LN LES VOIES DE MIGRATION DU PUS

suture pétro-squameuse pusse une couche large et épaisse de lissu conjonctif, ce qui peut expliquer en partie la fréquence (\r± abcès sur la paroi externe de l'apophyse mastoïde, parfois avec destruction du lissu osseux de cette région. Des vaisseaux lymphatiques on ne saurait guère parler actuellement : nous dirons seulement que chez plusieurs de nos opérés des paquets ganglionnaires plus ou moins volumineux occupaient la région sterno-mastoïdienne supérieure, au-dessous de l'apophyse malade (obs. XXXIII par exemple). Les vaisseaux sanguins, au contraire, ont une importance incontestable: les artères et les veines, parce qu'autour d'elles il y a des gaines conjonctives dans lesquelles peuvent migrer les microorganismes; les veines, parce que, atteintes de phlébite avec thrombose septique, elles sont, par ellesmêmes, une voie de propagation pour l'infection. Or de nombreux vaisseaux, des veines surtout, vont de la muqueuse des cellules à la face externe de l'apophyse, traversant la couche corticale ; les veines, d'autre part vont en partie directement dans le sinus latéral. Autour de ces veines, dans leur intérieur, peuvent se faire des migrations septiques et de là, par périphlébite, des abcès sous-périostiques superficiels, des abcès entourant le sinus latéral dans sa

carie du temporal avec abcès par congestion du cou, Afin, des mal. de Cor. et du larynx, 1889, t. XV, p. 100.

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gouttière, sans qu'à ce niveau l'os soit nécessairement perforé.

Nous ne voulons pas insister sur le rôle de ces processus dans la genèse des complications intracràniennes que nous nous sommes bornés à énumérer. Notre but est uniquement de montrer comment il se fait qu'il soit la plupart du temps insuffisant d'inciser simplement les abcès mastoïdiens : la collection purulente profonde, intra-mastoïdienne, ne se videra que s'il y a trépanation de l'os, ce sur quoi on ne doit pas compter. S'il n'en est pas ainsi, le pus restera dans les cellules et, après l'incision de l'abcès sous-périosté, se constituera une fistule dont nous étudierons plus loin les dangereuses conséquences.

Dans les pages qui précèdent, nous n'avons parlé que des suppurations qui atteignent les cavités naturelles de l'oreille moyenne, et c'est seulement comme résultant de la propagation du pus contenu dans les cellules mastoïdiennes que nous avons envisagé les abcès sous-périostiques de l'apophyse mastoïde. À coté de ces abcès, on en a décrit d'autres qui seraient le résultat d'une périostitc de l'apophyse, sans que l'infection d(>< cellules ait été l'intermédiaire obligé entre la suppuration de la caisse et l'abcès extérieur.

La question vaut la peine d'être soulevée car on comprend immédiatement que de sa solution va dé-

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pendre T indication de trépaner ou de laisser intacte la mastoïde.

En 1875, M. le professeur Duplay a consacré une élude remarquable à la périostitedu temporal. Depuis, il csl revenu sur ces otites périostiques el dans une leçon publiée par le Bulletin médirai, el dans un article du Traité de chirurgie (1). Cette étude esl importante à la fois au point de vue anatomo-pathologique et au point de vue clinique. C'est sur les seules données anatomiques que nous allons insister ici.

On sait — et nous l'avons dit plus liant — que souvent, sous la muqueuse infectée el détruite, l'os es! plus ou moins enflammé. Or, nous apprend S. Duplay, « il existe une forme d'otite moyenne suraiguë qu'on pourrait désigner sous le nom d'otite périostique, car elle atteint à la fois la caisse et le conduit auditif osseux. Dans cette forme, l'inflammation débute parla caisse et s'étend rapidement au conduit auditif après destruction complètede la membrane du tympan. Il est même habituel de voir l'inflammation du périoste gagner les parties osseuses qui sont en continuité directe avec le conduit auditif osseux. à savoir la surface de l'apophyse mastoïde. el la por-

(1) s. Duplay, De la périostite du temporal, etc., Arch gén.de méd., Is7."i, t. I, p. 513. — Otite ostéo-périostique, Bulletin >/<>;dical, 2~ aoûl 1890, p. 797. — Otite moyenne ; ostéo-périostite de l'apophyse mastoïde, Traité de chirurgie, t. IV, p. •'»<»! et ~1'.\. Paris, 1891.

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lion écailleuse du temporal. Dans un cas de cette nature, où j'ai pu faire l'examen nécroscopique de l'oreille, j'ai trouvé le périoste de la caisse, du conduit auditif, de l'apophyse mastoïde, de la fosse temporale, détaché de l'os sous-jacent qui présentait une vascularisation manifeste. » Pour la périostite de l'apophyse mastoïde plus spécialement, M. Duplay ajoute : « L'inflammation se propage du périoste de la caisse et du conduit auditif au périoste des parties avoisinantes et principalement de l'apophyse mastoïde et de la fosse temporale, ainsi qu'il est facile de le comprendre si on songe que le conduit auditif osseux se continue directement par sa partie postérosupérieure avec la surface externe de l'apophyse et de la fosse temporale. On ne saurait trouver un ohstacle à cette propagation dans l'insertion de la portion cartilagineuse du conduit, car elle se fait au moyen de trousseaux fibreux, plus ou moins séparés les uns des autres, mais laissant toujours entre eux des espaces celluleux assez larges. Cette périostite de l'apophyse mastoïde, par propagation d'une périostite de l;i caisse, est assez fréquente chez les enfants dont le conduit auditif osseux est à peine développé et dont la caisse du tympan se trouve presque de niveau avec l'os temporal. »

11 est incontestable qu'il existe dv* otites périostiques répondant exactement à la description si précise que nous venons de reproduire. Nous ajoute-

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rons même que des décollements de ce genre peuvent compliquer une otite moyenne chronique du type

ordinaire. Par exemple, l'un de nous a opéré à l'hôpital Trousseau un enfant dont l'otorrhée fétide et intermittente avait de '1 à 3 ansde date. Cinq semaines avant l'entrée à l'hôpital, la région mastoïdienne avait commencé à gonfler et l'enfant nous lui présenté porteur d'une fistule consécutive à une incision récente. Le stylet introduit parle conduit arrivait sur la paroi postérieure dénudée : par la fistule, il rencontrai en avanl l'os dénudé; or l'incision franche et typique prouva que l'apophyse mastoïde, en reliait sur l'écaillé, était dure, éburnée, non dénudée ; que la poche sous périostique s'étendait vers la fosse temporale et vers le conduit. En suivant le stylet, on fut mené directement dans la caisse, qui fut ouverte parle procédé de Stacke, et en moins de 6 semaines, l'enfant était absolument guéri.

Observation 1. — Otite moyenne chronique. — Abcès rétroauriculaire son* mastoïdite. — Opération d<- Stacke. — Gurrison.

Gesl. Charles, 7 ans 1/2, entre le 23 septembre 1893 à l'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers. Cet enfant, dont le père est mort d'une maladie aiguë et dont la mère est bien portante, ,, m |,i rougeole il y a 1S mois ; mais il y a déjà '1 à 3 ans que son oreille coule abondamment, < j 1 1 « » i « n u • avec intermittences. Le pus est fétide. Il y a 5 semaines, la région mastoïdienne a commencé à gonfler, l'enfant a perdu l'appétit, a eu de la fièvre,

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sans délire, et le 16 septembre on l'a mené à l'hôpital St-Louis où on a incisé l'abcès. L'incision restant fîstuleuse, l'enfant est amené à l'hôpital Trousseau.

Actuellement, il y a une otorrhée abondante et fétide ; l'empâtement et la douleur rétro-auriculaire ont disparu. A un travers de doigt en arrière de la moitié supérieure du sillon rétro-auriculaire, existe une incision longue de 1 cent. 1/2, par laquelle ne sort à peu près rien. Le stylet introduit dans le conduit arrive sur la paroi postérieure dénudée ; dans la fistule il rencontre aussi, en avant, de l'os dénudé.

Le 24 septembre, incision de toute la hauteur du sillon rétroauriculaire et débridement transversal au milieu de la lèvre postérieure. J'entre ainsi dans une poche d'abcès qui se prolonge surtout en haut et au-dessus de l'oreille, vers la fosse temporale ; l'os n'apparaît pas du premier coup au fond de la plaie. Après incision du périoste et rumination exacte, je vois l'apophyse blanche, partout dure, sans pertuis fongueux, d'aspect éburné. Au-dessus de la base, le temporal fait saillie, d'où une sorte de sillon au milieu duquel est une dépression où adhère fortement un trousseau fibreux. Ce tissu une fois rugi né, il reste une corticale partout dure, où le stylet ne rencontre aucun pertuis. Par contre, le grattage des fongosités me mène entre le conduit osseux et le conduit cutané décollé ; il ne reste plus trace du tympan. Le conduit osseux a une forme triangulaire à sommet supérieur, la paroi postéro-supé Heure y bombant. Le protecteur est alors introduit dans l'attique, dont la paroi est enlever au burin et au maillet ; cette paroi esl remarquablement dure et ('-paisse.

Par lecurettage de la caisse, je ramène des fongosités, abondantes surtout vers la trompe, et un reste de l'enclume Gela l'ail, j'ai cherché le canal de l'antre el n'ai pu le trouver avec la pointe (lu stylet. Le conduit a été fendu, puis tamponné à fond et -erré ; l'incision a été suturée, sauf l'angle inférieur par le-

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quel est mise une mèche. Pansemenl comme d'habitude. Les Ris e1 la mèche ont été retirés le 8e jour, il n"\ a jamais eu de suppuration el l'enfant est parti en convalescence pour Laroche le L3 novembre, entièrement guéri.

La température rectale n'a pas dépassé 37"".

Dans cette observation, qui est unique parmi toutes celles que nous avons pu recueillir par nous-mêmes, un l'ail nous paraît important à relever : l'atrophie et L'éburnation de l'apophyse mastoïde. Ne sera-ce pas surtout lorsque le pusne trouvera pas de cellules mastoïdiennes où se propager qu'il ira, comme dan- le cas précédent, se porter vers la région temporo-mastoïdienne en décollant le périoste du conduit? Et à supposer que, des cellules mastoïdiennes existant, le décollement se produise, ne serait-il pas prudent d'ouvrir cependant ces cellules, dont les autopsies déjà citées de Politzer nous prouvent l'infection constante? Cette opinion nous parait être la bonne, et dès lors, nous attribuons une grande importance, à la fois théorique et pratique, à l'éburnation de l'apophyse.

Mais lorsque l'apophyse n'est pas creusée de cellules, il est de règle que l'antre existe, et près de lui les cellules dites « limitrophes o qui sont au contact du conduit. Aussi, avant de conclure avec certitude à la non participation de l'apophyse, faut-ilavoir examiné très attentivement la région. Ainsi, nous relaterons plus loin une observation dans laquelle l'un