MANUEL OPÉRATOIRE DE LA TRÉPANATION

sinus. Mais la plupart du temps cette conduite n'est pas la bonne : il faut ouvrir l'apophyse au lieu d'élection, avec le burin et le maillet, en trouver et en curetter les cellules et à partir de là chercher le canal de l'antre pour l'ouvrir en tranchée et arriver dans la caisse.

Il en est de même dans certains cas de fistule mais non dans tous.

La corticale peut s'être en effet ouverte de dedans en dehors en un point quelconque de la mastoïde, quelquefois au lieu d'élection de la trépanation, quelquefois au niveau des cellules, quelquefois en un point éloigné de l'origine du pus et en rapport avec lui par une chemin intra-osseux plus ou moins étroit.

La position de l'orifice, la direction du trajet donneront une première notion sur ces faits, mais on ne saurait prendre trop de précautions pour sonder au stylet le trajet d'une fistule : on ne sait pas en effet où elle va aboutir; on ne sait pas quelle épaisseur d'os sépare la cavité des organes si importants qui l'avoisinent (sinus, cerveau, facial, oreille interne); un sondage trop précipité ou trop brutal est capable d'effondrer la lamelle osseuse protectrice d'autant plus facilement que celle-ci, cariée et molle, peut ne pas résister à la moindre pression. Une hémorrhagie, une perforation du crâne, une paralysie faciale, en sont parfois le résultat.

Cela dit, deux cas peuvent se présenter : ou bien le

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chirurgien peu! se servir de la fistule pour arriver jusqu'à l'antre, ou bien ilcroirane pas devoir l'utiliser et il voudra pénétrer dans l'antre et la caisse en trépanant au lieu d'élection.

11 est impossible de donner pour le premier cas une technique opératoire générale : en effet, si le chirurgien outre dans l'apophyse parle Irajet fistuleux,la marche de l'opération pourra et devra être modifiée pendant l'opération même selon la longueur et la direction du trajet, aussi bien que selon la forme et les dimensions de la cavité à laquelle ce trajet aboutit. Quoi qu'il eu soit, toutes ces recherches devront être laites avec soin et avec prudence, elles devront converger à l'aire communiquer la fistule avec l'antre. Il faudra avoir soin de ne l'aire sauter aucune paroi osseuse sans s'être préalablementassuré, en passantaudessous d'elle un instrument protecteur quelconque stylet coudé, sonde cannelée, protecteur de Stacke), qu'aucun organe essentiel n'est contenu dan- son épaisseur.

Mais si le Irajet de la fistule est difficile à définir, on fera toujours prudemment en trépanant l'antre au lieu d'élection, quitte à rejoindre avec le ciseau le trajet fistuleux à la cavité nouvellement creusée.

La recherche des cellules mastoïdienne- est d'ordinaire facile, et en particulier elle est 1res facile lorsque l'aphophyse est creusée d'une cavité contenant de petits séquestres obs. XXXIII, parexemple . Mais