OUVERTURE SPONTANÉE DES ABCÈS MASTOÏDIENS

mois la malade repartait guérie, la perforation du tympan était fermée et l’audition normale.

La première forme est la plus fréquente, (Usonsnous. Nous n’avons, en particulier, observé qu’elle chez l’enfant en bas âge, ce qui est naturel d’après ce que nous savons sur l’anatomie des cellules mastoïdiennes, réduites à l’antre à cette époque de la vie.

En même temps que se constitue l’abcès extérieur, il se produit en général une détente des symptômes locaux et généraux. La fièvre se modère, la température ne dépasse guère 38, 38°5, et même souvent reste aux environs de 37°, ne dépassant la normale que de quelques dixièmes de degré, les souffrances s’amendent, tout en étant toujours assez vives, il est vrai.

Si l’abcès est abandonné à lui-même, il s’ouvre à un moment donné, après perforation delà peau, et le patient ressentun bien-être souvent considérable. Mais nous nous hâterons d’ajouter que celle évolution spontanée aboutit presque toujours au soulagement et non à la guérison, qu’aprèselle il persiste à la fois une otorrhée chronique et une fistule mastoïdienne dont nous chercherons à faire voir, dans le chapitre suivant, les inconvénients et les dangers; cl quand nous étudierons le traitement, nous tenterons d’établir que l'incision simple, dite de Wilde, ne vaut guère mieux que l’ouverture spontanée.

Voici une observation montrant, parmi bien d’au-

ABCÈS MASTOÏDIEN OEBVICAL

1res, comment l’ouverture spontanée aboutit à la iistule.

Observation YI. — Fistule mastoïdienne consécutive à un

abcès ouvert spontanément . — Trépanation de l'apophyse

et de la caisse. — Guérison.

Len. Mathilde, 6 ans, est entrée le S mai 1893 à l’hôpital Trousseau, salle Giraldès.

Cette enfant qui a été opérée à l'âge de 4 ans d’une tumeur au front, dont on voit encore la cicatrice, a eu à l’âge de 2 ans la rougeole. Un an après environ a débuté une otorrhée bientôt suivie d'un gonflement rétro-auriculaire qui n’a pas tardé à s'ouvrir spontanément. On songeait à faire soigner l’enfant, lorsqu’elle eut une fièvre typhoïde, pour laquelle elle resta à l’hôpital Trousseau du 26 juillet au 22 août 1892.

A son entrée dans le service de chirurgie, otorrhée abondante et fistule mastoïdienne rétro-auriculaire.

Le 21 mai 1893 incision rétro-auriculaire. La mastoïde est trouvée spontanément trépanée ; .curettage des fongosités, ouverture large et curettage delà caisse. Les osselets n’ont pas été vus.

L’enfant est sortie de l’hôpital le 7 juin puis elle est venue se faire panser à la consultation ; guérison à la fin de novembre 1893.

28 janvier 1894. — La cicatrice mastoïdienne est solide, un peu déprimée. Il persiste un peu d’otorrhée.

2° Abcès mastoïdien cervical. — Lorsque le pus se porte vers la face interne — perforée ou simplement dénudée — de la partie saillante de la mastoïde, il constitue un empâtement douloureux, puis

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un abcès fluctuant dans la partie supérieure du cou, abcès qui fuse le long des insertions du digastrique, à la face profonde du sterno-mastoïdien et qui surtout occupe la région rétro-maxillaire sous forme d’un véritable abcès latéro-pharyngien pouvant même s’étendre jusqu’à la nuque. De là il peut fuser dans toute la région latérale du cou, voire jusque dans le médiaslin (Zaufal, Jacobi) (1). Pendant ce temps, la face externe de l’apophyse est d’apparence normale, mais douloureuse à la pression.

Gel abcès, par son étendue, par sa profondeur, par ses connexions vasculo-nerveuses, est incomparablement plus grave que le vulgaire abcès rétro-auriculaire et si l’on étudie les observations publiées, on constate qu’elles donnent une mortalité considérable.

C’est Be/.old (2) qui, paraît-il, a le premier insisté sur cette forme de mastoïdite avec, abcès cervical supérieur et profond. Depuis, plusieurs travaux ont été publiés. Moos(3), parexemple, a vu 4 casde cette variété, chez des hommes de 24 à 53 ans, dont 3 consécutifs à des otites moyennes récentes ; il a eu deux morts et deux guérisons. Les morts sont survenues

(1) Voy. une observation re'cente de M. Wilson (de Bridgeport), Société olol. airu'v., mai 1894, d’après Ann. des mal <lc l'or, cl du lar ., 1894, l. XX, p. 919.

(2) Bkzold, Dent. med. Woch., 1881, n° 28, p. 381.

(3) S. Moos, Sur la forme de mastoïdite décrite par Bezold et la thrombose du sinus latéral. Arch. of ololor/i/., 1890, t.. XIX, p. 161.

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l’une avec des manifestations d’abcès cérébelleux, l’autre par des accidents septicémiques; et l’un des malades guéris présenta des symptômes particulièrement graves, avec des frissons, avec des oscilla tions thermiques de 5°7.

Guye, qui a relaté deux cas analogues à la 2e réunion des otologistes belges, en 1891, nous apprend que chez un malade de Kisselbach le pus fusa vers le pharynx, donnant lieu à un abcès rétro-pharyngien. Dans ses deux observations personnelles, il a obtenu la guérison. La première nous fait constater un symptôme intéressant : les douleurs étaient atroces, le conduit était obstrué par des masses polypeuses ; et après ablation d’un de ces polypes, Guye vit que la pression sur l’abcès cervical provoquait un écoulement de pus par le conduit. L’histoire du second malade de Guye est la suivante : il s’agit d’un homme de 65 ans, qui à la suite d’une pharyngite fut pris d’otite suppurée à gauche avec mastoïdite ; 4 mois plus tard, la membrane du tympan était cicatrisée, il y avait un peu d’hypérostose de la paroi postérieure du conduit, et le malade se plaignait de vives douleurs le long du cou, tandis que l’apophyse était fort peu sensible ; il y avait un peu d’empâtement au cou ; lamastoïde fut trépanée, mais 15 jours après la température s’élevait, l’écoulement purulent devenait abondant, puis il se supprima brusquement tandis que la déglutition devenait difficile et qu’il se

BROCA ET LUBET-BaRBON i

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formait un abcès rétro-pharyngien qui dut être ouvert ; puis deux autres abcès, qui se collectèrent plus bas, furent incisés. Dans ce cas encore, la pression sur le cou augmentait l'écoulement par l’oreille.

Cette migration vers le cou est possible même dans les mastoïdites aiguës accompagnant les otites aiguës, et il en fut ainsi dans un cas rapporté par Moll en 1892 à la 3° réunion des otologistes belges : un homme de 50 ans eut l’influenzaen décembre 1891 ; dix jours après une otite moyenne bilatérale, quinze jours plus tard un gonflement douloureux de la région mastoïdienne droite, bientôt étendu à la région rétro-maxillaire, et le 20 février il fallait trépaner l’apophyse et ouv ri r l’abcès profond, après résection de la pointe de l'apophyse.

Nous mentionnerons encore une observation, avec mort par méningite et thrombose du sinus, publiée l’an dernier par H. Knapp (I) et où l’autopsie montra nettement une perforation de la face interne de l’apophyse.

Une autre variété de mastoïdite avec abcès cervi-

cal est représentée par l’observation de E. de Rossi, à laquelle nous avons déjà fait allusion dans notre étude anatomo-pathologique. Dans ce cas, présenté par l’auteur à l’Académie de médecine de Rome,lors-

(t) II. Knapp, Un cas de mastoïdite dite de Bezold, Zeitschr. f. Ohrenheilk., 1893, t. XXIV, p, 161 Voy. aussi Pomkboy, d’après Ann. des mal. de l’or, et du lar ., 1888, t. XIV, p. 580.

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que l’on appuyait sur l’abcès cervical, le pus, collecté à la partie inférieure du cou, refluait par le conduit auditif externe, en remontant le long du faisceau vasculo-nerveux, en traversant le trou déchiré postérieur, en pénétrant ainsi dans un abcès sous-dural, puis en passant par une perforation de la paroi du sinus sigmoïde pour s’écouler dans l’antre mastoïdien et enfin dans la caisse du tympan. Si l’on préfère suivre la marche du pus dans le sens de son envahissement, on constate l’évolution suivante : otite moyenne, mastoïdite, perforation de la paroi osseuse du sinus latéral (gouttière sigmoïde), abcès sousdural ayant fusé au cou le long du paquet vasculonerveux après avoir franchi le trou déchiré posté- .rieur. Il est à noter que dans ce cas la membrane du tympan était restée intacte. La guérison fut obtenue par la trépanation de l’apophyse, l’évacuation de l’abcès sous-dural et de larges et profondes incisions au cou.

Dans nos observations personnelles, nous en avons une qui se rapporte peut-être à un abcès mastoïdien latéro-pharyngien (obs. VII ). C’est celle d’une fillette qui fut présentée à l’hôpital Trousseau avec une fistule mastoïdienne ; peu de jours après, elle fut prise d’accidents dyspnéiques et un abcèslatéro-pharyngien fut ouvert par voie pharyngienne, pour parer aux accidents les plus pressés. Puis, le pus s’étant de nouveau amassé, les accidents reparurent; alors

ABCÈS MASTOÏDIEN CERVICAL

la mastoïde fut trépanée, et, dans la même séance, l’abcès cervical fut largement ouvert par une incision parallèle au bord postérieur du sterno-mastoïdien. Le doigt introduit dans la poche alla jusqu’au pharynx, mais en se portant vers la face interne de la mastoïde il n’y sentit aucune dénudation, en sorte que nous n’oserons pas affirmer qu’il ne se soit pas agi d’un adénophlegmon concomitant.

Observation VII. — Fistule mastoïdienne. — Abcès latéropharyngien. — Trépanation de V apophyse et de la caisse. Incision de l'abcès. — Guérison.

Gret... Emilienne, 3 ans 1/2, est présentée le 24 avril 1893 à la consultation de l'hôpital Trousseau. Cette enfant a eu en mars 1892 la coqueluche, puis en avril une rougeole « rentrée » suivie presque immédiatement d’une fièvre typhoïde (?) Depuis, elle ne s’est jamais rétablie, a eu de la gourme, des maux d’yeux, des croûtes dans le nez. Six mois après environ, elle a été prise, sans cause connue, d’otorrhée puis bientôt d’un gonflement rétro-auriculaire qu'un médecin a incisé deux fois et depuis deux mois il persiste une fistule.

L'enfant, dont les antécédents héréditaires sont bons (parents et un frère bien portants) est malingre, mal portante, a de la fièvre «le temps à autre. Fistule rétro-auriculaire à droite. Nous l’adressons au Dr Lubet-Barbon pour examen de son oreille. Elle se présente la clinique le 25 avril, respirant mal, ayant mal à la gorge, et M. Lubet-Barbon trouve en arrière de l’amygdale droite un gonflement rénitent, dont l’incision au bistouri donne issue à un flot de pus. A l’examen ostoscopique : membrane détruite, caisse pleine de granulations.

Soulagée par l’incision pharyngienne, l’enfant est amenée