OUVERTURE DE L' ANTRE

coquille d'œuf, quelquefois au contraire elle est épaisse de un centimètre et même plus.

Dans les scléroses de l'apophyse, où cet os est presque entièrement éburné, l'antre est réduit à son minimum et ne se trouve pas dans la zone que nous avons indiquée, mais un peu plus haut. Chez l'adulte on peut, d'après Schwarlze, prolonger ces recherches, en profondeur, jusqu'à deux centimètres et demi ; chez l'enfant, on le conçoit, il n'en saurait être de même : d'ailleurs, chez lui, si le système cellulaire de la pointe est peu développé, l'antre mastoïdien à proprement parler est facile à trouver.

Dans le cas de sclérose, on pourra dépasser la limite supérieure, et chercher Vaditus ad antrum que l'on trouvera, à défaut de l'antre, très peu au-dessous de la linea temporal'is.

Lorsque sous la corticale on ne rencontre pas immédiatement l'antre ou les cellules, mais un tissu rouge, assez friable, le mieux est, croyons-nous, de Uévider millimètre par millimètre avec une curette spéciale, étroite et solide, creuse et bien tranchante. De la sorte, on ne tarde pas à entrer dans la cavité cherchée et si on travaille surtout en haut et en avant, en se portant vers la paroi postéro-supérieure du conduit et le siège présumé de l'aditus, on n'entrera pas dans le sinus. D'ailleurs, si on agit lentement et avec prudence, tout ce qu'on risque, c'est de mettre à nu dans une étendue variable la face externe du

138 TRÉPANATION DE L'aPOPHYM:

sinus ou de la dure-mère, ce que nous avons fait plusieurs fois sans aucune espèce d'inconvénient, dans des cas aigus ou chroniques où la paroi osseuse correspondante était ramollie par l'ostéite.

Tel est le manuel opératoire typique, celui qui convient lorsqu'il n'y a pas d'abcès rétro-auriculaire, pas de point osseux dénudé.

Lorsqu'il y a un abcès, il faut d'abord l'ouvrir par l'incision rétro-auriculaire typique, puis de l'ongle et du stylet chercher le point dénudé et cela fait, après avoir bien repéré ce point par rapport au conduit — c'est important, car souvent après rumination de l'os on ne verra plus guère de différence — on décolle le périoste à la rugine exactement comme dans le cas précédent et quelle que soit la lésion directement constatée sur la face externe de l'apophyse, on doit toujours avoir pour but de réaliser l'opération typique.

Le point osseux malade se reconnaîtra souvent à sa couleur noirâtre, à sa dépressibilité, à sa friabilité, à une goutte de pus qu'on en voit sourdre : il est alors d'une importance capitale de bien déterminer, par ses rapports avec la spina supra meatum et le bord postérieur du conduit, s'il est situé au lieu d'élection de la trépanation. C'est la règle, par exemple, chez l'enfant en bas Age où, situé en arrière et audessus du conduit, il répond presque toujours directement à l'antre. Alors il est permis d'entrer dans

CURETTAGE DE8 CELLULES 139

l'apophyse àla curette, avec ménagement, etd'évider l'os en tenant toujours le tranchant dirigé en avant et en haut. Mais si la dénudation, ou même la perforation spontanée, est située en un lieu suspect, très en arrière surtout, il faut trépaner au lieu d'élection, sans tenir compte de sa présence, et se porter de l'antre vers elle, une fois l'antre ouvert.

La cavité mastoïdienne étant ouverte, on y trouve du pus, des bourgeons charnus, des séquestres. Ces séquestres, quelquefois lamelleux, quelquefois cubiques et volumineux, sont plus fréquents chez l'enfant que chez l'adulte. Leur délimitation est favorisée chez l'enfant par la fissure mastoïdo-squameuse. Ils sont le plus souvent formés par les parois cellulaires mortifiées.

Pus, fongosités, séquestres, sont évacués à la curette, maniée très prudemment quand on la sait dirigée vers le sinus, le cerveau, le facial, à la position desquels on doit constamment songer. Souvent, au devant de la cavité il restera des lames de corticale qu'on fera sauter à la gouge, après avoir introduit sous elles un protecteur coudé, pour éviter toute échappée.

Il est très important de bien ouvrir toutes les cellules de l'apophyse malade, dene laisser aucune cavité osseuse infectée au devant de laquelle puisse se cicatriser la peau, après quoi les accidents continuent comme si on n'avait rien fait. Cet évidement complet

J'ill TRÉPANATION DE L'APOPHYSE

des cellules de la pointe, après ouverture de l'antre, est en général très facile à réaliser dans les cas aigus, où l'apophyse n'est presque jamais sclérosée. Klle l'est quelquefois, cependant, et l'un de nous s'est trouvé aux prises avec celle difficulté : chez une femme atteinte de mastoïdite grippale avec abcès rétro-auriculaire, il a trépané l'antre et après curetlage s'est trouvé en face d'une cavilé partout dure, à parois résistantes ; Taditus exploré parut sain, et vers la pointe le stylet ne trouva aucun pertuis où s'engager. Contrairement à noire coutume, il s'en tint donc à la trépanation de l'antre : et trois mois plus tard il dut ouvrir les cellules de la pointe, qu'il trouva pleines de pus, sans abcès des parties molles extérieures à l'os.

Observation XXIX. — Abcès mastoïdien aigu avec douhnrs à la mastication. — Trépanation spontanée de l'antre. —

Abcès secondaire des cellules d>- la pointe.

R. Rosina, 47 ans, a été en Angleterre dans le courant de novembre 1893. C'était un jour de grande tempête, et elle a pris froid en «'embarquant à Calais. Elle est restée alitée 12 jours avec la grippe. Au quatrième jour environ (26 novembre coryza avec maux de tête ; le lendemain, le coryza a disparu, mais la malade souffre de l'oreille. Depuis, les douleurs d'oreille n'ont pas cessé, mais l'oreille n'a jamais coulé.

A partir du 7 décembre la malade est traitée par le cathétérisme et l'insufflation de Politzer, en même temps qu'on lui fait mettre de la glycérine phéniquée dans l'oreille.

±~ décembre. — La malade accuse des douleurs plus fortes, qui n'ont pas tardé à devenir atroces ; elle ne dort pas de la nuit et depuis lors existe un gonflement rétro-auriculaire. La mastication est difficile et la malade souffre pour ouvrir la bouche. Elle n'a pas de torticolis. Le muscle sterno-mastoïdien est libre. Fièvre légère (de 38 à 38° 5).

(î janvier. — Application d'une mouche morphinée derrière l'oreille.

8. — La malade est amenée au docteur Broca par le docteur Lereboullet. Il existe un abcès fluctuant derrière la moitié supérieure du pavillon de l'oreille. Le sillon est effacé, il y a de la rougeur et une vive douleur à la pression.

9# — Fluctuation en demi-cercle au-dessus et en arrière du conduit. Incision. Trépanation spontanée, juste derrière le conduit, mordant sur la paroi du conduit mais n'entrant pas dans la caisse. Cavité pouvant contenir un haricot. Autour, l'os est éburné et le stylet ne trouve aucun pertuis conduisant dans la pointe. Drain, suture. Pansement iodoformé.

10. — Pas une goutte de pus, seulement de la « lymphe plastique ». Ablation des fils et du drain.

-r,\. — Va très bien, souffre toujours un peu.

30. — Il existe toujours une fistulette, il y a de la fluctuation à la place de l'ancien abcès, en même temps qu'un œdème douloureux des parties postérieures. On désunit toutes les sutures à la sonde cannelée et il sort une grande quantité de pus. Tamponnement du conduit et de la poche.

'S février. — La cavité de l'abcès bourgeonne dans toute sa surface.

G. — La malade se plaint de douleurs dans la région pariétooccipitale inférieure qui est le siège d'un œdème. Ces douleurs irradient jusque dans la région frontale. La mastication est toujours douloureuse.

142 TRÉPANATION DE L APOPHTSB

-2."). — Cavité superficielle, partout rose, en très bonne voie. Pas d'écoulement purulent par le conduit.

3 mars. — La plaie est cicatrisée, mais la région reste œdémateuse et douloureuse, en sorte que le 11 mars la pointe <le l'apophyse est trépanée. Issue d'une quantité notable de pus, contenu dans une vaste cavité à parois friables. La guérison, par tamponnement à la gaze iodoformée, n*a été obtenue que le 31 juillet. Elle se maintenait en septembre.

Examen bactériologique (par M. Pilliet : streptocoque.

La cavilé étant ainsi bien désinfectée, on vérifiera l'élal de Faditus, que presque toujours on trouvera intact dans les cas d'otite aiguë. L'opération unefois terminée on peut suturer l'incision et la drainer; mais si, lorsque la suture réussit, on gagne ainsi quelques jours, il est plus prudent, croyons-nous, de tamponner la cavité à la gaze iodoformée ou sablée (1). Une mèche est ensuite introduite dans le conduit. Ouate et bande sans rien de spécial.

Nous n'avons pas coutume de laver la plaie après l'opération, et pas davantage aux pansements ultérieurs.

Le premier pansement reste en place pendant 8 jours, s'il n'y a ni fièvre, ni suintement, ce qui est la règle. Au bout de ce temps, on le change, et on enlève fils et drain, si Ton a suturé. Si l'on a tamponné, on refait le tamponnement tous les 3 à 4 jours. Ce

(1) On pourrait peut-être, comme le conseille (;rït>er (Int. k lin. Rundschau, 1891, p. 1217, 1261) pratiquer la future secondaire.

pansement doit être fait avec le plus grand soin, de façon à ce que la plaie se comble régulièrement de la profondeur à la surface : si on laissait se réunir trop tôt les téguments, il persisterait derrière eux une cavité osseuse suppurante et il ne tarderait pas à se produire une fistule.

Au bout de 4 à 6 semaines, en général, la plaie est comblée.

3° Trépanation de la caisse. — - Lorsque Ton veut trépaner à la fois l'apophyse et la caisse, le manuel opératoire est le suivant (1) :

V incision cutanée prend toute la longueur du sillon rétro-auriculaire, de la pointe de l'apophyse à l'insertion supérieure du pavillon, se coudant par conséquent en avant à son extrémité supérieure vers la fosse temporale.

Le périoste étant fendu bien à fond, on le décolle à la rugine le long de la lèvre postérieure, sur toute l'étendue de l'apophyse ; puis, avec un détache-tendons mince et étroit, on décolle le conduit de ses attaches osseuses, sur toute l'étendue des parois postérieure et supérieure et dans la partie postérieure de la paroi inférieure. Le conduit ainsi décollé est coupé transversalement et aussi profondément que possible ; par cette fente, on aperçoit la peau de la portion

(\) Cf. Zadfal, Zur Geschichte uml Technik der operativen Freilegung der Miltelohrraeume, Areh. /'. Otm nA., 1894, t. XXXVII,

fasc. \ et 2, p. 33.

li'i TRÉPANATION DE L APOPHYSE ET DE LA CAISSE

antérieure et inférieure du conduit ; on sectionne cette peau jusqu'à l'os et avec la rugine on détache du conduit osseux, en allant de la profondeur à la surface, toute cette portion antéro-inférieure. Le conduit cutané est de la sorte complètement désinséré. Pavillon et conduit sont alors portés tout à fait en avant, maintenus par un écarteur, et on a sous les yeux l'orifice externe du conduit, dépouillé des parties molles comme sur le squelette. Ce temps de l'opération permet d'opérer sûrement, à ciel ouvert. Au fond du conduit osseux, on voit le tympan ou la caisse s'il a disparu.

Pendant cette partie de l'opération le sang, coulant vers le point déclive, vient remplir le conduit: on l'étanche, en enfonçant dans cette cavité des lanières de gaze sèche et aseptique que l'on tamponne assez serré pendant quelques instants, après quoi, les parties molles étant réelinées, on opère pour ainsi dire à blanc.

Lorsqu'on a ainsi un squelette bien à nu, on ouvre l'antre au lieu d'élection, comme il a été dit dans le paragraphe précédent.

L'antre étant ouvert, on cherche dans son angle antérieur et supérieur l'orifice de l'aditus, et le stylet, ou plutôt le protecteur de Stacke, introduit par cet orifice pénètre dans la caisse. Ce stylet est alors séparé de l'extérieur par une épaisseur variable de substance osseuse, qui constitue la paroi externe du