TUBERCULOSE CONCOMITANTE

du frontal, ouvert le 20 et l'enfant est de nouveau admis à l'hôpital.

15 décembre. — L'oreille coule encore un peu. La plaie postérieure bourgeonne beaucoup mais paraît aller bien.

§ janvier. — Trajet très court rétro-auriculaire, pas de pus.

20. — Décollement d'un centimètre de la peau derrière l'oreille, tamponnement facile du conduit, pas de pus.

23. — Le petit décollement postérieur est incisé d'un coup de ciseaux.

30. — L'abcès froid frontal est guéri ; même état de l'apophyse. Pas de pus dans le conduit.

24 février. — Il persiste une fistule à l'angle supérieur du pli rétro-auriculaire. Le conduit ne suppure plus. L'abcès frontal est guéri. Mal de Pott stationnaire.

10 arvil. — Fistulette rétro-auriculaire ; pas d'otorrhée.

Dosage de V albumine.

27 octobre. — Albumine 0 gr. 00

1 novembre. — — 0 » 50

21 — plus de traces (l'albumine.

l'.'J MASTOÏDITE* CHRONIQUES

Notre conclusion sera donc qu'en cas de fistule mastoïdienne, il n'y a pas de contre-indication opératoire.

Chez quelques sujets, les lésions apophysaires chroniques sont bilatérales. Nous conseillons alors d'opérer en deux séances, caria trépanation complète de l'apophyse et de la caisse est toujours une opération assez laborieuse, assez longue, qui dure souvent une demi-heure et plus. On n'opérera donc les deux côtés le même jour que si Ton constate des accidents urgents, comme ceux auxquels nous avons fait allusion il y a un instant. Nous n'avons fait exception à cette règle que chez une fillette de 22 mois, chez laquelle, après trépanation d'un côté nous avons constaté que sur l'autre apophyse existait une large fistule, au fond de laquelle on voyait un volumineux séquestre, mobile sous le style! . D'un coup de curette le séquestre a été amené au dehors, et l'enfant a guéri sans autre intervention (Obs. Ll).

S'il existe d'un côté un abcès, de l'autre une fistule avec infection auriculaire assoupie, c'est par l'abcès que l'on commencera (Obs. L).

Observation XLIX. — Fistule mastoïdien m' bilatérale avec nécrose des deux apophyses en totalité. — Trépanation de l apophyse et de la caisse. — Guérison.

Leroy Octave, âgé de h ans 1/2, entré le 4 septembre 1893 à l'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers.

LÉ8I0NS BrLATÉKALES 193

Mère paralysée à 40 ans, morte subitement à 42 ans ; père et 2 frères bien portants.

A eu la scarlatine il y a un an, à la suite de laquelle il y eut une tuméfaction des ganglions cervicaux; peu de temps après, écoulement purulent par les oreilles.

Revenu à Paris le 18 juillet, a été consulter un médecin qui a enlevé un séquestre de l'apophyse mastoïde (pièce apportée). L'oreille de ce côté, n'aurait jamais coulé ; en tout cas, actuellement elle coule, peu il est vrai. Actuellement, otorrhée bilatérale, légère; adroite fistule, au fond de laquelle un ne voit pas d'os ; à gauche, fistule large, au fond de laquelle on voit l'apophyse blanche et dénudée.

Opéré le 8 septembre de l'oreille gauche. Ablation d'un séquestre comprenant la mastoïde. Le canal de l'antre est plein de fongosités. Par le procédé habituel, on arrive dans la caisse d'où on extrait le marteau sans avoir vu l'enclume. Après le premier pansement, l'enfant sort le 14 septembre. Lorsqu'il est bien remis, il est ramené pour être opéré du côté droit où la Qstule persiste toujours.

7 octobre. — L'oreille gauche va bien ; la cavité granule de partout. A droite, dépression au centre de laquelle est une fistule qui jette très peu, mais par laquelle on arrive sur un os dénudé; par le conduit, le stylet arrive également sur l*<is.

Le côté droit est opéré.

La mastoïde est en retrait sur le temporal. Derrière le conduit, il y a une cavité pleine de fongosités. La paroi du conduit est enlevée à la gouge sur le protecteur. Le canal de l'antre est très large. Extraction du marteau qui est sain et de l'enclume, dont les deux bouts sonl rongés et qui est entourée de fongosités.

Décembre IS'.KJ. — L'enfanl est en très bonne voie.

6 janvier L894. Oreille gauche. Un peu de pus du côté

de la pluie qui est peu ouverte, bouchée par un bourgeon : rien Broca bt Lubbt-Barbon 13

194 MASTOIDITES ■ IIHONIQUE8

du côté du conduit qui se laisse assez bien tamponner. Oreille droite. Pas de pus, légère fistule rétro-auriculaire, conduit bien tamponné.

En février, reniant a été guéri. Des deux côtés, la cicatrisation rétro-auriculaire est obtenue. Il persiste un peu d'otorrhée intermittente. Le rétrécissement du conduit est notable.

Observation L. — Otite chronique suppurée bilatérale, avec abcès à droite et fistule à gauche. — Trépanation de Vapo-

physe et delà caisse des deux côtés. — Guérison [Abcès froid costal).

Midi Ferdinand Ernest, Agé de 4 ans i/2, est entré le

14 avril 1803 à l'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers. Antécédents héréditaires : néant. Le père et la mère ont eu 7 enfants dont 4 sont morts : un des suites de la rougeole en décembre 1892, un mort né, un de méningite et un de diarrhée. Les derniers sont en nourrice.

L'enfant a eu la rougeole et la coqueluche en même temps en décembre 181)2. Sa mère ne sait point si en ce moment ses oreilles ont coulé, mais peu de temps après sont apparues des grosseurs derrière l'oreille pour lesquelles un médecin fit le diagnostic d'oreillons. L'enfant avait beaucoup de fièvre et un délire continuel ; pendant 3 mois a été toutes les nuits debout. Dans le courant de février, mars, on lui a ouvert ses abcès ; récidive peu après, pour laquelle une nouvelle incision a été faite à St-Louis. Puis, le conseil ayant été donné de ne pas essayer de faire cesser ces abcès, les soins furent suspendus et l'enfant devint de plus en plus sourd. C'est alors que l'enfant est amené à Trousseau.

A droite, deux abcès l'un au-dessous de l'autre, rouges violet-, douloureux ; écoulement léger par le conduit.

A gauche, fistule admettant juste le stylet qui conduit sur

LÉSIONS BILATÉRALES 195

an os rugueux et dénudé; pas d'écoulement par le conduit. Opéré à droite le 15 avril. Incision. Trépanation et curettage de la caisse largement ouverte. Tamponnement iodoformé. Puis pansé comme de coutume.

L'examen bactériologique, fait par M. Halipré, interne des hôpitaux, donne les résultats suivants :

A la lamelle : négatifs. Le bouillon reste clair, mais l'examen y révèle des streptocoques.

Opéré à gauche le 24 juin de la fistule. Gros séquestre de la mastôïde et de l'écaillé du temporal. Curettage de la caisse. Dure-mère dénudée en haut.

Pendant le traitement des opérations mastoïdiennes, l'infirmière remarque un jour par hasard une petite tumeur dans le dos, à droite. Le 2$ juillet je constate en dedans du bord spinal de l'omoplate droite, au niveau de sa moitié inférieure, une tumeur un peu plus large qu'une pièce de o francs, circulaire. aplatie, à surface convexe et régulière, de consistance uniforme, molle, unilobulée, fluctuante, à peau souple et mobile. Diagnostic : abcès froid.

4 août. — Incision parallèle à la 4e côte sur la tumeur que je dissèque entièrement, elle est sous-musculaire, juste contre le gril costal, dans un tissu lâche, facile à disséquer, avec un prolongement qui remonte sons l'omoplate. En haut j'arrive, en disséquant, à ce pédicule. Cautérisation avec un tampon imbibe de chlorure de zinc à 1 10. Aucun point suspect conduisant sur l'os. Drain, suture. Pansement compressifà la gaze iodoformée.

L'enfant a guéri très rapidement, sans fistule, par première intention.

Les pansements de ses oreilles, faits régulièrement, n'ont présenté rien de particulier, les plaies allant très bien.

Le 15 décembre j'ai examiné de nouveau le petit malade <-t j'ai trouve à droite la suppuration complètement tarie. L

on-

19(5 FISTULES MA8TOIDIENNB8

fice postérieur De s?es1 pas comblé, si bien qu'un trou persiste, qui fait communiquer avec l'extérieur les cavités de la caisse el du conduit cutanisées. A gauche, rétrécissement du conduit : la plaie postérieure paraît très bien aller.

[g janvier, — Pas de pus. Fistulette postérieure longue de deux centimètres environ: conduit un peu rétréci. Attouchement à la teinture d'iode de la fistule postérieure. La guérison de l'oreille droite se maintient et le conduit reste bien large.

3 février. — La fistule postérieure du côté gauche s'est largement ouverte. Pas de pus dans le conduit. La guérison se maintient à droite. Etat général excellent. Guérison persistante de l'abcès costal.

12 mai. — Il sort à gauche un petit séquestre : après quoi, la guérison a été rapidement obtenue.

3 juiUet. — L'enfant quitte l'hôpital, entièrement guéri. Des deux cotés, la cavité cicatrisée s'ouvre largement derrière l'oreille.

3 septembre. —Etat local et général excellent.

Observation Lï. — Fistule mastoïdienne bilatérale.

Vid... Marcelle, 22 mois (Hôpital Trousseau . Début à I de 8 mois, à droite d'abord, puis à gauche. Deux mois après environ, abcès rétro-auriculaire bilatéral. En mars 1893, incision simple. Le L2 mars L894, de chaque côté large fistule, au fond de laquelle on voit un os noir, nécrosé. Le L5 mais L894, ,, gauche extraction d'un volumineux -équestre, trépanation de la caisse ; à droite, -impie extraction d'un séquestre et curettage de la cavité. Guérison complète le IN septembre.

2° Indications anatomiques. — Nous commencerons par montrer comment doit être conduite l'intervention dans les fistules simples, et nous nous de-

manderons, en terminant, quelles modifications doit subir l'opération s'il existe des complications intracràniennes.

En présence d'une fistule mastoïdienne simple, le chirurgien doit évidemment se comporter comme en présence de n'importe quelle fistule osseuse: c'est-àdire extirper tout l'os malade et drainer largement, en la tamponnant, la cavité qui résulte de cette intervention.

Ce qui vient ici compliquer la question, c'est que nous ne nous attaquons pas à une fislule borgne externe, comme toutes les autres fistules osseuses, mais à une fistule complète, allant du pharynx à la peau en passant par des cavités complexes — caisse et cellules mastoïdiennes — à parois plus ou moins cariées, nécrosées.

Par exception, toutefois, il peut se former une véritable fistule borgne, comme conséquence de ces éburnations de l'apophyse dont nous avons parlé précédemment ; et déjà nous avons dit, à ce propos, que l'un de nous a trouvé un abcès limité dans une cellule mastoïdienne parfaitement close chez un sujet dont il avait dû auparavant ouvrir l'antre et l'attique par la méthode de Stacke.

C'est là une rareté, puisque sur les nombreux malades que nous avons observés et opérés, une seule fois une disposition de ce genre a été rencontrer (obs.XXXV (.Mais «'est une preuveque dans ces vieil-

198 FISTULES MASTOÏDIENNES

les apophyses, avec vieilles otorrhées, on ne peut pas toujours avoir déterminé exactement à l'avance ce que Ton fera, comment on opérera, et surtout jusqu'où on ira. Quelques règles doivent cependant être connues, grâce auxquelles le chirurgien, bien instruit d'autre part des opérations typiques dont nous avons donné la description dans le chapitre précédent, pourra mener à bien la besogne qui lui incombe.

Cette besogne quelle est-elle? Poursuivre jusqu'à leurs dernières limites les tissus infectés — fongosités et os — qui entretiennent la suppuration. La question se réduira donc à celle-ci, dans la majorité des cas : quel est le chemin le plus sûr pour pénétrer dans la caisse au travers de l'apophyse mastoïde ? L'objectif opératoire, répétons-le, doit être la caisse : c'est qu'une fistule de l'apophyse mastoïde n'est pas en général une simple fistule borgne externe et qu'elle communique dans la profondeur avec la caisse. Dans l'origine, la caisse a été le point de départ de la suppuration osseuse, c'est par elle que les agents infectieux sont entrés dans l'apophyse et, sauf quelques exceptions, la communication entre la caisse et l'apophyse existe ou a existé, quelqu'étroit que soit le pertuis et quelque anfractueuse que soit la fistule. Four être sûr de tarir l'écoulement, il faut aller jusqu'à ses origines, en faisant au rebours le chemin qu'a fait le pus: cellules, antre, aditus ad antrum, caisse. Au début de notre pratique, nous n'étions pas aussi

radicaux, et c'est ainsi que nous avons dû, dans le cas suivant, entreprendre plusieurs évidements successifs, faute d'avoir agi complètement dès la première fois.

Observation LU. — Fistule mastoïdienne. — Trépanation incomplète. — Opérations successives. — Guérison très lente.

Grup..l6 ans, a été opérée il y a 8 ans, par l'incision de Wilde, d'un abcès mastoïdien consécutif à une otite moyenne suppurée. Depuis cette époque, écoulement fistuleux qui vient sourdre très haut au niveau du bord supérieur du conduit. La fistule se dirige en bas et en avant.

Trépanation. Apophyse éburnée au-dessous de la fistule, curettage de la cavité fistuleuse, mais nous avons le tort de ne pas aller jusque dans la caisse par l'orifice de l'aditus, et de ne pas faire sauter la paroi postérieure du conduit comme nous le faisons aujourd'hui.

Au bout d'un mois et demi, la plaie se ferme mais ne tarde pas à se rouvrir par une nouvelle fistule. Nouveau curettage. Cautérisation au chlorure de zinc, suivie d'un traitement et de pansements prolongés pendant plus de 6 mois, sans que Ton arrive à un meilleur résultat.

Troisième opération, on agrandit La cavité et on la meta ciel ouvert dans les limites possibles, et on découvre le sinus, mais on ne va p;is suffisamment du côté de la caisse.

Grattage, cautérisations, pansements à plat, poursuivis pendant \ ou ;; mois; la cicatrisation se fait lentement el la fistule finit par se fermer.

Février 1895, la guérison s'est maintenue depuis deux ans et demi, mais il reste un écoulement par la caisse, venant de l'attique et probablement de Vaditus ad mit, -mit.

300 l isriLKS MASTOIDIENNE8

Tout d'abord, l'incision cutanée : la règle formelle est de la tracer typiquement, en son lieu d'élection, à deux millimètres en arrière du sillon rétro-auriculaire, sans se préoccuper du siège de la fistule. Sur cette incision, qui ira de la pointe de l'apophyse à la région temporale en se reconrbantau-dessus du pavillon, on fera tomber, pour faciliter la mise à nu du squelette, une incision horizontale antéro-postérieure : et pour celle-là on passera de préférence parla fistule. 11 est utile de fendre ainsi l'orifice pathologique, car il est indiqué de curetter les fongosités, d'exciser les tissus scléreux qui l'entourent.

Après l'incision de la peau, on dénudera avec grand soin, à la rugine, le squelette sous-jacent, qu'on aura d'abord exploré attentivement de l'ongle et du stylet. Cela fait, on se trouvera en présence de plusieurs dispositions qui commanderont diverses manœuvres, plus ou moins complexes selon que l'apophyse sera seulement dénudée ou perforée, qu'elle sera éburnée ou cariée, que la perforation sera étroite ou large, qu'il y aura ou non des séquestres.

Au milieu de ces différences, une règle générale peut toutefois être formulée : il faut évider l'apophyse en surveillant toujours les points de repère qui indiquent les organes à ménager et en se portant toujours vers l'antre.

Une autre question se pose enfin : comment se comporter vis-à-vis de la caisse?