. trans., London, 1885, t. I. XVIII, p. il.;.— S une y HOLisT,Cong.intern. d otol.el for., Paris, !**'.', p. 1 1.

ser retenir par l'intégrité apparente de la région mastoïdienne, par l'absence d'abcès en particulier; et c'est ainsi que, plus radicaux que Politzer, nous entendons la trépanation précoce.

Lorsque Politzer vint lire à la société d'otologie, de laryngologie et de rbinologie de Paris le mémoire que nous avons déjà cité à diverses reprises, plusieurs de ses collègues, en particulier Gellé (1), Lœwenberg (2), n'ont pas souscrit à ses conclusions, l'ont presque accusé de témérité et ont déclaré que, sans opération, ils guérissaient presque tous leurs malades. Or nous ne pensons pas que les opérations de M. Politzer aient été d'une précocité si hasardeuse. Nous n'en voulons pour preuve que les observations qu'il produit. L'auteur s'attache à démontrer que la mastoïdite grippale, particulièrement grave, doit être ouverte de très bonne heure; et pour étayer son opinion il nous rapporte l'histoire d'une femme de 35 ans qui, prise d'influenza en décembre 1891 , fut traitée à partir du 3 janvier (par un autre médecin) pour une otite aiguë, fut prise de masloïdite nette dans les premiers jours de février, entra

(1) On trouvera en oulre les idées tle M. Gellé défendues dans la thèse de son élève Orgogozzo et dans un mémoire que celui-ci a inséré dans les Annales des maladies de l'oreille et du larynx, 1892, p. 821.

(2) M. Lœwenberg avait déjà soutenu éner^iquement ces opinions conservatrices devant le Congrès de chirurgie en L888, lr' session, p. 042.

le 1 ' mars à la clinique el là ne lui trépanée que le 12 mars, à cause d'accidents cérébraux graves coma; 39°5), quoiquedès l'entrée elle eût un abcès rétro-auriculaire et une chute considérable de la paroi postéro-supérieure du conduit. Au total, 6 semaines ont été perdues, et la morl par abcès cérébral n'est pas faite pour nous surprendre. Si nous axions eu à argumenter Politzer sur sa communication, nous n'aurions donc pas un instant songé à le quereller sur sa témérité puisque, dans notre pratique personnelle il ne nous est jamais arrivé de laisser évoluer pendant 12 jours une mastoïdite avec abcès. Car si l'opération nous parait urgente % comme nous venons de le dire, dans certains cas où la région mastoïdienne n'est même pas œdémateuse, dès qu'il y a abcès l'urgence n'est plus contestable.

Observation XVII. — Mastoïdite aiguë sans abcrs. — Guérison par trépanation.

F. Go..., 30 ans; otite moyenne aiguë a frtgorei avec douleurs très \ivesdes le début, empêchant le sommeil et avec une tension excessive dans toute latôte. Vue au 3e ou 4e jour de son otite, en avril 1892. Petite perforation, membrane bombée, douleursà la pression sur l'apophyse, sans modification des téguments. Paracentèse. Douche d'air.

Amélioration pendant le premier jour, mais deux jours après, l'orifice de la perforation est fermé par un petit bourgeon charnu. Agrandissement de la perforation, ablation «lu bourgeon à la curette.

Deux jours après, même obstruction, même traitement, qui amène une légère sédation. Mais l'apophyse devient plus douloureuse, un peu gonflée, l'état général devient moins bon, il y a des frissons et de la fièvre.

Trépanation. Téguments externes sains. Après décollement soigné du périoste, la corticale paraît saine, mais avec une coloration légèrement bleutée : trépanation au lieu d'élection, qui conduit rapidement dans une cavité purulente, sutures, drainage.

Guérison au bout d'un mois, sans incident. Audition normale.

Observation XVIII. — Mastoïdite aiguë sans abcès. — Trépanation. — Guérison.

Gav..., 3 ans, juin 1893. Otite moyenne suppurée consécutive à la grippe, datant d'environ 3 semaines, chez un enfant chétif, pâlot. Lorsqu'il nous est amené, on constate un écoulement très abondant, filant et muqueux, se faisant jour par une petite perforation qui est encore diminuée parla présence do granulations rouges dans la caisse.

Douleurs à la pression sur l'apophyse. Paracentèse. Douche d'air, évacuation d'une énorme quantité de liquide muco-purulent pendant la nuit qui suit. Amélioration. Au bout de 5 jours la perforation est de nouveau ponctiforme, gonflement et rougeur en arrière du pavillon. Nous prévenons les parents de la probabilité d'une opération ; nouvelle paracentèse, sacbets de glace en permanence sur l'apophyse. Diminution de la rougeur. Pendant 15 jours, l'écoulement se fait bien et nous pensions avoir évité l'opération lorsque de nouveau, après une nuit d'insomnie, l'enfanl nous esl ramené et nous constatons que l'apophyse est tuméfiée et pouge.

Les mêmes moyens qui nous axaient réussi une première fois

sont de nouveau employés mais sans su< ces el nous pratiquons ['opération.

Section des parties molles et du périoste, pas de pus collecté. La corticale paraît saine, mais la trépanation pratiquée au lieu d'élection nous montre qu'elle est très mince el le premier coup de ciseau l'ait sourdre le pus. Ouverture de l'antre granuleux, curettage, tamponnement, pansement ordinaire.

Quérison au bout de deux mois, sans incident.

Revu en parfait état en décembre 1894.

b) Il y a un abcès extérieur. — Nous avons, dans notre description clinique, indiqué les deux variétés d'abcès: rétro-auriculaire et rétro-maxillaire, cette dernière étant tout à fait exceptionnelle. Actuellement, nous n'aurons en vue que l'abcès rétro-auriculaire.

Lorsqu'un abcès est collecté derrière l'oreille, la pratique vieille comme le monde consiste à riociser. Or cette pratique, remise en honneur à notre époque sous le nom d'incision de Wilde, nous semble devoir être définitivement repoussée.

Wilde, nous le saxons, n'a jamais proposé de traiter par l'incision simple l'inflammation des cellules mastoïdiennes. 11 a conseillé, étant donné un abcès mastoïdien, de l'aire une incision d'attente, qui sera définitivemenl curatrice s'il s'agit d'une périostite, qui sera suivie de la trépanation de l'apophyse si les accidents ne cèdent pas au bout de 24 à 48 heures. Nous portons sur cette incision d'attente exactement

le même jugement que M. le professeur Duplay : « Cette pratique, adoptée par la plupart des auristes, me paraît sans avantage et fait perdre un temps précieux. S'il y a réellement du pus dans les cellules mastoïdiennes, l'incision extérieure est sans action, et il est certain pour moi qu'elle a seulement réussi à calmer les accidents dans les cas où il ne s'agissait pas d'une inflammation mais d'une simple périosti te. »

Malheureusement, tous les chirurgiens ne sont pas de l'avis de ce maître et quelques-uns, redoutant les résultats d'une trépanation, imbus en outre de cette idée fausse que dans la plupart des cas le gonflement rétro-auriculaire est dû simplement à de la périostite, ont pensé qu'il suffirait d'ouvrir cet abcès rétro-auriculaire, en faisant dans la région une incision profonde, comprenant les parties molles et le périoste. Cette incision a certainement l'avantage de supprimer par débridement les douleurs dues à la rétention du pus sous le périoste ; mais, excepté dans les cas décrits par M. le professeur Duplay, la périostite n'est pas toute la maladie ; elle n'est que le symptôme etl'expression de la suppuration profonde i\^> cellules mastoïdiennes. En réalité, dans les cas que nous visons, l'incision de Wilde n'aura pourrésullatque d'ouvrir une des deux collections purulentes, la plus externe, la moins dangereuse, tandis que l'autre, la plus profonde, continuera sou évolution.

L'incision de Wilde n'est autre chose (pie l'ouver-

ture artificielle d'un abcès qui se sérail ouvert spontanément quelques jours plus tard, entraînant à sa suite une fistule.

Sans doute, après cette intervention, les douleurs cessent, l'état général s'améliore, L'écoulement diminue comme après l'ouverture spontanée, niais le plus souvent celle amélioration ne dure que peu de jours. De deux choses Tune : ou bien les accidents de suppuration intra-mastoïdienne reparaissent avec toute leur gravité, et malgré qu'on ait fait l'incision de Wilde, on est obligé de pratiquer la trépanation ; ou bien la corticale se perfore sans éclat, de dedans en dehors, par carie osseuse, et une fistule s'établit entre le système cellulaire et l'extérieur. Aussi nous demandons-nous comment MM. Gellé et Lœwenberg, par exemple, ont pu depuis plusieurs années guérir toutes les mastoïdites qu'ils ont eu à traiter sans trépaner une seule apophyse, en considérant l'incision de Wilde comme la plus grave des interventions utiles. Nous ne contestons pas les succès possibles de l'incision simple de la collection rétro-auriculaire : on observe bien de temps à autre la guérison après ouverture spontanée de l'abcès. Lorsque l'apophyse s'est spontanément et largement trépanée, le pus des cellules s'écoule au dehors, les séquestres, s'il \ en a, s'éliminent et la cicatrisation a lieu comme après la trépanation chirurgicale. Mais cette perforation spontanée n'est pas la règle. En général l'os

VALEUR DE L'iNCISION DE WILDE 95

se dénude simplement, sans se perforer. Et qu'on n'aille pas dire que ces fistules et abcès récidivants sont rares : nous en avons opéré plus de cinquante et presque tous ces malades avaient été soumis à l'incision de Wilde.

Nous croyons donc que les succès de cette thérapeutique seraient tout à fait exceptionnels s'ils n'étaient alimentés par des erreurs fréquentes de diagnostic avec les diverses formes de la lymphangite péri-auriculaire, et c'est pour cela que nous avons longuement insisté sur les caractères de cette lésion. Ce diagnostic, nous l'avons dit, restera quelquefois obscur, et c'est pour cela que nous recommandons, après toute incision d'abcès rétroauriculaire, d'explorer attentivement l'os sous-jacent, de vérifier si la mastoïde n'a pas un point dénudé. Qu'on nous montre, alors, la mastoïde étant dénudée (et non spontanément trépanée) des malades guéris par l'incision simple ; et nous demandons, en outre, que ces malades soient suivis pendant longtemps, car nos observations XIX et XX nous font voir des récidives plus ou moins lointaines après un succès apparent de l'incision simple. Nous en relaterons ici deux exemples, eutr1 autres :

Observation XIX. — Abcès mastoïdien. — Incision simple, — Cicatrisation. — Persistance des douleurs. — Trépanation de l'apophyse. --- Guérison.

M. X. . .. 16 ans, pendant un séjour eu Espagne, a eu au

commencement de 1890 l'influenza, en même temps une otite moyenne suppurée droite. Au boul de très peu de temps, douleurs très vives de la région apophysaire et formation d'un abcès derrière l'oreille. On t'ait l'incision de Wilde: il s'écoule une assez grande quantité de pus, mais les douleurs ne cessent pas, elles deviennent assez violentes pour que le malade ne puisse plus se livrer à aucun travail et soit obligé de garder le lit. Le môme état se prolonge avec frissons et accès <le fièvre, jusque vers le mois de juillet, moment où le malade vient eu France. L'écoulement parle conduit n'est pas considérable. Il 5 a une perforation de la membrane à sa partie antéro-inférieure, mais l'apophyse est toujours extrêmement douloureuse. Surdité complète à droite.

Le 1-2 septembre 1890, ouverture de l'apophyse, très peu de pus dans les cellules superficielles. Pansement 8 jours après l'opération. Guérison rapide : le 15 novembre le malade quittait Paris ne souffrant plus, la perforation de la membrane du tympan fermée et l'audition comme avant l'écoulement.

Observation XX. — Abcès mastoïdien] incision simple. — Récidive deux ans "près. — Fistule mastoïdienne. — Trépanation. — Guérison.

Bes... (Pierre) âgé de 9 ans, entre le 7 juin 1803 à l'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers. Les parents, qui sont bien portants, ont perdu un entant delà rougeole. La mère raconte que l'oreille gauche de son enfant coule depuis le tout jeune avec des arrêts de quelques jours etdes recrudescences. L'oreille droite n'a jamais coulé.

11 \ a deux ans esl survenu derrière l'oreille un abcès qui a été incisé et s'est fermé au bout de 15 jours. Mais il 3 a un mois s'en est formé un autre, gros comme un œuf, qui s'est ouvert spontanément.

Actuellement, il persiste deux fistules rétro-auriculaires, larges chacune comme une pièce de 0.20 centimes, bourgeonnantes. L'apophyse entière est douloureuse à la pression. Le conduit est obstrué complètement par un polype.

15 juin. — Trépanation de l'apophyse au lieu d'élection, où elle présente un orifice, n'admettant que le stylet, entouré d'os dur et épais. Après curettage des cellules, qui contiennent des masses peu abondantes, d'aspect caséeux, le protecteur est introduit dans le canal de l'antre, très large et plein de fongosités ; le conduit est décollé, puis la caisse est ouverte. Le marteau a été trouvé au milieu des fongosités ; l'enclume n'a pas été vue. Il n'y avait ni séquestres, ni carie. Tamponnement à la gaze iodoformée par la plaie et parle conduit.

Les pansements ont été faits comme de coutume. L'enfanta été emmené par ses parents le 10 août, ayant encore une cavité partout bien granuleuse. Température maxima (rectale) : 37°8. Puis il est revenu, mais irrégulièrement, au pansement.

Sur notre demande, on l'a ramené à notre examen le 26 décembre 1893. La cicatrisation est parfaite. Mais il persiste un peu d'otorrhée, soignée très irrégulièrement. La mastoïde n'est pas douloureuse.

Nous arrivons ainsi à conclure que, lorsqu'on trouvera l'os dénudé au fond d'un abcès rétro-auriculaire — et nous en dirons autant des abcès péripharyngiens à origine mastoïdienne — il sera indiqué d'ouvrir immédiatement les cellules. L'incision d'attente n'est justifiable que si, en cas d'urgence, on n'a pas sous la main les instruments nécessaires pour mener à bien l'intervention radicale ei si on croii cependant plus prudent de ne pas abandonner pendant plus

Bro< \ n II Bl t-Barbon 1

98 VALEDB DE L'iNCISION DE WILDE

longtemps l'abcès à lui-même. En voici deux exemples :

Observation XXI. — Abcès mastoïdien. — Incision d'attente. — Trépanation. — Guérison.

Dum... (Charlotte) âgée d'un an.

J'ai été appelé auprès de cette fillette le 29 juillet 18!W, par mon ami le D' Schrœder. C'est une entant vigoureuse, élevée à la campagne au biberon) dont les antécédents personnels et héréditaires sont excellents. Elle n'a eu aucune des maladies aiguës de l'enfance1 et il y a huit jours, sansotorrhée préalable, elle a été prise de fièvre, bientôt suivie d'un gonflement rétroauriculaire. Le 28 juillet, l'enfant est amenée à Paris; le soir même M. le Dr Schrœder évacue le pus par une ponction faite au point culminant de l'abcès, et il me prie de venir examiner l'enfant le lendemain.

Je trouvai un gonflement encore considérahle. Par l'incision sortait un liquide citrin. Pas d'otorrhée.

Immédiatement je trépanai la mastoïde que l'incision me lit voir dénudée sur une surface égale à celle d'une pièce de un franc ; et là je trouvai une surface large comme une lentille où l'os était dépressihle. Après ablation de cette lamelle à la curette, je trouvai (lu pus dans une loge mastoïdienne, qui fut curettée. Il n'y avait rien d'appréciable dans le canal de l'antre.

Une mèche dans la plaie qui fut suturée, une autre dans le conduit.

3 août. — L'enfant va très bien. Le pansement est changé, la suppuration est nulle dans le conduit. Quelques gouttes de pus sur le h<. ut profond de la mèche postérieure. .le remets une mèche, peu serrée, qui est retirée le S août.

-2'.\. — Il reste encore un petit point granuleux à l'angle <>ù

sortait la mèche. L'enfant repart pour la campagne, où elle a été complètement guérie en quelques jours.

Depuis elle se porte très bien, ainsi que me le dit le 15 décembre 18! W M. le Dr Schrœder.

Observation XXII. — Abcès mastoïdien. — Incision d'attente. — Trépanation consécutive de l'apophyse. — Guéri ton.

Kuen... Edouard, 9 ans 1/2, entré le i août 1893 à L'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers.

Sur 16 enfants, 8 sont morts : le père est atteint de bronchite chronique.

L'enfant est de bonne santé habituelle. Il y a 8 jours, il a été pris de douleurs auriculaires droites très vives, avec gonflement mastoïdien, fièvre, épistaxis répétées. I m lui a donné sans succès du sulfate de quinine et au bout de 2 à 3 jours, l'oreille s'est mise à couler.

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Actuellement, il existe à droite un gonflement rétro-auriculaire intense, avec douleur el rougeur à la pression : le sternomastoïdien «'-t contracture, les mouvements 'lu cou sont douloureux.

Le 5 aoûtx en mon absence, M. Ma n son, interne du service, fit L'incision simple de l'abcès et pendant 3 jours la fièvre tomba

de 39° à 38° ; mais elle ne tarda pas à remonter et les douleurs persistèrent. Le il, elle dépassait 39° et le 12 au matin l'apophyse fut trépanée au lieu d'élection.

Dès le lendemain, la fièvre cessait pour ne plus reparaître ; de même les douleurs.

17. — L'enfant fut emmené par ses parents qui promirent de le i-amener au pansement. Ils ne tinrent pas parole, mais le firent pansera un dispensaire.

La cicatrisation fut obtenue en un mois environ. Sur notre demande l'enfant nous a été présenté le 25 décembre 1893. La cicatrisation est parfaite, la mastoïde est indolente, l'otorrhée est tarie. Voix chucbotée à 2 mètres, montre à 0.05 c.

Une question mérite encore d'être soulevée : les sujets atteints d'abcès mastoïdien relèvent souvent d'une maladie aiguë, de la scarlatine en particulier ; parfois même de cette scarlatine ils ont conservé une albuminurie plus ou moins abondante. Ne conviendrait-il donc pas, pour leur laisser le temps d'entrer plus franchement en convalescence, de les soumettre d'abord à la simple incision, pour entreprendre la trépanation plus tard, lorsqu'ils seront mieux en état de supporter une intervention plus complexe ? Nous ne le pensons pas, et sauf certains cas de cachexie grave, en présence desquels nous ne nous sommes jamais trouvés, nous conseillons d'opérer même les albuminuriques, persuadés que la suppression aussi rapide et aussi radicale que possible de tous les foyers

ALBUMINURIE SCARLATINEUSE 101

infectieux connus est, malgré qu'on ait prétendu, le meilleur moyen de traiter les infections viscérales secondaires. Nous renvoyons à cet égard à notre observation XLV1II (dont le sujet en outre est un tuberculeux), et nous relaterons ici un fait analogue. Chez ces deux malades, nous n'avons pas pratiqué seulement la trépanation de l'antre, mais l'opération, bien plus laborieuse et plus complexe, qui consiste à ouvrir à la fois l'apophyse et la caisse. Nous reconnaissons d'ailleurs sans difficulté que, chez le malade de l'observation XXI II, nous nous en tiendrions aujourd'hui à la trépanation de l'apophyse et au cure Mage de l'aditus, comme nous allons le dire dans un instant.

Observation XXIIJ. — Abcès mastoïdien. — Trépanation de V apophyse et de la caisse. — Guéris on.

Ho., (Max), entré le 20 juillet 1893, à l'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers.

Rien à noter dans les antécédents héréditaires. A 2 ans, l'enfant a eu la coqueluche, à 3 ans, la diphtérie. En outre, à 2 ans il a eu à la paroi thoracique deux abcès dont il porte les cicatrices.

Au mois de mai dernier, il a eu la scarlatine et depuis il est resté albuminurique. C'est peu de temps après, il y a 2 mois, qu'il a été pris d'écoulement abondant de pus par l'oreille droite, et il y a L5 jours est survenu l'abcès mastoïdien, précédé d'une fièvre très intense, avec douleurs dans l'oreille droite, agitation, un peu de délire.

Actuellement, il existe derrière l'oreille droite un gros abcès. Le conduil èsl plein de pus fétide. La région mastoïdienne esl

douloureuse à la palpation. L'enfant esl pâle, a les paupières un peu œdémateuses, esl amaigri. L'examen des urines révèle une albuminurie abondante. L'enfant tousse un peu, mais ne présente rien de net à la percussion ni à l'auscultation.

20 juillet. — L'abcès est incisé el la mastoïde est trépanée autour d'une perforation spontanée située à 1 cm 1/2 en arrière du conduit et par laquelle sortent des fongosités. Le canal de L'antre, très large et plein de fongosités est ouvert sur le protecteur. Je n'ai pas ramené d'osselet au milieu des fongosités de la caisse.

L'enfant a quitté l'hôpital en novembre, encore porteur d'une fistule mastoïdienne, pour laquelle il est venu se faire panser régulièrement deux fois par semaine.

Le tamponnement fut à un moment fait trop par la plaie rétro-auriculaire, et pas assez par le conduit, qui s'atrésia, d'où un retard dans la guérison.

Le conduit fut donc, à partir de la fin de décembre, méthodiquement tamponné, bientôt il ne suppura plus et le 30 janvier \d fistule rétro-auriculaire se fermait.

2i février 18ÎJ4. — La cicatrisation se maintient. L'oreille ne coule pas. Pourtant la paroi postérieure du conduit, dans sa partie la plus profonde, présente une surface granuleuse, non cicatrisée.

Depuis ce moment, l'enfant est ramené de temps à antre à l'hôpital pour une otorrhée intermittente et légère, qui cède chaque fois qu'on fait pendant quelques jours avec régularité des instillations de glycérine phéniquée. La cicatrisation rétroauriculaire se maintient.

Pour terminer, nous nous occuperons d'un cas exceptionnel, puisque nous n'en avons qu'une seule observation, mais important en pratique : celui des

MASTOÏDITE* AIGUËS BILATÉRALES 103

masloïdites aiguës bilatérales. Dans ce cas, nous croyons que le mieux est d'opérer les deux côtés en une seule séance : la trépanation simple de l'apophyse est une intervention très bénigne, qu'un chirurgien exercé achève en moins d'un quart d'heure, et il n'y a aucun inconvénient à la pratiquer deux fois de suite sur un malade. Cette conduite — différente de celle que nous préconiserons pour les mastoïdites chroniques bilatérales, bien plus fréquentes — nous a donné un succès rapide et complet.

Observation XXIV. — Abcès mastoïdiens aigus. — Trépanation bilatérale. — Guérison.

Den.. . Isabelle, 6 ans 1/2 est amenée le 3 janvier 189ï. à l'hôpital Trousseau.

Antécédents héréditaires bons ; le père est cependant atteint d'une maladie d'Addison.

L'enfant a eu la rougeole au mois de juillet 1893, et a depuis longtemps des glandes au cou. Au mois d'octobre 1893, l'oreille droite ;i commencé à couler; peu de jours après, l'oreille gauche fut prise. Le pus qui sortait avait une odeur quelquefois très fétide.

L'écoulement cessa vers le 15 décembre, mais en même temps apparut une grosseur derrière l'oreille droite, bientôt il en vint une ('gaiement derrière l'oreille gauche.

Le 3 janvier 1891, l'enfant vient à l'hôpital. Elle présente à droite un abcès gros comme une noix, situé derrière l'extrémité supérieure du pavillon de l'oreille; h gauche l'abcès, gros comme une noisette, est situé derrière le 1/3 supérieur du pavillon.

Opération le 3 janvier 1894. A droite, incision de l'abcès.

lil'i mastoïdite aiguë avec otite aiguë

An Fond, l'os présente une petite perforation, large comme une lentille. La curette entre dans une cavité grosse comme un petit pois. Le stylet ne pénètre nulle part. Trépanation au lieu d'élection. On trouve du pus dans les cellules mastoïdiennes,

qui restent séparées de la cavité précédente par un mur que l'on t'ait sauter au burin. On fait le curettage des cellules, puis, le canal de l'antre paraissant en bon état, on met un drain et on suture.

A gauche, on incise également l'abcès et on trouve un point dénudé symétrique de celui du côté opposé. En l'évidant à la curette, on arrive en haut à la dure-mère ; on fait la trépanation au lieu d'élection et l'on trouve les cellules pleines de pus. Elles sont plus vastes que celles du coté opposé. Drain, suture.

Examen bactériologique du pus par M. Péron : des deux côtés, streptocoque.

10 janvier. — Premier pansement. La suture a échoué. Ablation des fils et des drains. Tamponnement à la gaze iodoformée. L'enfant a quitté l'hôpital le 10 janvier et depuis est venue se faire panser deux fois par semaine.

Guérison le 24 mars 1894. Il n'y a plus trace d'otorrhée. Pas de douleur, audition bonne. Etat général excellent.

Reste à nous demander quelle doit être, dans ses grands traits, l'opération, et si on doit s'en tenir à l'ouverture des cellules ou au contraire aller plus loin et pénétrer jusque dans la caisse. Nous n'avons en vue, qu'on ne l'oublie pas, que les complications mastoïdiennes des otites aiguës.

La réponse à cette question est contenue en puissance dans notre paragraphe d'anatomie et de physiologie pathologiques. Là nous avons dit que, pour