SIÈGE DE LA FISTULE

de la caisse, on fait communiquer largement celle-ci avec la cavité en faisant sauter la paroi interne de l'aditus et la paroi externe de l'attique. Par une incision longitudinale du conduit on taille aux dépens de celui-ci un lambeau qui est suturé à la lèvre postérieure de l'incision rétro-auriculaire, et on tamponne à la gaze iodoformée le conduit, la caisse et la cavité creusée spontanément dans l'apophyse.

Le pansement est renouvelé cinq jours après, les sutures sont enlevées ; par l'orifice du conduit on a accès facile dans une grande cavité qui ne tarde pas à se remplir de bourgeons charnus.

15 septembre. — Les bourgeons charnus prolifèrent et la cutanisation ne se fait pas ; pour la hâter nous plaçons deux greffes épidermiques dont l'une prend et l'autre sert de point de départ à une cicatrisation centrale.

15 octobre. — La cutanisation est presque complète, excepté d'une part dans le cul-de-sac qui correspond à la caisse, de l'autre dans celui qui répond à la pointe de l'apophyse.

Le pansement à la gaze iodoformée est renouvelé tous les 8 jours.

1er décembre. — Toute la surface de la cavité est cicatrisée, l,i peau présentant comme une invagination au niveau de l'orifice du conduit.

Octobre 1894. — Le résultat se maintient.

La fistule rétro-auriculaire, qui occupe un point situé à une hauteur variable sur l'apophyse, à une dislance variable du conduit (1), est un orifice de

(i) Dan- un cas de Huntington Richards, remarquable en outre par la temporisation excessive du chirurgien, la fistule siégeail à 6 centimètres en arrière du méat, sur l'occipital [Med. R N. Y., tt décembre 1886, t. \\\, p, 654 .

158 FISTULES MASTOÏDIENNES

dimensions petites la plupart du temps. D'ordinaire le siège est assez élevé, au niveau de l'antre plutôt qu'au niveau des cellules, de sorte que souvent le stylet se dirige en bas.

11 est exceptionnel de voir une large ulcération au fond de laquelle apparaît, blanche et nécrosée, l'apophyse entière avec la partie de l'écaillé adjacente à sa base (obs. XL1X). Presque toujours c'est un pertuis étroit, souvent comblé par des bourgeons charnus exubérants que fait saigner le stylet explorateur, et ce stylet tantôt arrive simplement sur l'os dénudé, tantôt pénètre dans une cavité où il rencontre un ou plusieurs séquestres mobiles. De même, par le conduit, le stylet frappe en arrière l'os dénudé.

Par cette fistule ainsi que parle conduit, — que souvent obstruent des bourgeons charnus sous forme de polypes — s'écoule un pus plus ou moins abondant et plus ou moins fétide. La communication entre l'orifice fisluleux et la caisse est dans bien des cas facile à mettre en évidence à l'aide d'une injection que l'on fait passer de la fistule dans le conduit, ou inversement : cela n'a lieu, cela va sans dire, que si au fond de la fistule la mastoïde est spontanément trépanée ou si, comme dans notre observation I, le trajet s'engage directement entre le conduit osseux et le conduit cutané pour arriver jusque dans la caisse où les osselets sont cariés.

Une autre variété, fort rare puisque sur nos 40 cas